Anda di halaman 1dari 8

Kehamilan ektopik

Seorang wanita 29 tahun hamil dengan keluar bercak darah dari vagina selama 5 hari
terakhir ini ,sakit perut yang intermiten dan kram di sebelah kuadran kiri bawah selama 3 hari
terakhir ini. Meskipun ia biasanya memiliki siklus menstruasi yang teratur , periode menstruasi
terakhirnya adalah 6 minggu . Dia memiliki riwayat persalinan pervaginam spontan dan
kehamilan anembryonic dan pernah kuretase . Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan
diobati ?
Masalah Klinis
Keguguran adalah komplikasi yang paling umum dari awal kehamilan dan terjadi pada
15-20 % dari terbukti secara klinis . Kehamilan ektopik, implantasi dari ovum dibuahi di luar
rongga endometrium , terjadi pada sekitar 1,5-2,0 % kehamilan . Insiden kehamilan ektopik
meningkat dengan faktor enam antara tahun 1970 dan 1992.

kematian yang terkait telah

menurun tajam menjadi 0,5 kematian per 1.000 kehamilan , terutama karena diagnosis dini dan
pengobatan sebelum rupture. Namun demikian, kehamilan ektopik terus terjadi , sering karena
dokter atau pasien tidak mengenali tanda-tanda awal dan gejala dan kehamilan ektopik ini
mengakibatkan 6 % dari kematian ibu.
Kerusakan saluran tuba dari penyakit radang panggul , tuba sebelumnya operasi , atau
kehamilan ektopik sebelumnya sangat terkait dengan peningkatan faktor resiko yaitu termasuk
riwayat merokok , usia lebih dari 35 tahun , seksual tidak ada hubungan yang jelas antara
kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral , sebelumnya terminasi elektif kehamilan ,
keguguran atau sesar section. Konception dengan alat kontrasepsi dalam rahim di tempat atau
setelah ligasi tuba jarang terjadi, namun diperkirakan 25 sampai- 50 % dari kehamilan ektopik
tersebut .
Wanita yang subfertile juga terjadi peningkatan risiko untuk kehamilan ektopik karena
integritas tuba diubah ( atau fungsi ) memberikan kontribusi untuk kedua konditions. Dalam hal
itu , penggunaan dibantu teknik reproduksi , terutama fertilisasi in vitro , meningkatkan risiko
kehamilan ektopik , bahkan di antara wanita yang tidak merusak saluran tuba. Risiko kehamilan
heterotopic juga meningkat , dari 1 kasus per 4000 wanita pada populasi umum untuk 1 kasus

per 100 wanita yang telah mengalami di fertilization in vitro, Namun , setengah dari semua
perempuan yang menerima diagnosis dari kehamilan ektopik tidak memiliki faktor resiko yang
diketahui.
Kehamilan ektopik yang melibatkan implantasi di serviks , bagian interstitial dari tuba
falopi , ovarium , perut , atau bekas luka dari operasi caesar mencapai kurang dari 10 % dari
semua kehamilan ektopik . Ini tidak biasa pada kehamilan ektopik yang sulit untuk mendiagnosa
dan berkaitan dengan morbiditas tinggi .
Resiko kekambuhan kehamilan ektopik adalah sekitar 10 % di antara perempuan
dengan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya dan setidaknya 25 % di antara perempuan
dengan dua atau lebih Wanita hamil. Kehamilan ektopik di antaranya yang terkena tuba falopi
telah dihapus yang pada peningkatan risiko kehamilan ektopik di sisa tabung . Serangkaian kasus
menunjukkan bahwa sekitar 60 % dari wanita yang menerima diagnosis dari kehamilan ektopik
yang kemudian dapat memiliki kehamilan intrauterin.
Strategi dan Bukti
Evaluasi
Pasien dengan kehamilan ektopik dengan tanda-tanda syok , termasuk hipotensi ,
takikardia , dan rebound, mereka harus diperlakukan secara darurat . Namun, kebanyakan pasien
datang sebelum pecah , dengan nonspesifik manifestasi yang mungkin sering terjadi dengan
kehamilan intrauterin layak atau dengan keguguran . Gejala-gejala dan tanda-tanda ini termasuk
trimester perama perdarahan ( yang biasanya intermiten , ringan, dan baik terang atau merah
gelap dan yang jarang melebihi aliran menstruasi normal) , kram perut atau nyeri panggul ( yang
unilateral atau berdifusi dan berkisar dari ringan sampai melemahkan ) , atau keduanya. Wanita
dengan gejala atau tanda-tanda ini harus dianggap beresiko untuk kehamilan ektopik sampai
diagnosis definitif dibuat . Tidak ada menunjukkan manfaat medis atau ekonomi skrining wanita
hamil tanpa gejala untuk kehamilan ektopik.
Ruptur kehamilan ektopik dapat didiagnosis cepat dan akurat dengan menggunakan
ultrasonografi transvaginal dalam hubungannya dengan serum kuantitatif human chorionic
gonadotropin ( hCG ) tes . Langkah pertama dalam mengevaluasi wanita yang pada trimester
pertama kehamilan dengan gejala yang dijelaskan di atas adalah untuk menentukan apakah
kehamilan yang berpotensi layak ; jika tidak , lokasi kehamilan harus ditentukan . Pada akhirnya,

