BAB VIII

MANEJEMEN PENUNJANG LAYANAN MEDIS

Standar
8.4. Kebutuhan Data
KRITERIA :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis,kode prosedur,simbul dan istilah yang
dipakai.
Pokok Pikiran :
-

Standarisasi terminology,definisi,kosakata dan penamaan memfasilitasi

pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas(fasilitas
kesehatan rujukan)keseragaman pengunaan kode diagnose dank ode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisa data.
Singkatan dan symbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh
digunakanStandarisasi tersebut konsisten dengan standar local dan nasional
yang berlaku.

Elemen Penilaian 8.4.1.1

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology lain yang konsisten
dan sistematis.
Dokimen Sebagai Regulasi
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan.
Dokumen lain yang perlu disiapkan
Dokumen eksternal Klasifikasi Diagnosis

Elemen Penilaian 8.4.1.2

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas(minimal 10 besar penyakit)
Dokumen lain yang perlu disiapkan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di Puskesmas Klasifikasi
diagnosis.

Elemen Penilaian 8.4.1.3

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau local
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pembakuan singkatan yang digunakan
Dokumen sebagai regulasi
Keputusan tentang pembakuan singkatan
Dokumen lain yang perlu disiapkan
Dokumen eksternal standar pelayanan rekam medis

Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Pokok Pikiran :
-

Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembagan pasien,sehingga merupakan alat komunikasi
yang penting,Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
berkelanjutan,maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan
setiap saat dibutuhkan,serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia
untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Elemen Penilaian 8.4.2.1

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
Dokumen sebagai regulasi
Kebijaka pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,dan SOP tentang akses terhadap rekam medis.

Elemen Penilaian 8.4.2.2.

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab.
Kegiatan yang perlu dilakuka untuk memenuhi persyaratan.
Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab.

Elemen Penilaian 8.4.2.3

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Kegiatan yang dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Penilaian 8.4.2.4

Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.
Kegiatan yang perlu dilakikan untuk memenuhi persyaratan
Pertimbangan kepala puskesmas dalam memberikn hak akses tingkat keamanan dan
tingkat kerahasiaan .Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses
kepada petugas maupun karyasiswa(jika ada).Jika menggunakan teknologi informasi
maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas
dalam pelayanan

Kriteria :
8.4.3. Adanya system yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran :
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman
retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam
medis klinis pasien,serta data dan informasi lainnya disimpan(retensi)untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien,manajemen,dokumentasi yang sah secara
hokum,riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan
terpenuhi,maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Elemen Penilaian 8.4.3.1

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Tiap pasien mempunyai rekam medis,proses identifikasi pasien
Dokumen sebagai regulasi
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang
keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi
pasien(minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)

Elemen Penilaian 8.4.3.2

Sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan
Dokumentasi sebagai regulasi
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang system
pengkodean.penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

Elemen Penilaian 8.4.3.3.

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan
Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan posedur.
Dokumen lain yang perlu disiapkan.
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis,dan SOP penyimpanan rekam medis

Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
identifikasi pasien ,dokumentasi prosedur kajian,masalah,kemajuan pasien dan hasil
asuhan.
Pokok Pikiran :
-

Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan

pelayanan,memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta kerahasiaan wajib dijaga,terutama data dan
informasi yang sensitive.Keseimbangan antara berbagi(sharing)data dan
kerahasiaan data perlu diatur.Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang harus dijaga untuk katagori beragam informasi(misalnya :rekam medis
pasien,data riset dan lainnya)

Elemen Penilaian 8.8.4.1

Isi rekam medis mencakup diagnosis,pengobatan,hasil pengobatan dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Dokumentasi sebagai regulasi
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat ketentuan tentang isi
rekam medis

Elemen Penilaian 8.4.4.2

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi persyaratan.
Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Dokumentasi sebagai regulasi
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Rekam implementasi dan bukti lain yang perlu disiapkan
Bukti pelaksanaan penilaian,hasil dan tindak lanjut penilaian

Elemen Penilaian 8.4.4.3

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Dokumentasi sebagai regulasi
SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis