Anda di halaman 1dari 64

INDIKATOR AREA KLINIS

RUMAH SAKIT AR. BUNDA


Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Prabumulih

1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien


Standar

PMPK 3.1 (IAK.1) : Angka kelengkapan pengisian rekam


medis dalam waktu 24 jam
Judul Indikator
Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal oleh dokter
pada rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu
Effisien
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalamkelengkapan
Tujuan
informasi rekam medik
Defenisi Operasional
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi
pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Alasan/Implikasi/rasionalisasi kelengkapan pengisian rekam medis dala waktu 24 jam
merupakan alat ukur untuk mengetahui sejauh mana
kedisiplinan dan tanggung jawab dokter dalam mengisi
pengkajian awal pasien rawat inap
Frekwensi pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
rekam medis
Periode Analisis data
1 bulan di Rekam medis
3 bulan di komite mutu
Periode analisa data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
pelaporan
Kepala Rekam medissebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite mutu dan direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu
Numerator
Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam dalam 1(satu) bulan
Denominator
Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis dalam 1
( satu ) bulan
Formula
Jumlah kelengkapan pengisian rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam dalam 1(satu) bulan Jumlah kelengkapan
pengisian rekam medisdalam ( satu ) bulan X 100 % =___
%
Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu


dengan melihat/observasi seluruh status rekam medis
pasien
Inklusi : seluruh status rekam medis pasien
Eksklusi : Unit Rekam Medik

Area

Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Rekam medik


data / PJ

2. Area Pemantauan : Pelayanan Laboratorium


Standar
PMKP 3.1. ( IAK.2) Kesalahan penulisan hasil laborat yang
diinput secara manual ke SIMR RS
Judul Indikator
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara
manual ke SIMR RS
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan petugas laboratorium


dalam penulisan hasil laborat yang diinput secara manual
ke SIMR RS
Defenisi Operasional
Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara
manual ke SIM RS
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Angka kesalahan penulisan hasil laboratorium
ini
merupakan alat ukur untuk sejauh mana ketelitian petugas
laboratorium dalam meng input / memaukan data hasil
pemeriksaan laboratorium dari manual ke SIM RS
Frekwensi pengumpulan data
Periode Analisis data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh


petugas laboratorium
1 bulan di Laboratoirum
3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala unit laboratorium sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada komite mutu dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu
Jumlah kesalahan penulisan hasil labor yang di entry per
bulan
Jumlah pemeriksaan laboratorium selama 1 ( satu ) bulan

Formula

Jumlah kesalahan penulisan hasil labor yang di entry per


bulan Jumlah pemeriksaan laboratorium selama 1 (satu)
bulanX 100 % =___%

Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan setiap hari selama 1 bulan


Inklusi : seluruh pemeriksaan labratorium
Eksklusi : Unit Laboratorium

Area

Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit laboratorium


data / PJ

3. Area Pemantauan : Radiologi


Standar
PMKP 3.1. ( IAK. 3) Gambaran CT scan otak sesuai klinis
Judul Indikator
Hasil CT Scan otak sesuai klinis
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan
Defenisi Operasional

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Formula

Jumlah pemeriksaan scanning otak sesuai klinis selama satu


bulan Jumlah pemeriksaan ct scann kepala selama 1(satu)
bulan X 100 % =___%

Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan setiap pasien yang dilakuan


pemeriksaan CT Scan kepala selama 1 (satu) bulan
Eksklusi : Unit Radiologi

CT Scan otak sesuai dengan klinis adalah pemeriksaan CT


Scan yang dilakukan dengan melihat diagnosa yang ada
yang disesuaikan dengan keluhan pasien yang tidak dapat
dilihat dengan pemeriksaan konvensional ( Rontgen )
kepala
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Pemeriksaan CT Scan klinis ini bertujuan untuk
memberikan pelayanan yang efektif dan efisien kepada
pasien sehingga pemeriksaan ini memang benar- benar
dilakukan sesuai dengan indikasi klinis dari pasien tersebut
Frekwensi pengumpulan data Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
radiologi apabila ada obat life saving yang stoknya kosong
dalam satu bulan
Periode Analisis data
1 bulan di unit radiologi
3 bulan di komite mutu
Periode analisa data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
pelaporan
Kepala unit radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite mutu dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu
Numerator
Jumlah pemeriksaan scanning otak sesuai klinis selama satu
bulan
Denominator
Jumlah pemeriksaan CT Scan kepala selama 1(satu) bulan

Area

Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Unit Radiologi


data / PJ

4. Area Monitoring : Prosedur Bedah


Standar
PMKP 3.1. (IAK.4) : Angka kepatuhan proses time out di
kamar operasi
Judul Indikator

kepatuhan proses time out di kamar operasi

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam


memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah
pasien,salah sisi operasi,salah prosedur
Defenisi Operasional
Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari :
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia
dan perawat tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi
area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan
di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum
dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut
adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis
kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan
SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME
OUT, dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan
SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila
salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka
dinyatakan tidak lengkap.
Alasan/Implikasi/rasionalisas Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan
i
benar akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah
yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Setiap bulan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala unit kamar operasi sebagai informasi awal untuk
mengetahui jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi
check list keselamatan pasien operasi yang lengkap,
kemudian akan dilaporkan kepada Komite Keselamatan
Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan dilaporkan kepada
komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap (hitung per format)
Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung
per jumlah tindakan)
Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang
dinyatakan lengkap (hitung per format) Jumlah seluruh
tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per jumlah
tindakan) 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu


dengan melihat dokumentasi seluruh check list
keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari
oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : Ruang kamar operasi

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

Kepala Ruang kamar operasi

5. Area Monitoring : Penggunaan Anti Biotik Dan Penggunaan Obat Lainnya


Standar

PMKP 3.1. (IAK.5) : Penggunaan antibiotic dan obatobatan lain

Judul Indikator

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial


infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Safety
Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, sebab terapi
Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial
infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse events
dan kematian
Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis
obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai
senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor),
antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah
kematian otot jantung akibat supplai darah tidak cukup
untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada
saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah
hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada
saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup
harus diresepkan aspirin.
Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi
resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman
klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam
periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder
terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien
AMI saat pesien tersebut pulang / keluar rumah sakit
Setiap bulan
Setiap bulan di ruang rawat inap
Setiap 3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk
unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan
Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan.
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit
dalam bulan yang sama
Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/ keluar rumah sakit dalam satu bulan Jumlah
pasien AMI yang pulang/ keluar rumah sakit dalam bulan
yang sama 100 % = ___%
100 %
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam

Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung jawab

medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah


sakit
Inklusi : Pasien dengan AMI
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat
MRS
Rawat Inap
Ka Ruang rawat inap