sebuah intrauterin tumbuh kehamilan , kehamilan intrauterin nonviable ( keguguran ), atau


kehamilan ektopik akan didiagnosis . Manajemen drastis berbeda untuk ketiga kondisi ini ,
menggarisbawahi perlunya diagnosis definitif dan akurat.
Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi karakteristik awal kehamilan normal dan
abnormal (kehamilan ektopik),( Tabel 1 dan Gambar . 1 ) . Dalam kehamilan dari 5 minggu,
Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal dapat mengidentifikasi kehamilan intrauterin dengan
hampir 100 % akurat. Sensitivitas ultrasonografi transvaginal untuk diagnosis kehamilan ektopik
berkisar dari 73 ke 93 % dan tergantung pada usia kehamilan dan keahlian dari ultrasonographer.
Empat kriteria pemeriksaan ultrasonografi digunakan untuk mengidentifikasi kehamilan
ekstrauterin , dengan berbagai sensitivitas dan spesifisitas ( Tabel 1 ) . misdiagnosis dapat terjadi
ketika massa adneksa tidak jelas berbeda dari ovarium atau keliru untuk lainnya struktur di
panggul , termasuk usus , sebuah kista sederhana berdekatan dengan tabung dan ovarium
(aparatubal kista ) , endometrioma , atau korpus luteum.
Dalam 8-31 % wanita di antaranya diduga kehamilan ektopik, pada pemeriksaan
ultrasonografi awal tidak menunjukkan kehamilan baik dalam rahim atau tuba, tuba ( kadangkadang disebut kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui ) . Kehamilan intrauterin mungkin
tidak divisualisasikan karena kantung kehamilan belum maju atau telah runtuh . Kehamilan
ektopik pada awalnya , tanpa ada bukti perdarahan , mungkin terlalu kecil untuk dideteksi pada
ultrasonografi . Alasan lain untuk nonvisualization termasuk suboptimal keahlian operator atau
ultrasonografi peralatan dan kehadiran anomali uterus , fibroid , atau hydrosalpinx , yang dapat
menutupi sebuah intrauterin atau kehamilan ekstrauterin . Sekitar 25 sampai 50 % dari wanita
dengan kehamilan ektopik awalnya hadir dengan kehamilan yang tidak diketahui lokasinya, dan
sekitar 7 sampai 20 % wanita dengan kehamilan yang tidak diketahui Lokasi akhirnya menerima
diagnosis dari kehamilan ektopik .

Korelasi ultrasonografi temuan dengan Nilai hCG


Nilai hCG serum tunggal tidak mengidentifikasi ada atau tidak adanya suatu
intrauterine atau kehamilan ektopik atau memprediksi , tetapi dapat melayani sebagai penanda
pengganti untuk usia kehamilan . ini nilai dapat digunakan untuk menentukan tingkat hCG di

