Anda di halaman 1dari 6

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Berhubung dengan surat saudara , pangkat. , NRP, Nomor Polisi ., tertanggal ,
maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter RIRIN SEPTEMI, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
pada tanggal 23 Desember 2015 PK 10.30 WITA telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah
yang berdasarkan surat tersebut:-----------------------------------------------------------------------------Nama
: Body 065.---------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
:Laki - laki.---------------------------------------------------------------------Umur
: 28 tahun.-----------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: -.--------------------------------------------------------------------------------Alamat
: -.--------------------------------------------------------------------------------Jenazah tersebut diterima di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar pada tanggal 23 Desember 2015 PK 08.55 WITA.---------------------------------PEMERIKSAAN LUAR
1 Label
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak
ada.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------2 Pembungkus
Jenazah
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Satu lembar kain berbahan dasar katun berwarna putih tidak bermotif, tidak bermerek

dan
tanpa
ukuran..
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------3 Benda
di
samping
jenazah
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak
ada.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pakaian
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak
ada
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------5 Perhiasan
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tangan kanan terdapat gelang berbahan dasar plastik,warna biru, berisi nama, no
CM,
tanggal
lahir,
umur
dan
jenis
kelamin.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tangan kanan terdapat gelang berbahan dasar plastic dan warna kunung.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------6 Tanda
Kematian
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lebam mayat sudah terbentuk pada punggung warna merah keunguan yang hilang pada
penekanan
.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kaku mayat pada rahang, ekstremitas atas dan bawah mudah dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanda
pembusukan
belum
terbentuk.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------7 Pemeriksaan
Rambut
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rambut kepala warna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang rata-rata tujuh sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alis
warna
hitam,
tumbuh
lebat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bulu
mata
warna
hitam,
tumbuh
lurus.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kumis warna hitam jarang, panjang rata-rata nol koma tiga sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jenggot warna hitam,jarang,panjang rata-rata nol koma tiga sentimeter.


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------8 Pemeriksaan
Kepala
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk
kepala
bulat.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------9 Pemeriksaan
Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mata kanan dan kiri terbuka, ukuran masing masing kanan nol koma tiga sentimeter
dan
kiri
nol
koma
dua
sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput
bening
mata
kanan
dan
kiri
jernih.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tirai
mata
kanan
dan
kiri
berwarna
cokelat.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak terdapat pelebaran
pembuluh
darah
dan
tidak
terdapat
bintik
pendarahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, tidak terdapat pelebaran pembuluh

darah pada mata kanan dan tidak terdapat pelebaran pembuluh darah pada mata kiri dan
tidak
ada
bintik
pendarahanpada
mata
kanan
dan
kiri.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------10 Pemeriksaan
hidung
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk
pesek.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari
kedua
lubang
hidung
tidak
keluar
apa-apa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------11
Pemeriksaan
mulut
dan
rongga
mulut
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mulut
tertutup.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lidah
tidak
tergigit
dan
tidak
terjulur.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari
rongga
mulut
tidak
keluar
apa-apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gigi
geligi
:
jumlah
tiga
puluh
dua
buah.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------12 Pemeriksaan
telinga
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bentuk
oval.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari kedua lubang telinga kanan keluar cairan berwarna coklat kemerahan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13 Alat
kelamin:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis
kelamin
laki
laki.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari
daluran
kelamin
tidak
keluar
apa

apa.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Zakar
disunat.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------14 Lubang
pelepasan
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari
lubang
pelepasan
tidak
ada
keluar
apa
apa.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------15 Identifikasi
umum
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, umur lebih kurang dua puluh
delapan tahun, berat badan lima puluh dua kilogram, panjang badan seratus enam puluh satu
sentimeter,
gizi
cukup.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------16 Identifikasi
khusus
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada dada sebelah kanan sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh
tujuh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat bekas luka berwarna putih ukuran dua
kali
tiga
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lutut sebelah kanan terdapat jaringan-jaringan parut seluas enam sentimeter kali
sebelas sentimeter, terbesar berukuran lima sentimeer kali lima sentimeter dan terkecil
dua
sentimeter
kali
dua
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tungkai bawah kiri empat sentimeter dibawah lutut terdaapat jaringan parut seluas
Sembilan sentimeter kali empat sentimeter terbesar tiga sentimeter kali tiga sentimeter
dan
terkecil
satu
sentimeter
kali
satu
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tungkai bawah kiri sisi depan dua belas sentimeter dari mata kaki terdapat jaringan
parut seluas tujuh sentimeer kali empat sentimeter, dengan ukuran terbeasar empat
sentimeter kali dua sentimeter dan terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tungkai kanan bagian dalam sembilanbelas sentimeter dari mata kaki terdapat
jaringan
parut
sebesar
empat
sentimeter
kali
tiga
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tungkai kanan bagian dalam tujuh sentimeter dari mata kaki terdapat jaringan parut
satu
sentimeter
kali
dua
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada punggung kiri empat sentimeter dari garis perengahan belakang , lima belas

sentimeter dari bawah puncak bahu terdapat tato bergambarkan ikan berwarna dasar
hitam
ukuran
dua
puluh
sentimeter
kali
enam
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------17 Luka-luka
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada leher kanan enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah
dagu terdapat luka luka lecet pada area seluas tiga sentimeter kali empat sentimeter,
terbesar berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter, terkecil berupa
titik.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan atas kanan bagian depan enam sentimeter dari puncak bahu terdapat uka
memar berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, berwarna merah keunguan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan atas kanan bagian belakang delapan sentimeter dari puncak bahu terdapat
luka memar berukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter, berwarna merah keunguan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tepat pada siku kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar jaringan
ikat bawah kulit, sebagian ditutup krusta warna hitam, jika dirapatkan membentuk garis
sepanjang lima sentimeter dan terdapat luka lecet berukura dua sentimeter kali satu
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan bawah kanan bagian belakang empat sentimeter dibawah siku erdapat luka
lecet berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan nol koma tiga sentimeer kali ol
koma
tiga
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan bawah kanan bagian belakang enam sentimeter dari bawah siku terdapat luka
lecet
garis
lurus
sepanjang
tiga
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan bawah kanan bagian belakang empat sentimeter dari bawah siku terdapat
luka
lecet
berbentuk
garis
lurus
sepanjang
tujuh
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan bawah kanan bagian belakang sepuluh sentimeer dari bawah siku terdapat
luka
lecet
berukuran
dua
sentimeter
kali
satu
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan bawah kanan bagian belakang tujuh sentimeter dari pergelangan tangan
terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada lengan kanan atas bagian depan enam sentimeter dari siku terdapat luka memar
berukuran
tujuh
sentimeter
kali
empat
sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada tungkai bawah bagiaan depan kanan, tigabelas sentimeter dibawah lutut terdapat
luka lecet sepanjang empat sentimeter. tungkai bawah bagiaan depan kanan

Pada tungkai bawah bagiaan depan kanan, lima sentimeter diatas mata kaki terdapat luka

lecet
berukuran
dua
sentimeter.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------18 Patah
tulang
:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tidak
tampak
dan
tidak
teraba
patah
tulang.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada jenazah laki laki , berumur lebih kurang dua puluh delapan tahun ini, tidak ditemukan
tanda tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.----------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar, 23 Desember 2015


Yang membuat Visum et Repertum,

RIRIN SEPEMI
NIM.010.06.0040