6. Area Monitoring : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cidera

Standar

PMKP 3.1. (IAK.6) : Kesalahan medikasi dan kejadian


nyaris cidera

Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka ketepatan peresepan obat

Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Struktur Proses Outcome Proses & outcome


Safety
1. Tergambarnya
upaya
rumah
sakit
dalam
memberikan resep sesuai dengan nama pasien dan
diagnosa penyakit
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat
Peresepan obat adalah permintaan tertulis kepada
Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat
bagi penderit dari dokter dan atau dokter gigi yang
diberi izin berdasarkan peraturan perundangundangan. Peresepan yang benar adalah memenuhi
kriteria penulisan resep sebagai berikut :
1. Identitas penulis resep/nama dokter
2. Tempat dan tanggal
penulisan resep (pada
pojok kanan atas resep)
3. Identitas pasien : nama
pasien, nomor rekam
medic ,umur, alamat,
berat
badan
jika
diperlukan,
khususnya
untuk pasien anak-anak.
4. Tanda R/ pada bagian
kiri setiap penulisan
itemresepatauitem obat.
5. Tuliskan nama obat(generik atau paten bila
diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau
bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dengan
jelas.
6. Penulisan k/p, harus disertai dengan indikasi
penggunaan
atau
kapan
diperlukannya,
misalnya:pernah sakit kepala atau pernah mual.
7. Bila ada permintaan obat
yang tulisannya mirip
dengan obat lain (lihat
daftar
obat
NORUM),beri
tanda
garis bawah atau huruf
kapital.
8. Tanda tangan / paraf
dokter penulis resep
dibagian akhir penulisan
resep sesuai dengan
undang-undang
yang
berlaku.
9. Tanda seru atau paraf
dokter untuk resep obat
yang mengandung obat
dengan jumlah dosis
yang melebihi dosis
maksimum.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan
Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris


Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah langkah
yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi,
pasien dan keluarganya jika terjadi insiden
Frekwensi pengumpulan data
Periode analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula
Standar
Sumber Data

Area
Penanggung jawab

Setiap bulan
Setiap bulan di Instalasi Farmasi
Setiap 3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Instalasi farmasi sebagai informasi awal untuk
unit masing masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite
mutu dan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu
Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar
resep)
Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar
resep)
Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat(lembar
resep) Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat
(lembar resep 100 % = ___%
100 %
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi
Farmasi dengan melihat kriteria ketepatan penulisan
resep yan benar berdasarkan standar yang ada
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
(besar 50 sampel ).
Inklusi : seluruh prescription order
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Instalasi farmasi
KepalaInstalasi farmasi

7. Area Monitoring : Angka Ketidaklengkapan Dokumentasi Pre Anestesi


Standar
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

PMKP 3.1. (IAK.7) : Angka ketidaklengkapan dokumentasi


pre anestesi
ketidaklengkapan dokumentasi pre anestesi
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Safety
Mengetahui
ketidaklengkapandokumenmediskhususnya
anestesi
Dokumenmedispreanestesilengkapadalahdokumenmedisya
ngterisi lengkapsemua itemyangdisediakan
Meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Blangko Informed consent anestesi


Blangko serah terima pasien
Blangko chek list pasien operasi
Blangko konsultasi anestesi
Blangko laporan anestesi
Blangko transfer pasien

Alasan/Implikasi/rasionalis Untuk mengetahui sejauh mana petugas anestesi dalam hal


asi
mengeceek kelengkapan seluruh dokumen pre anestesi
pasien yang akan di operasi
Frekwensi pengumpulan
Setiap bulan
data
Periode analisa data
Setiap bulan di Unit kamar operasi
Setiap 3 bulan di komite mutu
Periode analisa data &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
pelaporan
Kepala ruang kamar operasi, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Numerator
Jumlahdokumen anestesi yang lengkap per bulan
Denominator
Jumlah dokumen anestesi pasien operasi per bulan
Formula
Jumlahdokumen anestesi yang lengkap per bulan jumlah
dokumen anestesi pasien operasi per bulan
100 %
= ___%
Standar
100 %
Sumber Data
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf kamar operasi
dengan melihat kelengkapan dokumentasi anestesi
berdasarkan standar yang ada

Area
Penanggung jawab

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (besar


50 sampel ).
Inklusi : seluruh dokumen anestesi yang lengka
Eksklusi : jadwal operasi yang tertunda
Unit kamar operasi
Kepala unit kamar operasi

8. Area Monitoring : Penggunaan Darah Dan Produk Darah


Standar
PMKP 3.1. (IAK.8) : Kesalahan interprestasi pemeriksaan

Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Definisi Operasional
Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data
Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke


UTDRS
Kesalahan interprestasi Pemeriksaan golongan darah
spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Safety
Tergambarnya
mutu
pelayanan
laboratorium
dalam
hal
kesalahan
interprestasi pemeriksaan golongan darah
dari laboratorium ke UTDRS
Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan
darah spesimen darah yang dikirim ke UTDRS tidak
sesuai golongan darah pasien .
Untuk mengetahui sejauh mana ketelitian dan ketepatan
petugas laboratorium dalam hal melakukan cross cek
ulang hasil pemeriksaan golongan darah pasien yang
akan di transfusi
Setiap bulan
Setiap bulan di Unit laboratorium
Setiap 3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Unit laboratorium, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala bagian pelayanan Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu
Kesalahan interprestasi pemeriksaan golongan darah
spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan
Pemeriksaangolongan darah spesimen darah yang di
dikirim ke UTDRS perbulan
Kesalahan interprestasi pemeriksaan golongan darah
spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS perbulan
pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di
dikirim ke UTDRS perbulan 100 % = ___%

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung jawab

0%
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf unit
laboratorium dengan melihat hasil interprestasi
pemeriksaan golongan darah spesimen darah yang di
dikirim ke UTDRS perbulan
Pengumpulan data dilakukan dengan total pemeriksaan
golongan darah untuk transfusi darah se bulan
Inklusi : seluruh pemeriksaan golongan darah
Eksklusi : pemeriksaan laboratorium golongan darah
yang tertunda
Unit laboratorium
Kepala unit laboratorium

9. Area Monitoring : Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Rekam Medis


Standar
PMKP 3.1. (IAK.9) : Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis
Judul Indikator
Tipe Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data

Periode analisa data


Periode analisa data & pelaporan

Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis


Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Safety
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang
lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi
dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
rekam medis. rekam medis harus disetor ke rekam
medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap .
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44 tahun
2008, UU praktek Kedokteran no 28 tahun 2008, UU
Rekam Medik nomor 269 tahun 2008. Tujuan Rekam
Medik adalah untuk menunjang tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis
harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan
1 bulan
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf unit
Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidak
lengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap
setiap bulannya
Setiap bulan di unit rekam medik
Setiap 3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

Numerator
Denominator
Formula

Kepala unit rekam medik sebagai informasi awal untuk


unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi oleh staf
medis dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam
satu bulan.
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan
rawat inap dalam bulan yang sama.
Jumlah rekam medis yang tidak lengkap disi
oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien
rawat inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(orang) 100% = ___%

