Anda di halaman 1dari 2

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB RABIES (PE RABIES)

Provinsi

Desa

Kab/Kota

Dusun/RT

Kecamatan :
I.

II.

IDENTITAS
Nama :
Alamat:
Pekerjaan:

Puskesmas :
Umur
:
Jenis Kelamin

IDENTIFIKASI PENYAKIT
Kapan pertama kali timbul gejala (mulai sakit/onset)
Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak
b. Sulit menelan
d. Peka terhadap suara
e. Air liur berlebihan
(hydrophobia)
g. Air mata berlebihan
h. Kejang-kejang
luka

: tanggal ....................
c. Peka pada sinar
f. Takut pd air
i. Nyeri tekan sekitar

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / Tidak, bila Ya kapan


.
2. Hewan apa yang menggigit
: Anjing / kucing / kera /
..
3. Lokasi gigitan di
: Muka / telinga / leher /
tangan-kaki /
perut / bokong
4. Bagaimana tipe luka gigitan
: Sayatan / cakaran / parut /
tembus
5. Riwayat gigitan
:
Tiba-tiba
/
memegang
/
mengganggu /
galak
6. Setelah digigit apakah hewan tersebut dibunuh
: Ya / Tidak, bila tidak
apa tindakannya
7. Siapa & dimana alamat pemilik hewan tsb
:
..
8. Riwayat vaksinasi hewan penular rabies
:
a.
Apakah
pernah
divaksinasi? Ya / Tidak
b.
Bila Ya, Kapan terakhir
divaksinasi
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
: dicuci dg air/ air & sabun/ antiseptic
lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali
:

3. Obat yang sudah diberikan


:
..
4. Apakah penderita diberikan Vaksin Anti Rabies (VAR)
: Ya / Tidak,
Bila
Ya,
kapan
dan
diberikan
berapa
kali

5. Keadaan
penderita
setelah
mendapatkan
VAR
sesuai
dosis:
sembuh/meninggal/tidak tahu
IV.

RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan
yang sama : Ya/tidak
Bila Ya, sebutkan nama dan kapan digigit hewan tersebut
.
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian : Ya /
tidak
3. Bila
lebih
dari
1,
berapa
jumlah
hewan
yang
menggigit
..

4. Apakah dalam bulan yang lalu terdapat hewan penular rabies yang
mati/menggigit : Ya/tidak
V.

PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil
2. Sediaan lain
/-

: otak hewan tersangka, hasil lab + / : , hasil lab

Tanggal
penyelidikan