PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 05.01 / ST / I/ 2016

Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.

MENUGASKA
N

Kepada

: 1. Nama

: Irena Apriana A.md Keb.

Pangkat/Gol. : Pengatur /IIc

Untuk

NIP.

: 19780404 200604 2 027

Jabatan

: Bidan Koordinator

: Mengikuti Rapat Koordinasi Bulanan Bidan Koordinator Puskesmas di Dinas

Kesehatan Kabupaten Landak.
Dikeluarkan :
di
Pada
:
Tanggal

Mandor
04 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ 05.01 / SPPD / I/ 2016
1
2
3.

Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Puskesmas Mandor
tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi Perintah Irena Apriana A.md Keb/19780404 200604 2 027
a. Pangkat dan Golongan ruang
gajiMenurut PP No. 6 Tahun
1997
b. J a b a t a n / instansi

Pengatur / IIc
Bidan Koordinasi

4.

c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Mengikuti Rapat Koordinasi Bulanan Bidan

Koordinator
Puskesmas
diDinas
Kesehatan
Kabupaten Landak.
Kendaraan Roda Dua

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
04 Januari 2016
04 Januari 2016

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Nama

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
04 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

Berangkat dari
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal

: Puskesmas Mandor

Ke

: Dinas Kesehatan Kab.Landak

: 04 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
Tiba di
Pada Tanggal

: Dinas Kesehatan Kab.Landak

: 04 Januari 2016

Berangkat dari
Ke

: Dinas Kesehatan Kab. Landak

: Puskesmas Mandor

Pada Tanggal

04 Januari 2016

Kasie Kesga
Dinas Kesehatan Kab. Landak

Kasie Kesga
Dinas Kesehatan Kab. Landak

VETRONELA

VETRONELA
NIP.

NIP.
Tiba di
Pada Tanggal

:
:

(...................................................................................
.....)
NIP.

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

:
:
:

(................................................................................................)
NIP.
Tiba kembali di
: Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 04 Januari 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
d)

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Dasar :
1. Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas
DalamNegeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Landak.
2. Surat Tugas dan SPPD NO.094/ 05.01 /ST/ I /2016
Tanggal 08 Juni 2015

II.

III.

Waktu Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan
2. Tanggal Pelaksanaan

: Dinas Kesehatan Kab. Landak

: 04 Januari 2016

Pelaksana Tugas

Nama

Irena Apriana,A.Md.Keb

NIP

19780404 200604 2027

IV.

Peserta
Kasie KESGA
Staf KESGA
Bidan Koordinator Se-kabupaten Landak

V.

Tujuan Pelaksanaa
Mengantarkan Laporan Bulanan,sinkronkan Data Puskesmas
Kesehatan.
Membahas kendala kendala ketidak tepatan mengantar laporan.

VI.

dengan

Dinas

Kesimpulan
Laporan dapat disampaikan tepat waktu dan data data KIA/KB antara Puskesmas
dan Dinas Kesehatan sinkron/sama.

VII.

Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban
Pelaksana Tugas.

Mandor, 04 Januari 2016

Yang Melaksanakan Tugas,

IRENA APRIANA,A.Md.Keb
NIP. 19780404 200604 2027

PUSKESMAS RAWAT INAP MANDOR KECAMATAN MANDOR

KABUPATEN LANDAK
L U N A S
BUKU
KAS

Nomor
Tanggal
Kode Rek.

:
:
:

1.02.1.02.01.35.01.5.2.2.15.01

K W I TAN S I
Sudah Terima Dari

: KEPALA PUSKESMAS MANDOR

Uang Sebanyak

: ## Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk Pembayaran

: Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Mengikuti

Koordinasi Bulanan Bidan Koordinator Puskesmas Se Kab.Landak.
Tanggal 04 Januari 2016
Sesuai dengan surat Tugas Nomor 094/05.01/ST/I/2016

Rapat

Dengan rincian sebagai berikut :

Golongan II

Uang Transport

TerbilangRp. 460.000,- UangMakan

-

UangSaku
SETUJU DIBAYAR :
AtasanLangsungBendahara
Dana Kapitasi JKN,

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

LUNAS DIBAYAR :
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

1 kl

Rp. 225.000,-

1 OH

Rp. 150.000,-

1 OH

Rp. 225.000,Rp. 150.000,-

Rp. 85.000,Rp. 85.000,- =

Mandor,
2016
Jumlah
= Rp. 460.000,Yang Menerima,

IRENA APRIANA A.Md.Keb

NIP. 19780404 200604 2027

DANASARI.C.M.J,A.Md.Kep
NIP.19840316 200604 2 013

PUSKESMAS RAWAT INAP MANDOR KECAMATAN MANDOR

KABUPATEN LANDAK
L U N A S
Nomor
:
Tanggal :
KodeRek : 1.02.1.02.01.35.01.5.2.2.15.01
.