Standar

<5%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh


ketidak lengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap
Eksklusi : -

Area
Penanggung jawab

Unit rekam medis


Kepala unit rekam medis

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA


Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Prabumulih

1. Area Pemantauan : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan ObatObatan Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien.
Standar
PMKP 3.2. ( IAM.1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan
dan obat-obatan penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
Judul Indikator
Jumlah kekosongan stok obat life saving di UGD
Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan


stok obat life saving Rumah Sakit

Defenisi Operasional

Obat life saving adalah obat- obat yang harus ada dan telah
siap sedia ketika sewaktu - waktu di butuhkan / dalam
keadaan emergency.
Adapun daftar obat life saving di UGD adalah :
1. Adrenalin inj
2. SA inj
3. Aminophylin inj
4. Meylon inj
5. Dobuject inj
6. Dopamin inj
7. Cedocard tab
8. Dexamethasone inj
9. Pethidine/morphin inj
10. Midazolam inj
11. Tyarid inj
12. Aristra
13. Nipherdiphine
14. Diazepam inj
15. D 40%
16. MgSO4
17. KCL
Alasan/Implikasi/rasionalisasi Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk

Frekwensi pengumpulan data

Periode Analisis data


Periode analisa data &
pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area

mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah


sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
UGD apabila ada obat life saving yang stoknya kosong
dalam satu bulan
1 bulan di UGD
3 bulan di komite mutu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala UGD sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu.
Jumlah kekosongan stock obat -obatan life saving yang ada
di UGD perbulan
Jumlah stock obat-obatan life saving yang ada di UGD
perbulan
Jumlah stok obat yang kosong (item) Jumlah stock obatobatan life saving yang ada di UGD perbulan X 100 %
=___%
0%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi seluruh stok obat life saving di
ruang UGD yang kosong.
Inklusi : seluruh item obat life saving
Eksklusi : Instalasi Gawat Darurat

Penanggung Jawab Pengumpul Kepala Ruang IGD


data / PJ

2. Area Pemantauan : Pelaporan Kegiatan Seperti Diatur Oleh Undang Undang


Dan Peraturan
Standar
PMKP 3.2. (IAM.2 Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh
undang undang )
Judul Indikator
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RL


5.1

Defenisi Operasional

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu


(setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan
Kota Prabumulih.
Adapun jenis laporan yang dikirim ke Dinas Kesehatan
adalah laporan data pengunjung rumah sakit.
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan
kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing masing.
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf
Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim
setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala unit rekam medis dan Pelaporan sebagai
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu.
Jumlah Laporan Bulanan yang harus dikirim pada tanggal
10 bulan berikutnya
Jumlah Laporan Bulanan yang dikirim pada tanggal 10
bulan berikutnya
Jumlah Laporan yang harus dikirim pada tgl 10 (pcs)

Alasan/Implikasi/rasionalisas
i
Frekwensi pengumpulan data
Periode Analisis data

Numerator
Denominator
Formula

Jumlah Laporan yang dikirim pada tanggal 10 (pcs) x


100% = ___%
Standar

100%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf


Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap
bulan
Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas
Kesehatan Kota Prabumulih.
Eksklusi : Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

Kepala Unit Rekam Medik

3. Area Pemantauan : Manajemen Resiko


Standar
PMKP 3.2. ( IAM.3) Manajemen Resiko
Judul Indikator
Insiden tertusuk jarum
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Care

Tujuan

Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam


mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas
manajemen dalam perlindungan petugas
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak
diinginkan yang beriko terjadi pada seluruh staf yang
berada di RSAR Bunda Prabumulih baik staf medis,
penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja
oleh Manajemen resiko.
Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah
terjadinya indiden yang terus menerus, dengan
melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana
jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh
Risk Manajemen.
1 bulan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisas
i

Frekwensi pengumpulan data


Periode Analisis data

1 bulan di Tim PPI


3 bulan di komite mutu

Periode analisa data &


pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Tim PPI sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu
Angka kejadian tenaga kesehatan yang tertusuk jarum

Numerator
Denominator

Jumlah insiden tenaga kesehatan yang tertusuk jarum


selam 1 bulan

Formula

Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)

Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden


tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit
yang mengalami insiden.
Inklusi : Seluruh insiden
Eksklusi : Seluruh instalasi/unit/ruang perawatan

Area
Penanggung Jawab
Pengumpul data / PJ

Tim PPI RS

4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan


Standar
PMKP 3.2. (IAM.4) : Manajemen Utilisasi
Judul Indikator
Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam
penegakan diagnosis pasien yang dilaksanakan di Unit
Radiologi
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan


efisien
Pemanfaatan alat CT Scan adalah angka yang
menunjukkan jumlah pemakaian alat CT Scan sesuai
dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat
CT Scan. Alat CT Scan yang digunakan memang benarbenar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan
untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto
konvensional. Dalam pengukuran indicator ini akan
difokuskan untuk CT Scan kepala dalam proses
penegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit
Radiologi
Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk
mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga
sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan
efisien
Setiap bulan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data & pelaporan

Numerator
Denominator

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala unit Radiologi sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada komite mutudan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan

Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

yang sama
Jumlah pemeriksaan CT Scan Kepala yang dicatat sesuai
dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan CT Scan Kepala dalam bulan
yang sama 100% = ___%
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan
pemeriksaan CT Scan, dilaksanakan oleh staf unit
Radiologi
Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan CT
Scan kepala
Eksklusi : Unit Radiologi
Kepala Unit Radiologi

5. Area Pemantauan : Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien


Standar
Judul Indikator

PMKP 3.2. (IAM5) : Harapan dan kepuasan pasien dan


keluargapasien
Kepuasan Pelanggan

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Equity

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan


berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan
yang ditetapkan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks
kepuasan >3 berdasarkan elemen elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang
dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup setiap
hari Senin dan Kamis
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada persepsi & harapan pelanggan
(Kottler, 1994). Hal ini selaras dengan Juwaheer, 2004):
yang menjelaskan bahwa dimensi kualitas jasa dalam model
SERVQUAL didasarkan pada skala multi item yang
dirancang untuk mengukur harapan dan persepsi pelanggan,
serta gap diantara keduanya dalam dimensi-dimensi kualitas
jasa atas lima dimensi kualitas pelayanan. Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan
terhadap kualitas jasa yang merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan jasa.
Setiap bulan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data &
pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


bagian Humas dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari
setiap instalasi/unit/ruang perawatan dan rawat jalan.
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutu dan

