COORDINADORES
Manuel Aguilera Pea
Rafael Calvo Rodrguez
Jos Manuel Garrido Castilla
AUTORES
GRUPO DE TRABAJO DEL SNDROME
CORONARIO AGUDO SEMES ANDALUCA
Manuel Aguilera Pea
Mdico Adjunto del SCCU Hospital de Montilla, (Crdoba)
PRLOGO
Los pacientes que sufren un sndrome coronario agudo (SCA) constituyen
uno de los principales motivos de atencin en urgencias y emergencias,
siendo necesaria una coordinacin eficiente en los diferentes niveles asistenciales con el fin de lograr una continuidad asistencial en el diagnstico y
tratamiento del proceso.
El presente Manual de atencin al Sndrome Coronario Agudo en el mbito
de la Medicina de Urgencias y Emergencias es el resultado de un trabajo
coordinado de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que nos
dedicamos a la atencin urgente de pacientes con cardiopata isqumica
aguda.
Como objetivo principal nos hemos planteado establecer unas pautas de actuacin adaptadas a los recursos disponibles en cada escaln asistencial que
sirvan de ayuda a los profesionales a seleccionar la mejor estrategia posible
de tratamiento para un paciente que sufre un SCA, teniendo en cuenta no
solo el resultado final, sino tambin balanceando los riesgos y los beneficios
de un procedimiento diagnostico o teraputico concreto.
Para su elaboracin nos hemos basado en evidencias y recomendaciones de
las guas de prctica clnica que sobre el tema hay publicadas en la literatura actual por las distintas sociedades cientficas. A su vez, pretendemos que
sea lo ms prctico, cmodo y gil, para ello se han introducido numerosos
algoritmos, esquemas y escalas de gran utilidad para la prctica clnica diaria.
Es obligado agradecer a todos quienes han participado en la elaboracin de
este Manual cuyo fin ltimo es la mejora de la calidad de vida de nuestros
ciudadanos, ya que el resultado de su trabajo contribuir definitivamente en
hacer posible una mejora en la calidad de la atencin sanitaria de los pacientes con SCA.
NDICE
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. ESTRATEGIA DIAGNSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1 Estamos realmente ante un sndrome coronario agudo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
10
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en nuestro pas. Dentro de ellas, la cardiopata isqumica, constituye un
importante problema de salud, y supone una de cada 10 muertes al ao.
En Espaa, de los aproximadamente 115.000 casos de Sndrome Coronario
agudo anuales, unos 30.000 morirn antes de llegar al hospital. Sin embargo,
el pronstico de los pacientes que han presentado un infarto de miocardio
ha mejorado en los ltimos 30 aos reducindose la mortalidad a 28 das,
de un 18% a un 4% y aumentando la supervivencia a 10 aos, de un 30% en
la dcada de los 70-80, a un 74% en la ltima dcada, fundamentalmente
debido a la introduccin de nuevos frmacos e introduccin y expansin de
la terapia invasiva1. Este hecho ha implicado a su vez un aumento de la prevalencia de los pacientes con cardiopata isqumica. En los ltimos 20 aos
casi se ha duplicado el nmero de altas hospitalarias de pacientes con cardiopata isqumica2. De tal manera que en las prximas dcadas aumentar
la incidencia de enfermedades coronarias en poblacin de menos de 74 aos
y se duplicar en las personas de mayor edad, debido al envejecimiento de la
poblacin. Este incremento de la prevalencia, generar un aumento de la incidencia de episodios agudos que repercutirn en las consultas de nuestros
servicios de urgencias.
La posibilidad de no identificar pacientes que acuden a los servicios de urgencia con SCA y ser dados de alta supone una situacin de alto riesgo para
los pacientes, cuyas cifras estimadas oscilan entre 1% y 4% de los casos diagnosticados para IAM y 2,2% para Angina Inestable. Estos grupos de pacientes
tienen una mortalidad doble con respecto a los casos hospitalizados.
La identificacin de estos pacientes en su fase prehospitalaria, y su posterior
validacin diagnstica en los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH), sera uno de los objetivos para reducir la mortalidad prehospitalaria y mejorar
el resultado de las intervenciones de revascularizacin, al acortar el tiempo
hasta la intervencin, lo que supondr un mejor pronstico a corto y medio
plazo.
1 Cristina Sala et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from
1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments. American Heart
Journal Volume 162, Number 3, 440-450.
2 Dgano IR, Elosua R, Marrugat J. Epidemiologa del syndrome coronario agudo en
Espaa: estimacin del nmero de casos y tendencia desde 2005 a 2049.. Rev Esp Cardiol 2013 Jun; 66(6): 472-8.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
11
En los pacientes con sndromes coronarios, es fundamental el establecimiento de medidas teraputicas inmediatas para reducir su morbimortalidad. La
complejidad en el manejo de estos pacientes, y la dificultad en el establecimiento de un diagnstico rpido y definitivo obligan a una aproximacin
multidisciplinaria, donde los sistemas de urgencias prehospitalarias y hospitalarias juegan un papel fundamental.