mana sensitivitas ultrasonografi untuk deteksi pendekatan kehamilan intrauterin 100 % dan di
mana tidak adanya kehamilan intrauterin menunjukkan abnormal atau kehamilan ektopik. Ini "
diskriminatif nilai hCG " memiliki dilaporkan antara 1500 dan 3000 mIU per milliliter.
Penggunaan nilai yang lebih rendah akhir rentang meningkatkan sensitivitas untuk Diagnosis
kehamilan ektopik.
Akurasi temuan ultrasonografi membuat diagnosis pada seorang wanita yang berisiko
untuk kehamilan ektopik bervariasi sesuai dengan serum hCG level. Dalam satu studi , ketika
nilai hCG di bawah 1500 mIU per mililiter , yang prediktif positif nilai pengujian ultrasonografi
untuk diagnosis intrauterin kehamilan hanya 80 % dan nilai prediksi positif untuk diagnosis
kehamilan ektopik adalah 60 %.
Pengelolaan
Pengobatan kehamilan ektopik dapat pembedah atau medis . Perawatan bedah mungkin
melibatkan menghapus tuba falopi terpengaruh ( salpingectomy ) atau membedah kehamilan
ektopik dengan konservasi tabung ( salpingostomi ) . Laparotomi dicadangkan untuk pasien
dengan perdarahan intraperitoneal luas , intravaskular kompromi , atau visualisasi panggul pada
saat laparoskopi .
Studi observasional menunjukkan bahwa di antara wanita yang diobati dengan
salpingostomi dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan salpingectomy , tingkat
kehamilan intrauterin berikutnya lebih tinggi ( 73 % vs 57 % ) , tetapi bahwa tingkat kehamilan
ektopik berikutnya juga lebih tinggi ( 15 % vs 10 % ) . Pascaoperasi pemantauan serial nilai hCG
diperlukan setelah salpingostomi karena sel-sel trofoblas tetap dalam tuba falopi di 5 sampai 20
% dari wanita . Ketika kehamilan ektopik persisten diidentifikasi , mungkin dikelola dengan
operasi pengangkatan atau dengan adjuvant methotrexate. Keputusan untuk melakukan
salpingostomi atau salpingectomy sering dibuat intraoperatif atas dasar sejauh kerusakan pada
tabung terpengaruh dan kontralateral , tetapi juga tergantung pada sejarah pasien kehamilan
ektopik dan keinginan untuk kesuburan masa depan , ketersediaan teknologi reproduksi yang
dibantu , dan keterampilan ahli bedah .
Manajemen medis
Manajemen medis kehamilan ektopik dengan administrasi intramuskular dari asam
folat antagonis metotreksat adalah sering digunakan dan alternatif yang aman untuk management

bedah Singlerejimen dosis , dua dosis , dan multidosis yang nama untuk jumlah dimaksudkan
dosis , bukan dari jumlah yang sebenarnya dari dosis yang diberikan . pengobatan protokol untuk
terapi methotrexate ditunjukkan pada Tabel 1 dari Lampiran Tambahan .
Dibandingkan dengan regimen multidosis , regimen dosis tunggal lebih umum
digunakan dan membutuhkan lebih sedikit kunjungan , tetapi hal ini terkait dengan tingkat yang
lebih tinggi dari kegagalan pengobatan . Sebuah meta- analisis studi nonrandomized
menunjukkan tingkat keberhasilan dari 93 % ( 95 % confidence interval [ CI ] , 89-96 ) untuk
terapi multidosis dan 88 % ( 95 % CI , 86 untuk 90 ) untuk dosis tunggal therapy. Rasio odds
untuk Kegagalan terapi dosis tunggal dibandingkan dengan Terapi multidose adalah 2,0 ( 95 %
CI , 1,1-3,6 ;P = 0,03 ) setelah penyesuaian untuk nilai hCG dan 4,8 ( 95 % CI , 1,8-12,6 ) setelah
penyesuaian tambahan untuk tidaknya jantung janin aktivitas . Sebuah kecil , percobaan acak
tunggal juga menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah dengan dosis tunggal Terapi
dibandingkan dengan terapi multidose ( 89 % vs Rejimen dua dosis dirancang untuk
meningkatkan kemungkinan terapi sukses tanpa lebih kunjungan daripada yang diperlukan
dengan regimen dosis tunggal ,tetapi belum secara langsung dibandingkan dengan Faktor
regimenslain yang terkait dengan kegagalan manajemen medis termasuk awal hCG nilai lebih
besar dari 5000 mIU per mililiter , deteksi ultrasonografi dari moderat atau sejumlah besar cairan
peritoneal bebas,adanya aktivitas jantung janin , dan pretreatment sebuah peningkatan tingkat
serum hCG lebih dari 50 % selama periode 48 - jam . Manajemen medis dari ektopik diduga
kehamilan harus dihindari saat keguguran belum dikesampingkan , karena dapat mengakibatkan
tidak perlu kemoterapi untuk keguguran . dan itu menghasilkan lebih banyak kunjungan per
pasien tanpa penghematan biaya atau pengurangan komplikasi rates. Kurangnya diagnosis pasti
juga kompromi konseling mengenai kesuburan masa depan dan risiko kehamilan ektopik .
Bedah vs Terapi Medis
Percobaan acak yang membandingkan terapi medis dengan salpingostomi laparoskopi
untuk pengobatan dari ruptur kehamilan ektopik menunjukkan tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi dengan nonsignificantly methotrexate multidose (tingkat keberhasilan relatif, 1,8; 95% CI,
0,73-4,6) dan sukses secara signifikan lebih rendah tingkat dengan dosis tunggal methotrexate
(relatif tingkat keberhasilan, 0,82; 95% CI, 0,72-0,94), dibandingkan dengan efektivitas biayasalpingostomy. Analisis menunjukkan bahwa methotrexate sistemik Terapi lebih murah
dibandingkan laparoskopi pembedahan Terapi hanya jika diagnosis kehamilan ektopik tidak