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta


didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang
sama
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit (indeks kepuasan 3) dalam satu bulan
(orang) Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
bulan yang sama (orang) 100% = ___%
80%
Pengumpulan data
Inklusi :
- Pasien dewasa (umur 21 tahun)
- orang tua pasien jika usia pasien 21tahun
- Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
- Pasien tanpa diit khusus
- Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Eksklusi :
- Penunggu pasien
- Keluarga pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
- Pasien pulang meninggal
Ruang rawat inap & rawat jalan
Kepala ruangan rawat inap & rawat jalan

6. Area Pemantauan : Harapan Dan Kepuasan Staf


Standar

PMKP 3.2. (IAM 6) : Harapan dan kepuasan Staf

Judul Indikator

Kepuasan Pegawai

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Equity

Tujuan

Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Two


Factor theory hygiene dan Motivasi dalam
mengetahui tingkat kepuasan staf di RS AR Bunda
Prabumulih

Defenisi Operasional

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai


terhadap elemen Two Factor Theory hygiene dan
motivasi yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks
kepuasan 3.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara
aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya
keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam
lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan
apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang
adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan
buruk (Timmreck, 2001)
Setiap 6 (enam ) bulan sekali

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Bagian SDM & Keskretariatan dibantu oleh tim
yang telah ditunjuk dari setiap ruang rawat inap dan rawat
jalan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan
pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM dan
Kesekretarian, maksimal terselesaikan setiap 6 (enam )
bulan, kemudian dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan
Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta

Numerator
Denominator
Formula

Standar
Sumber Data

didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit


setiap 2 ( dua ) kali dalam satu tahun yang akan
dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah
sakit (indeks kepuasan 3) dalam 1 tahun (orang).
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode
yang sama
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen
elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah
sakit (indeks kepuasan 3 ) dalam 1 tahun (orang)
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode
yang sama = ___%
> 80%
Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel
yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari
keseluruhan populasi pegawai RS AR Bunda Prabumulih
Inklusi :
- Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
- Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RS AR
Bunda Prabumulih
Eksklusi :
- Pegawai yang sedang cuti
- Pegawai yang sedang tugas belajar
- Pegawai yang sedang sakit

Area

Seluruh area Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Kepala Bagian SDM dan Kesekretariatan

7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien


Standar
Judul Indikator

PMKP 3.2. (IAM7) : Demografi dan diagnosis klinis


pasien
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data


demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya

Defenisi Operasional

10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud


adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang
dirawat di RS AR Bunda Prabumulih berdasarkan data
demografi yang meliputi umur , jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan
agama
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat
dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran penyakit yang dapat terjadi
Setiap bulan

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala unit Rekam Medis sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada komite mutu dan Direktur. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite mutu

Numerator

Denominator

Standar

Sumber Data

Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis

Area

Rekam Medis

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Kepala Rekam Medis

8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan


Standar
Judul Indikator

PMKP 3.2. (IAM 8) : Manajemen Keuangan


Cost Recovery Rate

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah


sakit

Defenisi Operasional

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional


dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk


memberikan informasi kepada unit kesehatan
masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi
1 bulan

Frekwensi pengumpulan data

Numerator

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Bagian Keuangan dan IT sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Standar

> 40 %

Sumber Data

Pengumpulan data di Bagian Keuangan & IT

Area

Bagian Keuangan

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Kepala Bagian Keuangan & IT

Periode analisa data & pelaporan

9. Area Pemantauan : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa Yang Membahayakan


Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien, Dan Staff
Standar

PMKP 3.2. (IAM9) : Pencegahan dan pengendalian


peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan staf

Judul Indikator

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu


sesuai dengan ketentuan kalibrasi

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat medis untuk


keselamatan pasien

Defenisi Operasional

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan


peralatan ukur oleh pihak ketiga yang telah ditunjuk
/kerjasama dengan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
sesuai standar waktu yang ditentukan.
Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar
alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum
digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar hal
hal yang tidak diinginkan.
Setiap tahun

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data


Periode analisa data &
pelaporan

Numerator

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Bagian Adm barang & pemeliharaan sebagai
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur.
Secara
Umum
data
akan
dievaluasi
serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tahun yang akan dikoordinasikan oleh komite
mutu
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan dalam 1 tahun

Denominator

Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi

Formula

Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi


tepat waktu sesuai dengan ketentuan dalam 1 tahun
Jumlah peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
100 % = ___%

Standar

> 80 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,


yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis
yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
Inklusi : Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk
pasien
Eksklusi : Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang
perbaikan
Bagian Adm Barang dan Pemeliharaan

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Kepala Bagian Adm Barang dan Pemeliharaan

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA


Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Prabumulih

1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar


Standar
PMKP 3.3. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan
benar
Judul Indikator

Persentase pelaksanaan prosedur identifikasi pada


kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien beserta
pemasangan pin/faktor resiko dari pasien tersebut

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga


keselamatan pasien khususnya tentang
kepatuhan
pemasangan gelang identitas pasien beserta pemasangan
pin/faktor resiko
Prosedur
identifikasi
pasien
adalah
kegiatan
menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, umur atau
tanggal lahir dilengkapi dengan nomor rekam medis.
Pemasangan gelang identitas pasien harus di sesuaikan
dengan jenis kelamin dan faktor resiko dari masingmasing pasien tersebut yaitu :
- Warna biru untuk pasien laki-laki
- Warna merah muda untuk pasien perempuan
- Warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh
- Warna merah untuk pasien dengan resiko dan
riwayat alergi
- Warna ungu untuk Do not Resusitation
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah
yang terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko
paling serius terhadap keselamatan pasien.
Setiap bulan
Dilaksanakan oleh Kepala Ruang IGD, Kepala bagian
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan kepala instalasi
Kebidanan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Ruang Rawat IGD dan Kebidanan sebagai
informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan ke Kepala Bagian pelayanan Rawat Inap.
Data tersebut akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala bagian pelayanan Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR
Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan
Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada
komite mutu dan Direktur. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Frekwensi pengumpulan data

Periode analisa data &


pelaporan

Numerator

komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan


dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan
pin yang benar dan sesuai dengan prosedur keselamatan
pasien dalam satu bulan.

Denominator

Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan


pin dalam satu bulan.

Formula

Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan


pin yang benar dan sesuai dengan prosedur keselamatan
pasien dalam satu bulan.
Jumlah pemasangan gelang identitas dan pemasangan
pin dalam satu bulan.
100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling,


yaitu dengan melihat/observasi seluruh kegiatan
pemasangan gelang identitas dan pemasangan pin dalam
satu bulan
IGD, Ranap, Rajal dan Kebidanan

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Ketua Komite Keselamatan Pasien

2. Area Monitoring : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif


Standar
PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang
efektif
Judul Indikator

Kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via


telpon oleh dokter pemberi instruksi dalam waktu 1x
24 jam

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga


keselamatan pasien dengan melihat kepatuhan dokter
sebagai pemberi instruksi dalam menandatangani
lembar komunikasi via telpon dalam waktu 1x 24 jam

Defenisi Operasional

Prosedur
kepatuhan
penandatanganan
lembar
komunikasi via telpon oleh dokter pemberi instruksi
dalam waktu 1x 24 jam adalah kedisipilinan dari dokter
dalam menandatangani lembar konsultasi via telepon
sebagai upaya tenaga medis yang merupakan salah satu
bagian dari komponen pelayanan rumah sakit dalam
menjaga keselamatan pasien

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Komunikasi verbal khususnya via telephone


merupakan kegiatan yang sering dilakukan dalam
pelayanan dirumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi sehingga
diperlukan bukti tanda tangan dari dokter yang
memberikan instruksi medis untuk memastikan setiap
instruksi verbal khusus ya via telphone agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi.

Frekwensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal
mengenai kepatuhan dokter dalam menandatangani
blangko lembar konsultasi via telephone. Data
beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RS AR
Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh

Numerator ( penyebut )

Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda


tangani oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam

Denominator (pembilang)

Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda


tangani oleh dokter dalam waktu 1 bulan

Formula

Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda


tangani oleh dokter dalam waktu 1 bulan
Jumlah lembar konsultasi via telephone yang di tanda
tangani oleh dokter dalam waktu 1 x 24 jam
100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling


oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan
supervisi dokumentasi seluruh blangko lembar
konsultasi via telephone selama satu bulan
Inklusi : Seluruh bukti blangko via telephone yang di
tanda tangani oleh dokter dilaporkan ke komite
keselamatan pasien
Eksklusi : Ruang Rawat Inap

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Ketua Komite Keselamatan Pasien

3. Area Monitoring : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai


Standar
PMKP 3.3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obatobatan yang harus diwaspadai
Judul Indikator
Persentase pemantauan penggunaan KCl 7,46 % yang
diencerkan
Tipe Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga


keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit
pekat.
Obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event). Termasuk obat high
alert yang telah ditetapkan di RS AR Bunda
Prabumulih adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Bupivacain spinal
5. Propofol, ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin inj
9. Insulin inj (Novorapid,novomix,Levemir)
10. Midazolam inj
11. Narkotik inj, oral, transdermal
12. Vecuronium
13. NaCL 3%
14. MgSO4 inj
15. KCl 7,46 % inj
16. Iopamidol
17. Dextrose 40%

Defenisi Operasional

Cairan injeksi elektrolit pekat yang akan


direkonstruksi harus diresepkan oleh dokter dan
tertulis pada formulir permintaan pencampuran
sediaan steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit
pekat didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan
sehingga dapat menjamin kesesuaian dosis,
kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit pekat.

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi


menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
dilakukan manajemen yang baik akan membahayakan
bagi pasien jika doberikan dalam konsentrasi yang
tinggi. Apabila ada permintaan/order obat elektrolit
pekat dari dokter yang tidak disertai denga
permintaan pengemceran maka akan dilaporkan
sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera

Frekwensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa data & pelaporan

Numerator
Denominator
Formula

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal
untuk unitnya mengenai jumlah order KCl 7,46%.
Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien
RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi
dan
dianalisis
oleh
Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan
dilaporkan kepada komite mutu dan Direktur. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu
Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan
dalam satu bulan (hitung permintaan/resep)
Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam
satu bulan (hitung permintaan/resep)
Jumlah permintaan KCl 7,46% yang diencerkan
dalam satu bulan (hitung permintaan/resep) Jumlah
permintaan KCl 7,46% yang diorder dalam satu
bulan (hitung permintaan/resep) 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,


dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima
order KCl 7,46% setiap hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl 7,46 % di Instalasi
Farmasi
Ekslusi : Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Kepala bagian pelayanan rawat inap

4. Area Monitoring : Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang


Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar
Standar
PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Judul Indikator

Kelengkapan pengisian format check list keselamatan


pasien operasi

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap


keselamatan pasien tindakan operasi

Defenisi Operasional

Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari


1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan
induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim
identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter
anesthesia dan perawat. tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi
area operasi, dipimpin oleh dokter operator,
dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim
bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum
dilakukan tindakan penutupan luka operasi,
dipimpin oleh dokter operator, dihadiri oleh tim
bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list
tersebut adalah :
1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis
kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT
dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME
OUT, dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan
SIGN IN, TIME OUT dan SIGN OUT.

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila


salah satu/lebih komponen yang tidak terisi maka
dinyatakan tidak lengkap.
Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan
benar akan :

1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi


2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah
yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan
benar sesuai rencana
Frekwensi pengumpulan data
Periode analisa data & pelaporan

Setiap bulan
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala unit kamar operasi sebagai informasi awal
untuk unit kamar bedah mengenai jumlah tindakan
operasi dengan dokumentasi check list keselamatan
pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral,
kemudian akan dilaporkan kepada Komite
Keselamatan Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan dilaporkan kepada komite mutudan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite mutu

Numerator

Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang


dinyatakan lengkap (hitung per format)

Denominator

Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan


(hitung per jumlah tindakan)

Formula

Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang


dinyatakan lengkap (hitung per format) Jumlah
seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per
jumlah tindakan) 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,


yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list
keselamatan pasien operasi dan dilaksanakan setiap
hari oleh kepala kamar bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : Kamar operasi

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Kepala unit kamar operasi

5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan


Standar

PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat


perawatan kesehatan

Judul Indikator

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam


melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga


keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial

Defenisi Operasional

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam


melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling


penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan
adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh
pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis
adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi
staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840,
dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat
mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.

Frekwensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan
kepada Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda
Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan

Numerator

dianalisa oleh Komite Keselamatan Pasien RS AR


Bunda Prabumulih setiap bulan, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutudan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite
mutu
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen

Denominator

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang


seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey yang sama (momen)

Formula

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang


diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen) Jumlah kumulatif kegiatan
lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang
sama (momen) 100 % = ___%

Standar

>80 %

Sumber Data

Survey ini dilakukan oleh tm PPI RS dengan


dimungkinkan melakukan sampling (quick survey).

Area

Semua area klinis

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Ketua Komite Keselamatan Pasien

6. Area Monitoring : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh


Standar

PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien


akibat terjatuh

Judul Indikator

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di


rumah sakit

Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di


rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.

Defenisi Operasional

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden


secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat
tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian
tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi


pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu
rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman,
serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah menempatkan perawat
professional pada bangsal bangsal perawatan
pasien.

Frekwensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Ruang rawat inap, sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian akan dikoordinasikan
dengan Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda
Prabumulih. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien,
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite
mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen

Numerator

Jumlah pasien jatuh selama sebulan

Denominator

Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan


dalam bulan yang sama

Formula
Standar
Sumber Data

Area
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Jumlah pasien jatuh selama sebulan Jumlah hari


pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama 100 % = ___%
0%
Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada
insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan
Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing
masing unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
rawat inap
Eksklusi : Ruang Rawat Inap
Ketua Komite Keselamatan Pasien

INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA


Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Prabumulih

1. Monitoring area : Reaksi Transfusi

Standar

PMKP 7. EP 2 : Kejadian reaksi transfusi yang sudah


dikonfirmasi, jika terjadi dirumah sakit, dianalisis

Judul Indikator

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi


darah

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah

Defenisi Operasional

Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang


Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi
darah dalam bentuk :
1. Reaksi allergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
4.Gangguan system immune sebagai akibat pemberian
transfusi darah

Kriteria Inklusi

Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama


sejak pemberian darah
Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan
transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan
pemeriksan cross match sebelum darah diberikan
kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock
darah yang aman (non reaktif pada uji saring) yang
berasal dari Bank Darah setempat. Bank Darah RS
yang bertanggung jawab menyiapkan darah aman yang
berasal dari donor sukarela yang memiliki resiko
rendah terhadap penyakit infeksi serta melaksanakan
pemeriksaan uji saring
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan
kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah
dalam satu bulan
Pasien yang dilakukan transfusi darah

Kriteria Eksklusi

Pencatatan

Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf


perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi
transfusi
Setiap bulan oleh staf Bank Darah

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Jumlah insiden

Rekapitulasi Unit
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Kepala unit laboratorium

2. Monitoring area : Kejadian Serius Akibat Efek Samping Obat


Standar

PMKP 7. EP 3 : semua reaksi obat yang tidak

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Jumlah insiden

diharapkan yang serius, jika sesuai defenisi yang


ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat
Safety
1. Terwujudnya
keselamatan
penggunaan
obat
(medication safety)
2. Terdapatnya Efek Samping Obat (ESO) sedini
mungkin terutama yang berat, tidak dikenal,
frekuensinya jarang serta terinformasikan sesegera
mungkin kepada dokter
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya
faktor-faktor
yang
dapat
mempengaruhi timbulnya efek samping obat (ESO)
atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
keparahan efek samping yang terjadi
Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon
atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan
tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal
untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau modifikasi
fungsi fisiologis
Pemantauan efek samping obat yang terjadi hendaknya
dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan
kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien.
Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek
Samping Obat (ESO), maka dokter atau Apoteker atau
perawat yang mencatat ESO di formulir monitoring
obat nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse
Station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan
dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom
yang ada di formulir ESO tersebut
Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau
reaksi obat yang merugikan/mebahayakan dan tidak
dikehendaki terjadi pada dosis lazim/normal untuk
profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk modifikasi
fungsi fisiologis

Kriteria Inklusi
Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi
Pencatatan

Rekapitulasi Unit
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang


dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan mencatat
ESO di formulir monitoring obat nasional berwarna
kuning yang tersedia di Nurse Station di masingmasing ruang perawatan.
Instalasi Rawat Inap
Komite Keselamatan Pasien

3. Area Monitoring : Kesalahan pengobatan yang signifikan

Standar
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Jumlah insiden

PMKP 7. EP 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan,


jika sesuai dan sebagaimana didefenisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
Safety
Tergambarnya insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan
Dispensing obat oleh Farmasi, sehingga tidak
menimbulkan cedera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien
Kesalahan dispensing obat meliputi : salah dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis,
salah orang dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden
ini harus sudah teridentifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien (pada saat distribusi ke ruangan pasien)
untuk menghindari cedera kepada pasien.
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
dengan kebijakan instalasi farmasi RS tentang
keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Sentinel dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh Apoteker dan tenaga Farmasi, pasien
dan keluarga bila terjadi insiden.
Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam
satu bulan

Kriteria Inklusi
Seluruh obat yang disorder pada setiap pasien
Kriteria Eksklusi
Pencatatan

Resep obat yang ditunda


Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap
insiden yang dicatat

Rekapitulasi Unit
Periode Analisa Data dan
Pelaporan
Periode Analisa Data dan
Pelaporan

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Setiap bulan oleh staf Instalasi Rawat Inap


Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Farmasi
Setiap 3 bulan oleh Komite Mutu
Setiap bulan oleh Kepala bagian pelayanan rawat inap,
kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana
dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi awal untuk unitnya. Data akan dilaporkan ke
Komite Keselamatan Pasien RS AR Bunda
Prabumulih. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan
dan setiap bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite
mutu.
Komite Keselamatan Pasien

4. Monitoring Area : Perbedaan Antara Diagnosis Pra-Operasi Dan Pasca Operasi


Standar
Standar
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Jumlah insiden

PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara


diagnosis pra-oparasi dan post operasi dianalisis
PMKP 7. EP 5 : Semua perbedaan besar antara
diagnosis pra-operasi dan post operasi dianalisis
Ketidak sesuaian diagnosa medis pre dan post operasi
Safety
Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa
pre operasi dan post operasi oleh dokter
ahli bedah dengan harapan menghindari
kesalahan diagnosa
Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post
operasi adalah ketidakselarasan antara diagnose yang
ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang
diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding dengan memfokuskan pada
pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan
tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
Ketidak selarasan diagnose sebelum dan setelah operasi
mengindikasikan kesalahan diagnose dan kesalahan
prosedur operasi.
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnose
pre operasi tidak sesuai dengan post operasi dalam satu
bulan

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi

Seluruh pasien dengan tindakan operasi


1. Setiap pasien dengan tindakan operasi
bertujuan untuk diagnostik
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi

yang

Pencatatan
Setiap hari kerja oleh staf kamar operasi
Rekapitulasi Unit
Setiap bulan oleh staf kamar operasi
Periode Analisa Data dan
Pelaporan
Periode Analisa Data dan
Pelaporan

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Setiap bulan oleh Kepala unit kamar operasi


Setiap bulan oleh Kepala Kamar operasi, kemudian
rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala kamar operasi sebagai informasi awal untuk
unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien RS AR Bunda Prabumulih. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur. Secara
umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu.
Komite Keselamatan Pasien

5. Monitoring area : Pola Efek Samping Selama Sedasi Moderat Atau Mendalam Dan
Pemakaian Anesthesi
Standar
PMKP 7 EP 6 : Efek samping atau pola efeksamping
selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan
anesthesia atau mendalami dianalisis.
Kejadian de-saturasi O2
pada saat durante
anesthesia pasien dengan general anesthesi
Dimensi Mutu
Safety
Tujuan

Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Jumlah insiden

Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam


melaksanakan prosedur pemantauan pasien dengan
general anestesi pda fase durante anesthesia untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
anesthesia
Kejadian de-saturasi O2
pada fase durante
anesthesia dengan general anestesi adalah kejadian
penurunan saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (>
90%) selama waktu antara induksi dan pengakhiran
anesthesi pada pasien general anesthesia
Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat
perioperatif. Kemampuan dokter anesthesia untuk
memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk
memastikan jalannya operasi aman bagi pasien
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
Anesthesi pasien dengan general anesthesia dalam 1
bulan

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Pencatatan
Rekapitulasi Unit
Periode Analisa Data dan
Pelaporan
Periode Analisa Data dan
Pelaporan

Seluruh pasien dengan general anesthesia


Pasien yang mengalami de-saturasi O2 sejak pra
operasi
Setiap hari kerja oleh staf kamar operasi
Setiap bulan oleh staf kamar operasi
Setiap bulan oleh Kepala kamar operasi
Setiap bulan oleh Kepala Kamar operasi, kemudian
rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala kamar operasi sebagai informasi awal untuk
unitnya. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan
Pasien
RS
AR
Bunda
Prabumulih. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh komite mutu.

