FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIFDIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF

PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)

Nama
Umur / Tgl. Lahir
Agama
Pekerjaan ortu
Penanggung Jawab
Alamat
No Register
Dx Medis
Tgl/Jam MRS
Tgl/jam pengkajian

: By. Dany al ramadani

: 12-06-2016
:: Petani
:: Tn.S
: Talangsari- Jember
: 09 82-79
: KEP
: 15-09-2016 / jam 09.00
: 26-09-2016 / jam 09.00.

Keluhan Utama:
Berat badan tidak naik
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu klien mengatakan berat badan anaknya tidak naik sejak usia 2 bulan, sejak lahir
bayi diberikan susu formula dikarenakan asi ibu tidak keluar, namun sejak usia 2 bulan
setiap kali minum susu selalu diikuti dengan bab cair, bab cair sebanyak 4x perhari
berupa cairan, ampas, tanpa lendir dan darah. Susu bayi sempat diganti dari SGM
menjadi laktogen tetapi tetap mencret. Ibu juga mengatakan anaknya demam sejak
kemarin kemudian ibu periksa ke puskesmas dan di rujuk di IGD RSD Dr soebandi
jember pada jam 12.00 tanggal 15-09-2016 dan dibawa ke ruang Aster pada jam 16.00
WIB
B1

Airway

Jalan nafas bersih

RR : 42

X/mnt

Sumbatan jalan nafas

Ronchi
Wheezing
Stidor

Breathing
Nyeri
dada
saat
batuk/nafas
Kesulitan Bernafas

-/- /-

Merintih

Batuk Produktif

Ekspansi dada
adekuat/inadekuat
Score Downe 7

Barell Chest

Cyanosis perifer/sentral

Pigeon Chest

Pernafasan Cuping hidung

Lain-lain

Retraksi Dinding dada

Dyspneu/Orthopneu/Apneu

B2

Blood/Kardiovaskuler

Sirkulasi

Imunitas

Nadi 120 x/mnt

Tensi x/mnt

Akral hangat
CRT : <2 detik

BJ1-BJ2 tunggal

Suhu 36,2 C
Air mata kering/cowong

Murmur
Nyeri dada

Hematologi
Perdarahan

Turgor <2

detik

Imunisasi HBo
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT :

Imunisasi Polio : 1
Imunisasi Campak

Haus

Reaksi Imunisasi

UUB

..

25

B3

Jumlah .. cc

Intake cairan : cc

Tidak Pernah Imunisasi

Ptiecie

Output cairan : .cc

Remple leed test ()

BC : exces/deficit ; . cc

Alasan
:

..

Brain/Persyarafan

Persyarafan

KU cukup
GCS tidak dihitung

Persepsi sensori

Pupil : Isokor

Gangguan di indra
Penghidung

TK (Tingkat kesadaran) : CM

Penglihatan

Gelisah

Parese/plegi

Pendengaran

Kaku kuduk

KO (kekuatan otot)
: Penurunan
kekuatan otaot di ektermitas kiri
Nyeri kepala (-)

Pengecap

Kejang/Tremor/

Istirahat - Tidur

Nyeri di (-)

PQRST

Kejang terakhir 6 bulan yang

lalu

Insomnia
Enuresis
Lain-lain

B4

Bladder/Perkemihan

Warna kuning

Dysuria
Hematuria

Bau amoniak

Inkontinentia

UP ..cc/hari

Anuria

BAK Kph

Pyuria
Poliuri
Oliguria
Retensi
Urine

Kateter
Cystotomy
Pancaran urine kuat
Phymosis

Sirkumsisi

B5

Bowel/Pencernan
an

Lain2 :

Nutrisi

Bibir
merah
Cerry
Bibir/sudut pecah

Asites

Gusi Bengkak

Nyeri Mc Burney

Lidah kotor

Nyeri Supra Pubis

Spider Nevi

Melena

ASI

Bising
usus
naik
Nyeri Ulu hati

Bubur Halus

Bubur Kasar

Sari buah

Sonde

Retensi

Gigi susu tumbuh

: .cc

Carries gigi

Anoreksi

Mual

Gigi berlubang

Muntah

Nyeri telan
Nyeri Perut

Makanan Pantangan

BAB cair 2x

Alergi Makanan

Nutrisi

Moniliasis

Colostomy

Coplit spot

Kembung

Pseudomembran

Diare/darah (-)

Tonsil membesar

Sendi: bebas/kontraktur

Lain-lain
Ibu px mengatakan anaknya tidak menyusu
pada usia 2 minggu

Integumen/perawatan diri
/-

Terbatas pada .
Radang

Konstipasi

Sariawan

Bone/Muskuloskletal

Susu formula

Intake
:
Kkal/hari
Kebutuhan : cairan = 350, kalori,
: 350 Kkal protein : 8,75Kkal/hari
I-K
:
Kkal/hari
Diet: SGM gan 74 kalori

Gigi susu lepas

B6

Rambut bersih/kotor

AKL bersih/kotor

Lanugo +

Iritasi perianal

Kutu

Meconium +

26

Nyeri

/-

Hidung bersih/kotor

Lubng anus +

Tulang intak/open/close frak

Ketombe

Mandiri/parsial

di .

