LAPORAN KASUS BEDAH NON UROLOGI

STRUMA NODUSA TOXIC

Diajukan Untuk Memenuhi dan melengkapi
Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Bedah RS. Islam Sultan Agung Semarang
Dosen Penguji :
Prof. DR. Dr. H. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

Disusun oleh :
Gika Fajarianah Hadikusumah
01.204.4790

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2009

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Gika Fajarianah Hadikusumah

NIM

: 01.204.4790

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Judul Laporan Kasus : STRUMA NODOSA TOXIC

Pembimbing

: Prof. DR. Dr. H. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

Semarang, Pebruari 2009

Dosen Penguji
Bagian Ilmu Bedah RS. Islam Sultan Agung, Semarang

Prof. DR. Dr. H. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U

A. IDENTITAS
Nama

: Ny. Lilik

Umur

: 28 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tinggan Bulu, Rembang

No CM

: 107.7445

Ruang

: Baitul izzah

Tanggal masuk

: 11 Januari 2009

B. DAFTAR MASALAH
No
1

Masalah Aktif
Benjolan di leher bagian

Tanggal
11 Jan 2008

No

Masalah Pasif

Tanggal

depan kanan dan kiri

C. DATA DASAR
ANAMNESA

: Autoanamnesa tanggal 11 Januari 2009 jam 07.00 WIB yang dilakukan

di bangsal Baitulizzah

1. Keluhan Utama

: Muncul benjolan di leher bagian depan kanan dan kiri.

2. Riwayat penyakit sekarang

Penderita datang dengan keluhan terdapat benjolan didaerah leher depan kanan
dan kiri sejak 2 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan berukuran kecil, lama-lama
benjolan semakin membesar.
Saat benjolan ini mulai muncul, pasien mulai merasakan dada sering terasa
berdebar-debar, kedua tangan dirasakan sering basah dan gemetaran, penderita juga
mengeluh berkeringat dingin terutama pada malam hari, serta sering merasa kelelahan
setelah beraktivitas kadang juga disertai sulit bernafas.
Sejak setahun yang lalu benjolan ini dirasakan mengganggu, terutama saat tidur
terlentang dan makan minum. Pada saat tidur terlentang pasien mengeluh sesak nafas.
Sedangkan pada saat makan minum pasien mengeluh susah menelan. Pasien

mengeluh berat badannya turun dengan cepat, padahal penderita merasa nafsu
makannya meningkat, serta aktivitaspun tidak terlalu berat.
Penderita susah tidur dan sering terbangun pada malam hari, dada terasa bedebardebar (+), nyeri dada (-), kedua kaki bengkak (-), panas nglemeng (-) , keluar keringat
dingin malam hari (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), lesu (+), pucat (+), BAB (+)
N, BAK (+)N.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi

(-).

Riwayat DM

(-).

Riwayat penyakit jantung bawaan

(-).

Riwayat penyakit ginjal

(-).

Riwayat asma

(-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga penderita tidak ada yang sakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang petani, hidup bersama suami sebagai petani mempunyai
seorang anak yang baru duduk di bangku SD. Biaya RS ditanggung ASKESKIN.
Kesan ekonomi : kurang.
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 11 Januari 2009 jam 07.15 WIB)
1. Kesan Umum

: Baik, komposmentis

2. Tanda-tanda vital

: Tekanan darah

: 140/100 mmHg

: Frekuensi nadi

: 94x/ menit

: Frekuensi nafas

: 20x/menit

: Suhu

: 36,8oC

3. Keadaan Tubuh
a. Kulit

: Ikterik

(-)

Pucat

(-)

Ptechiae

(-)

b. Turgor

: Baik

c. Tonus

: Normotonus

d. Kepala

: Mesocephal ( + )

e. Mata

: Konjunctiva palpebra anemis

( -/- )

Pupil isokor

(+)

Sklera ikterik

( -/- )

Exophtalmus

( +/+ )

f. Telinga

: Discharge

( -/- )

g. Hidung

: Discharge

( -/- )

h. Tenggorokan

: T1-T1, Pharing hiperemis

(-)

i. Mulut

: Bibir pucat

(-)

j. Leher

Atropi papil lidah

(-)

Bibir kering

(-)

Mukosa hiperemis

(-)

Lidah deviasi

(-)

Lidah kotor

(-)

: Deviasi trachea

(-)

Pembesaran tyroid

( +/+ )

Pembesaran kelenjar lymfe

(+)

Kaku kuduk

(-)

k. Thorax
1. Pulmo
Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

: Bentuk diameter anteroposterior < diameter transversal

Palpasi

: Sterm fremitus kanan = kiri

: Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar

: Suara tambahan

: Vesikuler
:(-)

2. Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial LCMS.

