1) Aktivitas Fisik

I.
Jenis olahraga apa yang sering anda lakukan ?
Jalan kaki
Jogging
Berlari
Berenang
Bersepeda
Lain-lain (sebutkan)......................
II.
III.

Aktivitas Fisik Teratur

Aktivitas Fisik Tidak Teratur

2)

Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga ?

a. < 3x dalam seminggu
b. 3x dalam seminggu
Berapa lama (menit) waktu yang anda pakai setiap kali olahraga ?
a. < 30 menit
b. 30 menit

Merokok
IV.
V.

VI.

Apakah anda merokok ?

a. Ya
b. Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari ?
a. 0-200 batang per tahun
b. 201-600 batang per tahun
c. > 600 batang per tahun
Jika tidak, apakah anda terpapar oleh asap rokok setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

Bukan Perokok
Perokok Ringan
Perokok Sedang
Perokok Berat
Perokok Pasif