Logo 2

LEMBAR KUISIONER DATA PROFIL DESA

KABUPATEN NAMAKABUPATEN
TAHUN 2016

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

: ............................................................
: ............................................................
: Gayo Lues
: Aceh

HARI/TANGGAL
TAHUN
NAMA RESPONDEN
PEKERJAAN
JABATAN
ENUMERATOR

: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................

Logo 1

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA

1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
3. .......................................................................................................
4. .......................................................................................................

Kepala Desa,

......................................................

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat

Desa/Kelurahan

Kecamatan

1. b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas
Dasar Hukum

LUAS WILAYAH MENURUT PENGGUNAAN

Uraian Wilayah
Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas taman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainnya
Total luas

Peta Wilayah

Keterangan Luas

TANAH FASILITAS UMUM

Uraian Wilayah
Kas Desa/Kelurahan:
a. Tanah bengkok/umum yang dikelola oleh perangkat
desa
b. Tanah titi sara/tanah umum yang dikelola oleh
masyarakat
c. Kebun desa
d. Sawah desa
Lapangan olahraga
Perkantoran pemerintah
Ruang publik/taman kota
Tempat pemakaman desa/umum
Tempat pembuangan sampah
Bangunan sekolah/perguruan tinggi
Pertokoan
Fasilitas pasar
Terminal
Jalan

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Keterangan Luas
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>

Daerah tangkapan air

Usaha perikanan
Sumber Mata Air
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
.....................
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

PERIKANAN
1. Jenis Dan Sarana Produksi Budidaya Ikan Air Tawar
Jenis
Sarana Produksi
Kapasitas Produksi
Kolam/Empang
Ha/m2
Ton/ha/th
Danau
Ha/m2
Ton/ha/th
Sungai
Ha/m2
Ton/ha/th
Sawah
Ha/m2
Ton/ha/th
Unit
Ton/ha/th
Unit
Ton/ha/th
USIA
Usia
0-12 bulan
1 tahun
2 tahun
3 tahun
4 tahun
5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun
9 tahun
10 tahun
11 tahun
12 tahun
13 tahun
14 tahun
15 tahun
16 tahun
17 tahun
18 tahun
19 tahun
20 tahun
21 tahun
22 tahun
23 tahun
24 tahun
25 tahun
26 tahun
27 tahun
28 tahun
29 tahun

Laki-laki
(Orang)

Perempuan
(Orang)

Usia

Laki-laki
(Orang)

Perempuan
(Orang)

39 tahun
40 tahun
41 tahun
42 tahun
43 tahun
44 tahun
45 tahun
46 tahun
47 tahun
48 tahun
49 tahun
50 tahun
51 tahun
52 tahun
53 tahun
54 tahun
55 tahun
56 tahun
57 tahun
58 tahun
59 tahun
60 tahun
61 tahun
62 tahun
63 tahun
64 tahun
65 tahun
66 tahun
67 tahun
68 tahun

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>

30 tahun
31 tahun
32 tahun
33 tahun
34 tahun
35 tahun
36 tahun
37 tahun
38 tahun

69 tahun
70 tahun
71 tahun
72 tahun
73 tahun
74 tahun
75 tahun
Lebih dari 75
Total

LEMBAGA KEMASYARAKATAN
BUMK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan

unit organisasi

Jenis Kegiatan

Lembaga Adat
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan

unit organisasi

Jenis Kegiatan

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1.5. Jalan Negara yang
melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal
Panjang jalan makadam
Panjang jalan tanah
Panjang jalan
sirtu/Pengerasan
Panjang jalan
konblok/semen/beton
Total
1.6. Jembatan
Desa/Kelurahan

Baik
(km/unit)

Rusak
(km/unit)

Baik
(unit)

Rusak
(unit)

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>

Jumlah jembatan beton

Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
Total
1.7. Prasarana Angkutan
Darat
Jumlah pangkalan ojek
Terminal bis/angkutan
Total

Keterangan
unit
unit
unit

II. POLITIK, KETERTIBAN DAN KEAMANAN

A. POLITIK
1. Pemilihan Umum Legislatif
Uraian
Penduduk memiliki hak pilih

Jumlah
Penduduk
jiwa

Penduduk menggunakan hak pilih

jiwa

2. Pemilihan Umum Presiden/Wakil Presiden

Uraian
Jumlah
Penduduk
Penduduk memiliki hak pilih
jiwa
Penduduk menggunakan hak pilih
jiwa
3. Pemilihan Umum Gubernur/Wakil Gubernur
Uraian
Jumlah
Penduduk
Penduduk memiliki hak pilih
jiwa
Penduduk menggunakan hak pilih
jiwa
4. Pemilihan Umum Bupati/Wakil Bupati
Uraian
Jumlah
Penduduk
Penduduk memiliki hak pilih
jiwa
Penduduk menggunakan hak pilih
jiwa
5. Pemilihan Kepala Desa
Uraian
Penentuan Kepala Desa Ditunjuk
Turun-temurun
Penentuan Kepala Desa Dipilih
Berdasarkan Musyawarah
Penentuan Kepala Desa Dipilih
Langsung oleh Masyarakat

Keterangan
(ya/tidak)
ya
tidak

Jumlah
Penduduk
jiwa

ya

tidak

jiwa

ya

tidak

jiwa

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>

B. KETERTIBAN
1. Kerukunan
Uraian
Konflik Etnis pada tahun ini

Ada

Konflik Etnis yang tidak

terselesaikan
Konflik Etnis yang terselesaikan

Ada

Konflik Antar umut beragama

pada tahun ini
Konflik Antar agama yang tidak
terselesaikan
Konflik Antar agama yang
terselesaikan

Ada

Ada

Ada
Ada

Keterangan
Tidak
Jumlah
ada
Tidak
Jumlah
ada
Tidak
Jumlah
ada
Tidak
Jumlah
ada
Tidak
Jumlah
ada
Tidak
Jumlah
ada

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Kasus

Penyusunan Data Profil <<namadesa>> Kabupaten <namakabupaten>>

Tahun <tahun>