BUK
U
KAS

K W I TAN S I
Sudah Terima Dari

: KEPALA PUSKESMAS MANDOR

Uang Sebanyak

: ## Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ##

Untuk Pembayaran

: Belanja perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Pengambilan Vaksin

Imunisasi Puskesmas Mandor ke Dinas Kesehatan Kab.Landak.
Tanggal 19 Januari 2016
Sesuai dengan surat Tugas Nomor094/30.01/ST/I/2016
Dengan rincian sebagai berikut :
Golongan II

Uang Transport

Terbilang Rp. 460.000,- Uang Makan

-

Uang Saku
SETUJU DIBAYAR :
Atasan Langsung Bendahara
Dana Kapitasi JKN,

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

LUNAS DIBAYAR :
Bendahara Dana Kapitasi JKN,

DANASARI.C.M.J,A.Md.Kep
NIP.19840316 200604 2 013

1 kl

Rp. 225.000,-

1 OH

Rp. 150.000,-

1 OH

Rp. 225.000,Rp. 150.000,-

Rp. 85.000,Rp. 85.000,- =

Mandor,
2016
Yang Menerima,
Jumlah
= Rp. 460.000,-

ANDI,A.Md.Kep
NIP. 19780205 200604 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT TUGAS
Nomor : 094/
Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 33 Tahun 2013 Tentang Perjalanan

DinasDalamNegeriAtas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.

MENUGASKAN

Kepada

: 1
.

Untuk

/ST/I/2016

Nama
: Fitriana,A.Md.Kg
Pangkat/Gol : Pengatur Tingkat/IId
.NIP.
: 19771005 200406 2 006
Jabatan
: Perawat gigi
2 Nama
: Tites Sasmito,A.Md.Far
. Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
.NIP.
: 19850312 200904 1 001
Jabatan
: Asisten Apoteker
Jabatan
: Perawat
: Mengahadiri pertemuan rapat koordinas program JKN ke Dinas
Kesehatan Kab.landak.

Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal
:

Mandor
29 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR :: 094/
1
2
3.

/ SPPD / I/ 2016

Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Puskesmas Mandor
tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi PerintahTites Sasmito,A.Md.Far /19850312 200904 1 001
Penata Muda/IIIa

4.

a. Pangkat dan Golongan ruang

gajiMenurut PP No. 6 Tahun
1997
b. J a b a t a n / instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Empat

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

Nama

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Asisten Apoteker

Mengikuti Rapat Koordinasi Program JKN .

29 Januari 2016
29 Januari 2016

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
29 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR :: 094/
1
2
3.

/ SPPD / I/ 2016

Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Puskesmas Mandor
tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi PerintahFitriana,A.Md.Kg /19771005 200406 2 006
e. Pangkat dan Golongan ruang
gajiMenurut PP No. 6 Tahun
1997
f. J a b a t a n / instansi

Pengatur Tingkat/IId
Perawat gigi

4.

g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

Mengikuti Rapat Koordinasi Program JKN .

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Empat

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran

Nama

29 Januari 2016
29 Januari 2016

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
29 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ 30.01 / ST / I/ 2016

Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Kabupaten Landak.
MENUGASKA
N

Kepada

: 1. Nama

: Andi A.Md Kep

Pangkat/Gol. : Pengatur / II c

Untuk

NIP.

: 19780205 200604 1 009

Jabatan

: Juru Imunisasi Puskesmas Mandor

: Mengambil Vaksin Imunisasi Pusk Mandor.

Dikeluarkan :
di
Pada
:
Tanggal

Mandor
19 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/ 30.01 / SPPD / I/ 2016

1
2
3.

Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Puskesmas Mandor
tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi PerintahAndi A.Md Kep / 19780205 200604 1 009
Pengatur / II c

4.

a. Pangkat dan Golongan ruang

gajiMenurut PP No. 6 Tahun
1997
b. J a b a t a n / instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Dua

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
19 Januari 2016
19 Januari 2016

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Nama

Juru Imunisasi Puskesmas Mandor

Mengambil Vaksin Imunisasi Pusk Mandor.

