PELAKSANAAN dan EVALUASI

TGL

JAM

KODE

NO.DX

120116

14.00 WIB

SOAPIE ( R )
Mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan

14.05 WIB

1,2,3,4,5 Mengobservasi TTV

Membantu persiapan foto thorax
Melakukan cek residu. memberikan PASI
8x5cc

14.30 WIB

1,2

Cek SpO2: 93% RR: 10-20x/m mode

ventilator ganti SIMV FiO2 turun 65%

16.00 WIB

19.40 WIB

3,4

S/O

BAK 15 cc

B1: Nafas dengan ventilator mode SIMV

FiO2 65% PEEP 5% RR 10-35x/m PIP 15
Suction (+) secret (+)
B2: HR : 114-140x/m, S= 35,7-37oC
B3: kesadaran sopor, Kejang (-)
B4: BAK (+)
B5: BAB (+)
B6: mobilisasi lemah , icterus kremer 5 (+),
sklerema (+)

DX 1
Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi b/d
gagal nafas
DX 2
Gangguan perfusi jaringan serebral b/d
penurunan fungsi otak
DX 3
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d kekurangan asupan nutrisi

TTD

DX 4
Resiko infeksi b/d Kerentanan pada bayi
DX 5
Ketidakseimbangan

thermoregulasi

b/d

Pengaturan suhu dalam tubuh tidak efektif

P

DX 1
Pertahankan setting ventilator
Observasi SpO2, RR
Observasi DOPE
DX 2
Observasi kejang, lanjut Maintenance
sibital
DX 3
Cek residu bila kosong berikan ASI/PASI
8x5cc
Koreksi hiponatremi kecepatan cepat sesuai
target
DX 4
Lanjutkan pemberian urdafalk 2x3mg jam
05 dan jam 17.00 WIB
DX 5
Observasi suhu

130116

08.30 WIB

Cuci tangan sebelum melakukan tindakan

Personal hygiene

08.40 WIB

3,4

08.43 WIB

08.55 WIB

BAK 20cc
Timbang BB : 4770 gr

1,2,3,4,5 Mengobservasi K/U

Mengobservasi TTV
Memberikan injeksi
B1: nafas dengan ventilator mode pc FiO2

90% PEEP 5 PIP 16 RR: 30x/m suction (+)

S/O

secret (+)
B2: HR: 91-112x/m, S: 35,2-35,3oC
B3: kesadaran sopor, kejang (-)
B4: BAK (+) DC(+)
B5: BAB (-)
B6: mobilisasi lemah, icterus kremer 5 (+),
sklerema (+)
DX 1
Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi b/d

gagal nafas
DX 2
Gangguan perfusi jaringan serebral b/d
penurunan fungsi otak
DX 3
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d kekurangan asupan nutrisi
DX 4
Resiko infeksi b/d Kerentanan pada bayi
DX 5
Ketidakseimbangan thermoregulasi b/d
Pengaturan suhu dalam tubuh tidak efektif

DX 1
P

Observasi DOPE, lanjut suction jika secret

(+)
DX 2
Observasi kejang, lanjut maintenance sibital
DX 3
Lanjut urdafalk 2x30 mg jam 05 WIB dan
17.00 WIB
DX 4

Dipuasakan , K/U menurun

DX 5
Observasi suhu

LEMBAR OBSERVASI

TANGGAL 12012016
HARI SELASA
NO.

JAM

TA

SO

R
40

X
36,3

2
87

14.00

R
12

WIB
15.00

6
13

53

36,4

90

WIB
16.00

3
13

57

35

92

WIB
17.00

5
13

57

35.7

93

WIB
18.00

2
13

54

36

90

WIB
19.00

4
12

50

35

89

WIB
20.00WIB

8
13

43

35.9

91

TA

R
40

X
36,3

2
76

TANGGAL 13012016
HARI RABU

NO.

JAM

SO

08.00

R
11

WIB
09.00

2
11

40

36,4

68

WIB
10.00

2
10

40

35

55

4
5

WIB
4
11.00 WIB 96
12.00
94

40
32

35.7
36

47
46

WIB
13.00

92

34

35

44

WIB
14.00WIB

88

20

35.9

42