BAB I

LAPORAN KASUS

A. LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. S H

Umur

: 29 Tahun

Alamat

: Keborowo 6/3 Tayu, Tayu, Jawa Tengah.

Agama

: Islam

Masuk RSUD : 06 Juni 2014 (IGD)

Ruang

: Bougenville No. 21

Anamnesa
Keluhan Utama : Sakit pada pipi sebelah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasa sakit pada pipi sebelah kiri dan merasa seperti ada benda asing
pada pipi sebelah kirinya. Awal mulanya pasien 1 minggu yang lalu mengikuti
acara orkes dangdutan. Pasien mengakui saat itu minum alkohol. Pasien
mengakui ada beberapa orang yang mengkeroyoknya. Pasien mengakui
pingsan 1 jam. Pasien dirawat 1 minggu di rumah. Pasien merasa bengkak
dan nyeri pada wajah kirinya. Pasien mengakui ada bekas luka kecil di pipi
kirinya dan juga merasa mulut sakit, sakit buat menelan setelah 3 hari, pusing
(-), mual (-), muntah (-), makan dan minum (+), BAB dan BAK (+). Pasien
dibawa ke RSUD RAA Soewondo dikarenakan pasien merasa sakit pada pipi
kirinya dan susah buat menelan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat pembedahan disangkal.
- Tidak ada riwayat alergi.
Riwayat Penyakit Keluarga: disangkal
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
: Lemas
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
o Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
o Nadi
: 80 kali/ menit
o Pernapasan
: 20 kali/ menit
1

o Suhu
: 36 C
Kepala & Leher
o Konjungtiva Anemis : (-/-)
o Sklera Ikterik
: (-/-)
o Sianosis
: (-)
o Peningkatan JVP
: (-)
o Pembesaran KGB
: (-)
Thoraks
o Paru
I
: simetris, retraksi (-), tidak nampak ada ketinggalan
gerak nafas
P
: fremitus taktil kanan dan kiri simetris
P
: sonor/sonor
A
: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/o Jantung
I
: iktus kordis tidak tampak
P
: iktus kordis tidak kuat angkat
P
: batas jantung normal,
A
: bunyi jantung I > II, murmur & gallop (-)
Abdomen
o I
: datar
o A
: peristaltic (+) normal
o P
: timpani, tidak ada asites
o P
: supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Clubbing finger (-)
Tidak tampak edema pada kedua tungkai

Hipotesis
Luka Tusuk
Planning
Diagnostik
o Pemeriksaan Darah Lengkap
o Kimia darah
o Gula Darah Sewaktu
o Foto Cranium
Terapi
o Infus RL 20 tetes per menit
o Inj Ceftriaxon 2x1 g
o Inj Ketorolac 3x30 mg
o Inj metronidazole 3x 500 mg
o Inj ATS 1 amp
o Kumur betadine 3x1

Pemeriksaan Penunjang
Parameters

Hasil

HB

13,8

HT

39,2

GDS

132

Ureum

25,7

Creatinin

1,06

SGOT

20,3

SGPT

20,0

Total Protein

7,0

Albumin

3,9

Globulin

3,1

(High)

Parameter

Hasil

LED 1 Jam

62

2 Jam

90
3

Waktu Perdarahan/ BT

230

Waktu Pembekuan/ CT

500

Protrombine Time/ PT

12,6

Ratio

1,00

INR

1,00

APTT/ PTTK Pasien

30,5

Kontrol

30,9

Foto Cranium

BAB II
REFLEKSI KASUS
Pasien merasa sakit pada pipi sebelah kiri dan merasa seperti ada benda asing pada
pipi sebelah kirinya. Awal mulanya pasien 1 minggu yang lalu mengikuti acara orkes
dangdutan. Pasien mengakui saat itu minum alkohol. Pasien mengakui ada beberapa orang
yang mengkeroyoknya. Pasien mengakui pingsan 1 jam. Pasien dirawat 1 minggu di rumah.
Pasien merasa bengkak dan nyeri pada wajah kirinya. Pasien mengakui ada bekas luka kecil
di pipi kirinya dan juga merasa mulut sakit, sakit buat menelan setelah 3 hari, pusing (-),
mual (-), muntah (-), makan dan minum (+), BAB dan BAK (+). Pasien dibawa ke RSUD
RAA Soewondo dikarenakan pasien merasa sakit pada pipi kirinya dan susah buat menelan.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, tidak ditemukan bekas luka hanya
keluhan utama saja. Dokter IGD mengusulkan pemeriksaan penunjang berupa foto cranium.
Hasil Foto cranium ditemukan suatu corpus alineum pada cranium penderita.
Pada pasien ini terjadi penurunan kesadaran akibat minum minuman keras, sehingga
tidak mengetahui jika ditususk. Perawatan di rumah selama 1 minggu mengakibatkan luka
dapat menutup.

BAB III
KESIMPULAN
Pada pasien ini terjadi penurunan kesadaran akibat minum minuman keras, sehingga
tidak mengetahui jika ditususk. Perawatan di rumah selama 1 minggu mengakibatkan luka
dapat menutup.
Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik sudah dapat menegakkan diagnosis tetapi sebaiknya
disertai dengan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis yang lebih tepat.