Rontok

Mandi/berpakaian/makan/

Eksternal fiksasi di

Mulut bersih/kotor

Toileting/instrumental dibantu

Kulit tampak kering

Jejas tidak ada

Kekuatan otot: kuat/lemah bagian

ekestermitas kiri
Lain-lain

Kulit Intake
Tali pusat belum lepas
Icterus

B7

Breast: seksualitas
Data Ibu

Data Anak:

Data Anak:

Payudara Ibu

Perinatal: periksa kehamilan 8 kali

Female

Lunak

Usia kehamilan..mgg

Menarche

Keras

Lahir ditolong oleh bidan

Menstruasi teratur/tidak teratur

Nyeri tekan

BBL 2500 gram AS (-)

Menorrhagia

Benjolan (fixed/bergerak)

Male:

Dysmenorrea

Putting

Mimpi basah

Metrorraghia

Menonjol

Tumbuh jakun

Amenorrhea

Datar

Homosex

Keputihan

Tenggelam

Suara berubah

Lecet/luka

Sex pranikah
Merokok

ASI

Lunak

Keluar//tidak keluar

Keras

Menyusui tapi selang 1 mnggu

asi tidak keluar
Tidak menyusui setelah By.
Berumur 2 minggu

Nyeri Tekan

B8

gatal
Payudara klien:

Bonding Attachment

Benjolan (fixed/bergerak)

Psikologis Anak

Development

IMD

Takut

Menolak perawatan

New Ballard Skore.. mgg

ASI ekslusif

Meronta

Menolak tindakan

KMK

Kelahiran diharapkan

Menangis

Ingin pulang

SMK

Nyeri

Menjerit

Kehilangan

BMK

Keluarga responsive

Sedih

Berduka

Tidak ada kekerasan fisik/non fisik

Cemas

Depresi

Reflek hisap kuat/lemah

(Reflek Primitive)

Gelisah

Panik

Reflekrooting +/-

Ortu menangis/unkooperatif

Marah

Rendah diri

Reflek genggam

Berduka

Malu

Sulit bicara

Reflek babinski +/-

Kehilangan

Menunduk

Kontak mata negatif

Reflek moro +/-

Depresi

Menarik
diri

Psikologis Orang tua:

Panic

Cemas

Kunj. Posyandu rutin/tidak rutin

KPSP (S/M/G)

Growth:
BBL

Banyak tanya

Menyalahkan diri sendiri

BBS: 3,5 Kg

TDL (N/G)
KMME (N/G)

BBI: 5,5 Kg
BBD: 3,5
kg
Status gizi 63% KEP SEDANG

Tidak menghiraukan anak

LK (35,5) cm

CHAT(N/G)

Lila (10,5) cm

GPPH(N/G)

TDD (N/G)

Aktifitas bermain baik

27

Malas brmain
Lain-lain

B9

Behavior and community

Peran
berhubungan
dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu
Minum alkohol

Spiritual value

Culture value:

Belum mencapai internalisasi nilai

baik-buruk
Memahami nilai beragama

Narkoba

Melaksanakan kegiatan ibadah

Kebutuhan
belajar:
Keluarga
membutuhkan pengetahuan tentang
pencegahan,pengobatan
dan
perawatan penyakit anaknya

Distress spiritual

budaya
.

.
Mempunyai adat-istiadat tentang
kesehatan
.

Lingkungan
keluarga/sekolah
/kelompok social/ masyarakat
tidaksehat

B10

Mempercayai
nilai
dalam
masyarakat
tentang

..
Melaksanakan ritual/tradisi

Blood examination
Laboratorium (tanggal/hasil/satuan) pilih yang focus dan sesuai
Darah lengkap tgl

Radiologi (tanggal/hasil)

.
ECG (tanggal/hasil)

.
Lain-lain (tanggal/hasil)
dilakukan tes EEG
Terapi/medikasi (tanggal/nama obat dengan lengkap/ dosis pemberian/ car apemberian)
Pada tanggal 1 Desember 2015 diberikan as valproat 2x sehari masing-masing 2.5 cc
Dan paracetamol syrup 3x sehari sendoh obat

Jember, 19 September 2016

Muh. Rosid Syafii S.kep

1601032017

28