12
2. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
2.1 DEFINICIN DE SNDROME CORONARIO
AGUDO
El trmino SCA es un trmino operativo que se emplea para identificar situaciones clnicas que se deben a una isquemia miocrdica aguda. La causa ms
frecuente es la formacin de un trombo en la luz coronaria tras la rotura de
una placa aterosclertica vulnerable En otras ocasiones la isquemia se origina por la presencia de vasoespasmo coronario o bien se desencadena por
un incremento de la demanda miocrdica de oxgeno (por ej. taquicardia.,
anemia o hipertensin).
La caracterstica fundamental y el sntoma gua que nos hace sospechar que
nos encontramos ante un SCA es el dolor torcico y segn sean sus caractersticas nos pueden sugerir que sea tpico o anginoso, atpico o dolor no
anginoso (tabla 1)3.
Clasificacin clnica del dolor torcico
Dolor anginoso tpico
- Dolor o disconfort centrotorcico de caractersticas y duracin tpicas
para dolor anginoso*, que adems:
es provocado por el ejercicio o el estrs emocional
y se alivia con el reposo o tras administracin de nitroglicerina
Dolor anginoso atpico
- Cumple con 2 de las caractersticas anteriores
Dolor torcico no cardiaco
- Cumple una o ninguna de las caractersticas de dolor anginoso tpico
Tabla 1: Clasificacin clnica del dolor torcico
13
14
Figura 1
Presentacin clnica
ECG
SCA
SCASEST
Biomarcadores
ANGINA
INESTABLE
SCACEST
IAMSEST
Figura 2
SCACEST
SCASEST
15
16
3. ESTRATEGIA DIAGNSTICA
17
18
19
Probabilidad
de que los signos y sntomas
representan un
SCA
PROBABILIDAD
ALTA
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
PROBABILIDAD
BAJA
Cualquiera de los
siguientes:
Sin elementos de
probabilidad alta
y cualquiera de los
siguientes:
Sin elementos de
probabilidad alta
o intermedia y
cualquiera de los
siguientes:
Anamnesis
-Dolor anginoso
tpico como
sndrome principal
que reproduce
una angina
documentada
previamente
-Dolor anginoso
tpico como sndrome principal
-Antecedentes
conocidos de
enfermedad coronaria o IAM
Exploracin
fsica
Soplos de
insuficiencia mitral
transitoria, hipotensin, diaforesis,
edema pulmonar
o crepitantes
Malestar torcico
que se reproduce mediante la
palpacin
Electrocardiograma
-Onda Q fijas
-Aplanamiento
o inversin de la
onda T <0.1 mV
en derivaciones
con onda R dominantes.
Normal
Marcadores
cardiacos
-ECG normal
Normal
20
21
La estratificacin del riesgo, tambin tiene especial inters en los pacientes con SCASEST, donde el manejo teraputico puede variar entre estrategias conservadoras, o invasivas, segn el riesgo.
Los Servicios de Urgencias juegan un papel fundamental en el diagnstico y
tratamiento del SCASEST, y de forma paralela en la estratificacin precoz del
riesgo, tanto isqumico, como hemorrgico.
3.3.1 CUNDO VAMOS A ESTRATIFICAR EL RIESGO?
Ya en el primer contacto con el paciente, en una primera aproximacin
diagnstica, debe realizarse tambin la primera estimacin del riesgo con
los datos clnicos existentes, y ser determinante en la toma de decisiones
clnico-teraputicas.
Sin embargo, no debemos olvidar que la naturaleza dinmica del proceso
patognico del SCASEST hace imprescindible la reevaluacin continua del
riesgo del paciente con la aparicin de nueva informacin clnica, electrocardiogrfica y de laboratorio, obtenida durante el perodo de permanencia
del paciente en el SU y posteriormente de forma continuada hasta el alta
hospitalaria, pudindose modificar el tratamiento en cualquier momento.
Desde los servicios de urgencias extrahospitalarios, basndose en datos clnicos, se puede hacer una estimacin aproximada del riesgo, y ya en el SUH
se puede obtener, un mayor ajuste del riesgo con la valoracin conjunta de
nuevas variables clnicas, electrocardiogrficas y bioqumicas (troponinas).
3.3.2 POR QU ES IMPORTANTE ESTRATIFICAR EL RIESGO?
Realizar una estratificacin individual del riesgo de forma precoz permitir
optimizar el manejo teraputico, iniciar lo antes posible un tratamiento invasivo, si est indicado, y contribuir a la racionalizacin y eficiencia de los
recursos sanitarios.