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Komite Keselamatan Pasien

6. Monitoring area : Kejadian kejadian lain


Standar
Judul Indikator

PMKP 7. EP 7 : Kejadian- kejadian lain, seperti wabah


penyakit menular
Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal

Dimensi Mutu
Tujuan
Defenisi Operasional

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Safety
Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah
berdasarkan
alamat tempat tinggal untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit
yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau
endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat
terjadinya kasus
Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member
informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam
rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
perubahan wabah yang dapat terjadi

Jumlah insiden
None (distribusi numeric)
Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi
dan atau endemi

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Pencatatan
Rekapitulasi Unit
Periode Analisa Data dan
Pelaporan
Periode Analisa Data dan
Pelaporan

Penanggung Jawab Pengumpul


data / PJ

Setiap hari total sampling


Setiap bulan oleh staf rekam medes
Setiap bulan oleh Kepala rekam medis
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada komite mutu dan Direksi.
Secara
umum
data
akan
dievaluasi
serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite
mutu.
Unit Rekam Medis

INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES

RUMAH SAKIT AR. BUNDA


Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Prabumulih

1. JCIs International Library of Measures : Acute Myocardial


Infarction (AMI)
Standar

I-AMI-2 : Aspirin prescribed at discharge for patients


who had an acute myocardial
infarcti
on

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute


Judul Indikator myocardial infarction
(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
Tipe Indikator

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Untuk mengetahui kualias pelayanan AMI, sebab


terapi Aspirin pada

Struktur

Proses

Outcome

Proses & outcome

pasien yang menderita acute myocardial infarction


(AMI) dapat menguragi
resiko adverse events
dan kematian
Definisi

Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis


obat turunan dari

Operasional

salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa


analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam),
dan anti inflamasi
(peradangan). Acute Myocardial Infarction (AMI)
adalah kematian otot
jantung akibat supplai darah tidak cukup untuk jantung.
Acute Myocardial
Infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam
Lampiran A, Tabel
1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang / keluar
rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa

setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar rumah sakit


dalam keadaan
hidup harus diresepkan
aspirin.
Alasan/Implika Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat
si/
mengurangi resiko adverse
rasionalisasi

eventsdan kematian sebesar 20%.


sangat

Pedoman klinis

merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode


waktu yang lama
untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan
jantung susulan
pada pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar
rumah sakit
Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan
data
Periode analisa Setiap bulan di IRI
data

Setiap 3 bulan di
KOMITE MUTU

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Periode analisa Kepala Ruangan
data &
pelaporan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing


masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE
MUTU dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan dikoordinasikan
yang akan
oleh
KOMIT
E
MUTU

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien


pulang / keluar
rumah sakit dalam satu
bulan.

Denominator

Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit


dalam bulan yang
sama

Formula

Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien


pulang/ keluar
rumah sakit dalam satu bulan Jumlah pasien AMI yang
pulang/ keluar
rumah sakit dalam bulan yang sama 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh


kepala Ruang
rawat Inap, yaitu dengan melihat rekam medis
pasien dengan AMI
setelah pasien keluar
rumah sakit
: Pasien dengan
Inklusi AMI
Eksklus : Pasien yang meninggal saat
i
masuk RS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa
Aspirin saat MRS

Area

Instalasi Rawat Inap

Penanggung
Jawab

Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan


Medis

Pengumpul data /
PJ

2. JCIs International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)


Standar

I-NSC-2 : Patients that have hospital acquired


(nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the
prevalence study

Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di


Judul Indikator rumah sakit
Tipe Indikator

Struktur

Proses

Outcome

Proses &
outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah


sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus

Definisi

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang


terlokalisis pada

Operasional

kulit dan/atau pada dasar jaringan yang biasanya


terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan/atau gesekan
(National Pressure Ulcer
Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit
ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai
waktu rawat inap

Alasan/Implika Dekubitus merupakan insiden yang disebabkab oleh


si/
kualitas pelayanan
rasionalisasi

keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat


diperlukan untuk
melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan
keperawatan,
insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen
sampai 29,5 %
dalam berbagai studi klinis

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan
data

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh


Kepala Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan resiko
dekubitus. Data diukur

dengan melihat secara langsung ke pasien


Periode
Analisa

Setiap bulan di ruangan rawat


inap

data

Setiap 3 bulan di komite mutu

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Periode analisa Kepala Ruangan
data &
pelaporan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing


masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE
MUTU dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang
akan

dikoordinasik
an oleh

KOMITE
MUTU
Numerator

Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau


lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia > 18 tahun dalam


bulan yang
sama

Formula

Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau


lebih tinggi yang
berusia > 18 tahun dalam satu bulan Jumlah seluruh
pasien baru yang
berusia > 18 tahun dalam bulan yang sama 100% = ___%

Standar

< 2,7 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh


pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam
satu bulan
Inklusi

Insiden
:dekubitus
dengan katagori/grade II atau lebih
tinggi, pasien berusia > 18
tahun.

Eksklusi

Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

1. Pasien berusia < 18 tahun


2. Pasein dengan ulkus decubitus yang
didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak untuk dilakukan
pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal kebidanan (post
partum dan SC tanpa komplikasi
Area

Instalasi rawat Inap

Penanggungjawab
pengumpul data

Kepala Instalasi
Ranap
8

3. JCIs International Library of Measures: Stroke (STK)


Standar

I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients


who were assessed for
rehabilitation services

Judul Indikator

1. Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan


pelayanan rehabilitasi
2.

Tipe Indikator

S
tr
uk
tu
r

3. 4. Proses

5. Outc
ome

6. Proses
&
outcome

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien


dengan stroke skemik
dan stroke hemoragik untuk memberian pelayanan
rehabilitasi

Definisi

Setiaptahunnya 10% penduduk dunia mengalami stroke


yang berulang.