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
19 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)

: Puskesmas Mandor

Pada Tanggal

: 19 Januari 2016

Ke

: Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
Tiba di
Pada Tanggal

: Dinas Kesehatan Kab.Landak

: 19 Januari 2016

Kasie Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular

Dinas Kesehatan Kab. Landak

Berangkat dari
Ke

: Dinas Kesehatan Kab. Landak

: Puskesmas Mandor

Pada Tanggal

: 19 Januari 2016

Kasie Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Menular

Dinas Kesehatan Kab. Landak

SUISIN,A.Md.KL

SUISIN,A.Md.KL

NIP.19680825 199203 1 011

NIP.19680825 199203 1 011

Tiba di
Pada Tanggal

:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal

(........................................................................................)
NIP.
III.

:
:
:

(................................................................................................)
NIP.
Tiba kembali di
: Puskesmas Mandor
: 19 Januari 2016
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
IV. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Dasar :
1. Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas
Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Landak.
2. Surat Tugas dan SPPD NO. 094/30.01/ST/I/2016
Tanggal 19 Januari 2016

II.

III.

Waktu Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan
2. Tanggal Pelaksanaan

: Dinas Kesehatan Kab. Landak

: 19 Januari 2016

Pelaksana Tugas

Nama

Andi A.Md Kep

NIP

19780205 200604 1 009

IV.

Peserta
Juru imunisasi puskesmas mandor

V.

Tujuan Pelaksanaan
Terpenuhinya kebutuhan obat - obat diPuskesmas sehingga pelayanan berjalan
dengan lancar.

VI.

Kesimpulan
Tersedianya Vaksin imunisasi diPuskesmas Mandor untuk memenuhi Pelayanan
Imunisasi

VII.

Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban
Pelaksana Tugas.

Mandor, 19 Januari 2016

Yang Melaksanakan Tugas,

Andi,A.Md.Kep
Nip.19780205 2006041 009

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat :JalanPangeran Afandi Rani No. 32 Ngabang KodePos 79357

NGABANG
SURAT TUGAS
Nomor : 094/63/ST/DINKES/I/ 2016

Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 33 Tahun 2013 Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Atas Beban Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Landak.

MENUGASKA
N

Kepada

: 1
.

Untuk

Nama

: Sri Supartinah, S.Kep. Ners

Pangkat/G
ol.

: Pembina / IVa

NIP.

: 19690313 1989 11 2002

Jabatan

: KepalaPuskesmas

: Mengahadiri Pertemuan Kepala Puskesmas Sekabupaten Landak di

Dinas kesehatan Kab. Landak.

Dikeluarkan
Di
PadaTanggal

: Ngabang
: 08 Januari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN LANDAK

drg. MAGDALENA NURAINY SITINJAK,

MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19590417 198610 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/63/ SPPD / I/ 2016
1
2
3.

Pejabat berwenang yang memberi

Kepala Puskesmas Mandor
tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi Perintah Sri Supartinah, S.Kep. Ners / 19690313
198911 2002
Pembina / IVa
a. Pangkat dan Golongan ruang
gajiMenurut PP No. 6 Tahun 1997
Kepala Puskesmas Mandor

4.

b. J a b a t a n / instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Roda Empat

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
08 Januari 2016
08 Januari 2016

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Nama

Mengahadiri Pertemuan Kepala Puskesmas

Sekabupaten Landak.

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
08 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT TUGAS
Nomor : 094/10.01/ST/I/2016
Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.

MENUGASKAN

Kepada

: 1
.

2
.

Untuk

Nama
Pangkat/Gol
.NIP.
Jabatan
Nama
Pangkat/Gol
.NIP.
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:

Trinenda
Penata Muda Tk I/IIIb
19660805 198803 1 010
Kepala Tata usaha
Popilianus Nikolaus,A.Md.Kep
Pengatur Tk I/IId
19850910 201001 1 020
Perawat

: Mengikuti Pertemuan Kepala Puskesmas Sekabupaten Landak

Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal
:

Mandor
08 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
NOMOR : 094/10.01 / SPPD / I / 2016
1
2
3.

Pejabat berwenang yang

memberi tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi
Perintah

Kepala Puskesmas Mandor

e. Pangkat dan Golongan

ruang gaji Menurut PP No. 6
Tahun 1997

Pengatur Tk I/IId

Popilianus Nikolaus,A.Md.Kep/19850910
2010011020

Perawat

4.
5.
6.
7.

f. J a b a t a n / instansi
g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

Mengahadiri Pertemuan Kepala Puskesmas

Sekabupaten Landak.