memerlukan laparoskopi dan jika serum nilai hCG yang lebih besar dari 1500 mIU per mililiter.
53 Studi observasional menunjukkan bahwa tingkat patensi tuba (62-90%) dan kekambuhan
kehamilan ektopik (8-15%) yang sama setelah treatment medis dan bedah. Beberapa kehamilan
ektopik menyelesaikan secara spontan tanpa terapi. Meskipun serangkaian kasus memiliki tarif
menyarankan resolusi setinggi 70%, angka ini berasal dari kasus yang dipilih kehamilan tuba
awal dengan nilai-nilai hCG yang di bawah 1000 mIU per mililiter dan menurun. 54 Wanita yang
ditawarkan pilihan untuk manajemen hamil (yaitu, menunggu waspada) keharusan
diberitahu tentang potensi risiko pecahnya tuba meskipun penurunan nilai hCG.
Area Ketidakpastian
Data dari percobaan acak yang kurang untuk menginformasikan pengelolaan yang
optimal dari kehamilan ektopik ( bedah vs medis ) sehubungan dengan kekambuhan atau potensi
kesuburan masa depan . Data dari percobaan acak membandingkan hasil dari salpingostomi
dengan orang-orang dari salpingectomy juga kurang . Tidak ada konsensus tentang nilai ambang
hCG di atas yang methotrexate merupakan kontraindikasi atau protokol disukai ketika
metotreksat digunakan . Satu review sistematis menyimpulkan bahwa tingkat keberhasilan
Terapi methotrexate secara signifikan lebih rendah ketika nilai hCG di atas 5000 mIU per
mililiter ,sedangkan review lain menyimpulkan bahwa multidosis rejimen metotreksat harus
digunakan hanya pada pasien dengan nilai-nilai serum hCG awal kurang dari 3000 mIU per
mililiter dan bahwa dosis tunggal metotreksat dapat dipertimbangkan pada pasien dengan nilai
hCG awal bawah 1500 mIU per mililiter
Pedoman
American College of Obstetricians and Gynecologists and American Society for
Reproductive medicine telah menerbitkan pedoman untuk manajemen medis kehamilan ektopik.
Ada konsensus mengenai kebutuhan untuk definitif diagnosis sebelum pengobatan , pendekatan
untuk evaluasi pretreatment, kontraindikasi umum untuk perawatan medis , dan asosiasi antara
nilai-nilai hCG yang lebih tinggi dan peningkatan risiko kegagalan pengobatan (Tabel 3).

Kesimpulan dan rekomendasi


Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki tanda-tanda dan gejala kehamilan
ektopik ; manifestasi klinis yang spesifik , dan banyak pasien tidak memiliki faktor risiko yang
diketahui . Pada pasien dengan perdarahan vagina atau tingkat rasa sakit dan terdeteksi hCG ,
pemeriksaan ultrasonografi panggul harus dilakukan untuk mencari kehamilan intrauterin atau
extrauterine. Ketika temuan nondiagnostik , seri tes hCG kuantitatif dan ulangi pemeriksaan
ultrasonografi berguna dalam menentukan potensi kelangsungan hidup . evaluasi ultrasonografi ,
evakuasi uterus , atau laparoskopi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi lokasi kehamilan .
Jika diagnosis kehamilan ektopik dibuatlebih awal , perawatan bedah konservatif ( salpingostomi
atau salpingectomy ) atau terapi medis dengan methotrexate akan mencegah komplikasi ,
termasuk ruptur , operasi darurat , dan penyakit terkait dan kematian.