Operasional

Diperkirakan dua pertiga dari orang-orang ini bertahan


dan memerlukan
rehabilitasi.
Stroke
adalah
disabilitas/kecacatan jangka
panjang di semuanegara.
stroke menjadi cacat

penyebab

Banyak

utama

pasien-pasien

fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih


dari sebagian pasien
yang pernah mengalami stroke atau cedera serius
belum pernah
menerima rehabilitasi.
Alasan/Implika Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera
si/
mungkin setelah diagnosis
rasionalisasi

stroke ditegakkan dan masalah-masalah yang


mengancam kehidupan
dapat ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas
utama untuk pasien
stroke yang harus dikerjakan adalah
memindahkan pasien dan
menegakkan tindakan perawatan sesegera mungkin.
Berbagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang
menderita stroke akan
memperoleh perkembangan medis yang lebih baik
apabila mereka
dirawat dengan pelayanan yang terkordinir, diberikan
oleh multi disiplin
ilmu yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi
secara tepat.

Frekuensi

Setiap
bulan

pengumpulan
data
Periode
Analisa

Setiap bulan di ruangan


rawat inap

data

Setiap 3 bulan di
KOMITE MUTU

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan


Periode analisa oleh Kepala Bidang
data &
pelaporan

Pelayanan sebagai informasi awal untuk bidangnya,


kemudian setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU


dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh KOMITE MUTU
Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau
hemoragik yang diperiksa

Numerator

untuk atau yang pernah menerima


rehabilitasi
Denominator

Pasien pasien dengan stroke iskemik atau stroke


hemoragik yang
berusia 18 tahun
Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau
hemoragik yang diperiksa

Formula

untuk atau yang pernah menerima rehabilitasi Pasien


pasien dengan
stroke iskemik atau stroke hemoragik yang berusia
18 tahun 100% =
___%
Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat


seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap
dalam satu bulan
Inklusi

Pasien
: pasien

dengan
stroke

iskemik atau
stroke

hemoragik yang berusia


18 tahun.
50

Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun


- Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri
tidak terkontrol)
- Pasien terminal
Area

Semua area klinik

Penanggung
Jawab

Kepala Instalasi Rawat Inap

Pengumpul
data /
PJ

4. JCIs International Library of Measures: Childrens Asthma Care


(CAC)

Standar
Judul Indikator

I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for


Children Inpatient Asthma
Pemberian kortikosteroid untuk pasien ashma anak
yang dirawat di rumah sakit

Dimensi Mutu
Tujuan
Defenisi Operasional

Library Measure
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan
dirumah sakit terhadap perawatan pasien ashma anak
yang dirawat dirumah sakit
Penggunaan
kortikosteroid
sistemik

Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Numerator

untuk
pasien-pasien
pediatric
yang
menjadi pasien rawat inap dengan
penyakit ashma
Asma adalah penyakit kronis yang paling
sering ditemukan pada anak-anak dan
merupakan komponen utama dari angka
kesakitan dan penyebab meningkatnya
pembiayaan kesehatan secara nasional.
Bagi anak-anak, ashma adalah salah satu
penyebab utama alasan dirawat inap di
rumah sakit. Penanganan asma yang
tidak sesuai standar dianggap menjadi
penyabab
utama
tingginya
angka
morbiditas dan mortalitas karena asma.
Panduan-panduan klinis untuk diagnosis
dan manajemen asma pada anak-anak
menyarankan penggunaan kortikosteroid
sistemik
untu
memperoleh
kendali
terhadap penyebaran asma akut dan
mengurangi
tingkat
keparahan
penyaitnya secepat mungin, dengan
pengurangan
pengobatan
menjadi
pengobatan yang minimal mungkin yang
diperlukan
untuk
menjaga
kendali
terhadap situasi dimaksud
Pasien
anak-anak
yang
menerima
kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit

Denumerator

Pasien pediatrik dengan asma (usia 2


tahun sampai 17 tahun) yang keluar
rumah sakit dengan diagnosis utama
asma

Formula

Pasien
anak-anak
yang
menerima
kortikosteroid sistemik selama dirawat
inap di rumah sakit Pasien pediatrik
dengan asma (usia 2 tahun sampai 17
tahun) yang keluar rumah sakit dengan
diagnosis utama asma x 100% = ___%

Standar
Sumber data

Eksklusi

100%
Pengumpulan data dilakukan dengan
mencatat seluruh pasien anak sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien
rawat inap dalam satu bulan Inklusi :
Pasien pediatrik dengan asma (usia 2
tahun sampai 14 tahun yang keluar
rumah sakit dengan diagnosa utama
asma

Pasien asma berusia > 17 tahun


Pasien yang kondisinya tidak stabil

Periode Analisa Data dan


Pelaporan

Area Pengumpul
Penanggung Jawab Pengumpul
data / PJ

(hemodinamik, nyeri tidak


terkontrol)
Rekapitulasi dan analisa sederhana
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan
Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi dan didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bula yang akan dikoordinasikan oleh
Komite Mutu.
Ruangan Perawatan Anak (pediatrik)
Kepala Instalasi Rawat Inap

5. JCIs International Library of Measures: Perinatal Care (PC)

Standar

I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with a


term, singleton baby in a
vertex position delivered by cesarean
section

Judul
Indikator

Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung


satu bayi dalam
kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio

Tipe Indikator

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan


kandungan di rumah

Struktur

Proses

Outcome

Proses & outcome

sakit terhadap asuhan perinatal khususnya tindakan


operasi seksio
Definisi

Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang


mengandung satu janin

Operasional

dalam posisi normal (posisi vertex) yang dilahirkan


dengan operasi seksio
setelah melewati masa kehamilan selama 37 minggu
atau lebih

Alasan/Implik
asi/

Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih


dari 60% variasi

rasionalisasi

antar rumah sakit dapat dihubungkan dengan proses


induksi melahirkan
pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien
melahirkan dini pada
kehamilan pertama. Penelitian klinis telah menunjukkan
jika ibu yang
melahirkan dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya
akan lebih buruk.
Penelitian juga telah membuktikan bahwa
penggunaan panduan
melahikan bagi ibu hamil dapat memberikan hasil yang
berbeda dalam
hasil
persalinan

Frekwensi

Setiap
bulan

pengumpulan
data
Periode
Analisis

Setiap bulan di IRI

data

Setiap 3 bulan di
KOMITE MUTU

Periode
analisa

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh


Kepala Ruangan

data &
pelaporan

Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing


masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE
MUTU dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan

dikoordinasikan
oleh

KOMIT
E
MUTU
Numerator

Pasian-pasien dengan tindakan seksio

Denominator

Patien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam


posisi vertex

Formula

Pasien-pasien dengan tindakan seksio Patien nullipara


yang melahirkan
bayi tunggal dalam posisi vertex x
100% = ___%

Standar

20 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat


seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap
dalam satu bulan
: Pasian-pasien dengan
Inklusi tindakan seksio.
Eksklus
Pasien yang kondisinya
i
: - tidak stabil
Pasien
-Multipara

Area

Instakasi PKM baru ya


Bedah Sentral

Penanggung
Jawab

Kepala Unit pengumpul


data

Pengumpul
data /

PJ