Alat angkutan yang

dipergunakan
a. Tempat Perjalanan Dinas
b. Tempat Tujuan

Kendaraan Roda Empat

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
08 Januari 2016
08 Januari 2016

Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

Tanggal Lahir

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10 Keterangan Lain-lain
.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
08 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS

MANDOR

SRI SUPARTINAH,
S. Kep. Ners
NIP. 19690313
198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/10.01 / SPPD / I / 2016
1
2
3.

Pejabat berwenang yang

memberi tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi
Perintah

Kepala Puskesmas Mandor

i. Pangkat dan Golongan

ruang gaji Menurut PP No. 6
Tahun 1997

Penata Muda Tk I/IIIb

Trinenda / 19660805 198803 1 010

Kepala Tata Usaha

4.
5.
6.
7.

j. J a b a t a n / instansi
k. Gaji Pokok
l. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

Mengahadiri Pertemuan Kepala Puskesmas

Sekabupaten Landak.

Alat angkutan yang

dipergunakan
a. Tempat Perjalanan Dinas
b. Tempat Tujuan

Kendaraan Roda Empat

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
08 Januari 2016
08 Januari 2016

Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
e. Instansi
f. Mata Anggaran

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

Tanggal Lahir

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

10 Keterangan Lain-lain
.
Dikeluarkan di

Mandor

Pada Tanggal

08 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS

MANDOR

SRI SUPARTINAH,
S. Kep. Ners
NIP. 19690313
198911 2 002

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Dasar :
1. Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas
DalamNegeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.
2. Surat Tugas dan SPPD NO. 094/10.01/ST/I/2016
Tanggal 08 Januari 2016

II.

Waktu Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan : Dinas Kesehatan Kab. Landak
2. Tanggal Pelaksanaan: 08 Januari 2016

III.

Pelaksana Tugas

Nama

Sri Supartinah,S.Kep.NersTri Nenda

NIP

19690313 198911 2 002

Nama

Tri Nenda

NIP

19660805 198803 2 012

Nama

Popilianus Nikolaus,A.Md.Kep.

NIP

19850910 201001 1 020

IV.

Peserta
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Kabid, Kasi dan staf Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.
Kepala Puskesmas, Tata Usaha dan Staf Puskesmas Sekabupaten Landak.

V.

Tujuan Pelaksanaan
Penyampaian Laporan Tahunan Puskesmas.

VI.

Kesimpulan
Terlaksananya Penyampaian laporan Puskesmas tepat waktu dan benar.

VII.

Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bahan pertanggung
jawaban Pelaksana Tugas.
Mandor,
08 Januari 2016
Yang Melaksanakan
Tugas,

Trinenda
Nip.
19660805 198803 2 01

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT TUGAS
Nomor : 094/29.01/ ST /I/ 2016
Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas

Dalam Negeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.

MENUGASKAN

Kepada

: 1
.

2
.

Untuk

Nama
Pangkat/Gol
.NIP.
Jabatan
Nama
Pangkat/Gol
.NIP.
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:

Fitriana,Amd.KG
Pengatur Tk I /IId
19771005 2006 04 2006
Bendahara JKN
Tites Sasmito Aji A.Md Far
Penata Muda/IIIa
19850312 200904 1 001
Petugas Farmasi

: Melakukan Konsultasi Laporan Keuangan JKN di Dinas

Kesehatan Kab.Landak.

Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal
:

Mandor

18 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/29.01/ SPPD /I/ 2016
1
2
3.

4.
5.
6.

Pejabat berwenang yang

memberi tugas
Nama/ NIP Pegawai yang diberi
Perintah

Kepala Puskesmas Mandor

a. Pangkat dan Golongan

ruang gajiMenurut PP No.
6 Tahun 1997
b. J a b a t a n / instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut
Peraturan Perjalanan
Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

Pengatur Tk I /IId

Alat angkutan yang

dipergunakan
a. Tempat Perjalanan Dinas
b. Tempat Tujuan

Fitriana,Amd.KG /19771005 2006 04 2006

Mengantarkan Laporan Keuangan JKN di

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak.
Kendaraan Roda Empat.
a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

Pengikut :
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

1 (Satu) Hari
18 Januari 2016
18 Januari 2016
Tanggal Lahir

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran
2016

10 Keterangan Lain-lain
.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
18 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313
198911 2 002

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I.