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : HR 94 / menit
Bunyi jantung I II murni, tambahan ( - )
l. Abdomen
Inspeksi

: Datar

: Umbilicus menonjol ( - )
Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba.

: Nyeri tekan ( - )

Perkusi

: timpani seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising usus ( + ) dalam batas normal.

m. Genetalia

: tidak dilakukan pemeriksaan.

n. Ekstremitas
Superior

Inferior

Warna

sawo matang

sawo matang

Edema

-/-

-/-

Capilary refill

<2 / <2

<2/ <2

Akral dingin

+/+

+/+

STATUS LOKALIS

Regio Colli
Inspeksi

: terdapat 2 benjolan dengan diameter masing-masing + 5 cm di leher

bagian depan kanan dan kiri, warna sama dengan warna kulit sekitarnya,
benjolan tersebut ikut bergerak saat menelan.

Palpasi

: teraba benjolan dengan konsistensi kenyal dan padat, batas tegas,

permukaan rata, dapat digerakkan, nyeri tekan ( - ).

Auskultasi : bising tiroid ( + ).

D. RESUME
Anamnesa
1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit sekarang

Penderita datang dengan keluhan terdapat dua benjolan didaerah leher depan
sejak 2 tahun yang lalu. Mula-mula benjolan berukuran kecil, lama-lama benjolan
semakin membesar.
Saat benjolan ini timbul pasien mengeluh dada sering terasa berdebar-debar,
berkeringat dingin terutama pada malam hari kemudian kedua tangan dirasakan
sering gemetaran.

Sejak setahun yang lalu benjolan ini dirasakan mengganggu terutama saat tidur
terlentang dan makan minum. Pada saat tidur terlentang pasien mengeluh sesak nafas.
Sedangkan pada saat makan minum pasien mengeluh susah menelan. Pasien
mengeluh berat badannya turun dengan cepat.
Penderita susah tidur sering terbangun pada malam hari, dada terasa bedebardebar (+), nyeri dada (-), kedua kaki bengkak (-), panas nglemeng (-), keluar keringat
dingin malam hari (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+),
lesu (+), pucat (+), BAB (+) N, BAK (+)N.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-). Riwayat penyakit jantung bawaan (-).
Riwayat penyakit ginjal (-). Riwayat asma (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang petani, hidup bersama suami sebagai petani mempunyai
seorang anak yang baru duduk di bangku SD. Biaya RS ditanggung ASKESKIN.
Kesan ekonomi : kurang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik, compos mentis
Vital sign

: Dalam batas normal

Status Lokalis

Regio Colli
Inspeksi

: terdapat dua benjolan dengan diameter masing-masing + 5 cm di leher

bagian depan kanan dan kiri, warna sama dengan warna kulit sekitarnya,
benjolan tersebut ikut bergerak saat menelan.

Palpasi

: konsistensi kenyal dan padat, batas tegas, permukaan rata, dapat

digerakkan, nyeri tekan ( - )

E. DIAGNOSA KERJA
STRUMA NODOSA TOXIC

F. RENCANA AWAL
Problem

: Benjolan pada bagian depan leher kanan dan kiri.

Assesment

: Struma Nodosa Toxic

: Struma Nodosa Non Toxic

Ip. Dx

: (-)

: darah rutin, kadar T3 dan T4, TSH, , BMR, Rontgen colli dan thorax,
biopsi, EKG, USG.

Ip. Tx

: Konservatif : Pemberian obat antitiroid (PTU)

: Radioterapi : Sidik radioaktif I131
: Operatif

Ip. Mx

: Tiroidektomi

: KU dan klinis penderita.

: Kadar T3,T4, elektrolit.

Ip. Ex

: Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi yang mungkin

terjadi, pemeriksaan dan tindakan yang akan dilakukan.