Dasar :
1. Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan
Dinas DalamNegeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Landak.
2. Surat Tugas dan SPPD NO. 094/29.01/ST/I/2016
Tanggal 18 Januari 2016

II.

Waktu Pelaksanaan
1. Tempat Pelaksanaan : Dinas Kesehatan Kab. Landak
2. Tanggal Pelaksanaan

III.

IV.

: 18 Januari 2016

Pelaksana Tugas
Nama

Fitriana, A.Md.KG

NIP

19771005 200604 2 006

Nama

Tites Sasmito Aji A.Md Far

NIP

19850312 200904 1 001

Peserta
Kasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kab. Landak


V.

Staf Seksi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kab. Landak

Tujuan Pelaksanaan
Mengantarkan dan berkonsultasi mengenai Laporan Keuangan JKN di Dinas
Kesehatan Kab.Landak.

VI.

Kesimpulan
Terlaksananya Konsultasui dan penyampaian laporan keuangan
JKN Puskesmas Mandor dengan baik dan tepat waktu.

VII.

program

Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bahan pertanggung
jawaban Pelaksana Tugas.
Mandor, 18 Januari
2016
Yang Melaksanakan Tugas,

FITRIANA, A.Md.KG
NIP. 19771005 200604 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/334/ SPT /XII/ 2015
Dasar

: Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan

DinasDalamNegeriAtas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Landak.

MENUGASKAN

Kepada

: 1
.

2
.

Nama
Pangkat/Gol
.
NIP.
Jabatan
Nama
Pangkat/Gol
.
NIP.
Jabatan

Untuk

:
:
:
:
:
:
:
:

Fitriana,Amd.KG
Pengatur Tk I /IId
19771005 2006 04 2006
Bendahara JKN
Tites Sasmito Aji A.Md Far
Penata Muda/IIIa
19850312 200904 1 001
Petugas Farmasi

: Mengantarkan Laporan Keuangan JKN di Dinas Kesehatan

Kab.Landak.

Dikeluarkan Di :
Pada Tanggal
:

Mandor
18 Desember 2015

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Alamat : Jalan Raya Mandor Kec. Mandor Kode Pos 79355

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

NOMOR : 094/334/ SPPD / XII/ 2015
1

Pejabat berwenang yang memberi tugas

Nama/ NIP Pegawai yang diberi Perintah Fitriana,Amd.KG /19771005 2006 04 2006

3.

e. Pangkat dan Golongan ruang

gajiMenurut PP No. 6 Tahun
1997
f. J a b a t a n / instansi
g. Gaji Pokok
h. Tingkat menurut Peraturan
Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas

4.

Kepala Puskesmas Mandor

Pengatur Tk I /IId
Bendahara JKN

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Mengantarkan Laporan Keuangan JKN di Dinas

Kesehatan Kabupaten Landak.
Kendaraan Roda Empat.

6.

a. Tempat Perjalanan Dinas

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Mandor
b. Dinas Kesehatan Kab. Landak

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

1 (Satu) Hari
18 Desember 2015
18 Desember 2015

Pengikut :

Tanggal Lahir

9.

1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
c. Instansi
d. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain-lain

Nama

Keterangan

a. Puskesmas Mandor
b. Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2015

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Mandor
18 Desember 2015
KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2 002

LAPORAN PERJALANAN DINAS

VIII.

Dasar :
3. Peraturan Bupati Landak Nomor 47 Tahun 2014 Tentang Perjalanan Dinas
DalamNegeri Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Landak.
4. Surat Tugas dan SPPD NO. 094/334/SPT/XII/2015
Tanggal 18 Desember 2015

IX.

Waktu Pelaksanaan
3. Tempat Pelaksanaan
4. Tanggal Pelaksanaan

X.

: Dinas Kesehatan Kab. Landak

: 18 Desember 2015

Pelaksana Tugas

Nama

Fitriana, A.Md.KG

NIP

19771005 200604 2 006

XI.

Peserta
Kasi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kab. Landak
Staf Seksi Jamkesmas Dinas Kesehatan Kab. Landak

XII.

Tujuan Pelaksanaan
Mengantarkan Laporan Keuangan JKN di Dinas Kesehatan Kab.Landak.

XIII.

Kesimpulan
Terlaksananya laporan keuangan
dan tepat waktu.

XIV.

program JKN Puskesmas Mandor dengan baik

Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban
Pelaksana Tugas.

Mandor, 18 Desember
2015
Yang Melaksanakan Tugas,

FITRIANA, A.Md.KG

NIP. 19771005 200604 2 006