Existe evidencia slida que muestra cmo las estrategias de tratamiento intervencionista y las terapias antiagregantes o trombticas son especialmente eficaces en los pacientes de mayor riesgo, mientras que las terapias intensivas en pacientes de bajo riesgo no estaran indicadas. Para orientar estas
estrategias de tratamiento, se hace necesaria una evaluacin individualizada
del riesgo isqumico. Esto es importante para optimizar los recursos, garantizando que los pacientes en los que es ms probable obtener el mayor efecto
beneficioso, reciban la intervencin ms apropiada y as evitar tratamientos
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
23
RIESGO INTERMEDIO
Angina recurrente
con tratamiento
adecuado.
Angina de reposo
con cambios en ST
durante la crisis 1
mm.
Alteraciones marcadas o persistentes del
segmento ST.
Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.
FEVI <35%.
RIESGO BAJO
Angina de reposo
o prolongada con
cambios en ST en las
ultimas 24-48 horas.
Ondas T profundas
en mltiples derivaciones.
Infarto o ciruga de
revascularizacin
coronaria previa.
Otra enfermedad
vascular (cerebral,
perifrica...).
Diabetes mellitus.
Edad >70 anos
5 Lpez Bescs L, Ars Borau F, Lidn Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ,
Coma Canella I, Loma-Osorio A, Bayn Fernndez J, Masi Martorell R, Tun Fernndez
J, Fernndez-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia Prez M. Actualizacin (2002) de
las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/
infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55:631-642.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
25
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY6
Caractersticas
ALTO RIESGO
Al menos algunos
de las siguientes
caractersticas
RIESGO
MODERADO
RIESGO BAJO
Sin caractersticas
de riesgo algo,
pero alguna de las
siguientes
Historia
Aumento de la
clnica en las 48
horas previas
Antecedentes de
IAM, enfermedad
cerebrovascular
o arteriopata
perifrica. Ciruga
de vascularizacin
coronaria previa o
toma de AAS
Caractersticas del
dolor
Dolor de reposo
prolongado (>20
min)
- Dolor de reposo
prolongado,
asintomtico en
el momento de la
consulta
- Angina, aliviada
tras reposo o
nitroglicerina
sublingual
- Angina nocturna
- Progresin de
angina en las 2
ltimas semanas
a clase III o IV de
la CCS, con riesgo
intermedio o alto
de probabilidad
para cardiopata
isqumica
- Mayor frecuencia
y duracin de la
angina
- Angina de
esfuerzo a umbral
ms bajo
- Angina de reciente comienzo,
entre 2 semanas y
2 meses previos al
episodio actual.
Sigue...
6 2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines
for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial
Infarction. Circulation. 2013;127:e663-e828.
26
Hallazgos clnicos
- Edema pulmonar
- Nuevo o empeoramiento soplo de
regurgitacin mitral, auscultacin
de tercer ruido,
estertores.
- Hipotensin,
bradicardia, taquicardia
- Edad > 75 aos
- Edad superior a
70 aos
ECG
- Alteracin de la
onda T
- Depresin de
segmento ST < de
1 mm en varias
localizaciones
(cara anterior,
inferior y lateral)
-ECG normal o sin
cambios respecto
a previos
Biomarcadores de
lesin miocrdica
Elevacin de
biomarcadores de
lesin miocrdica
(TnI, TnT o CK_MB)
- Mnima elevacin
de biomarcadores,
por debajo del
nivel de corte para
lesin miocrdica
Normal
Clasificacin AHA/ACC
27
MORTALIDAD AL AO
Puntuacin
% Mortalidad
Puntuacin
% Mortalidad
0.8
1.0
1.6
1.0
2.2
1.8
4.4
3.0
7.3
4.2
12.4
6.7
16.1
7.7
23.4
12.1
26.8
16.3
<8
35.9
<8
17.2
8 Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/nonST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA
2000; 284: 835-842.
28
CLASIFICACIN
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Puntuacin
Mortalidad (%)
0-2
3 % de riesgo de muerte
o IAM y 5-8% de riesgo
de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin
urgente.
3-4
5-7
12-19% de riesgo de
muerte o IAM y 26-41% de
riesgo de muerte, IAM o
revascularizacin urgente.
9 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al.Prediction
of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute
coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;
333:10917.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
29
30
Clasificacin de riesgo
GRACE
Muerte intrahospitalaria
108
<1%
109 - 140
1-3%
> 140
>3%
Clasificacin de riesgo
GRACE
88
<3%
89 - 118
3-8%
> 118
>8%
Clasificacin de riesgo
GRACE
Muerte intrahospitalaria
Bajo
49 - 125
<2%
Intermedio
126 - 154
2-5%
Alto
155 - 319
Clasificacin de riesgo
GRACE
>5%
Muerte a los 6 meses
27 - 99
< 4.4 %
Intermedio
100 - 127
4.5 - 11 %
Alto
128 - 263
> 11 %
Copyright 1998-2013 Center for Outcomes Research, Universuty of Massachusetts Medical School
31
CARACTERISTICAS
CLINICAS
MORTALIDAD
A LOS 30 DAS
6%
17 %
38 %
81 %
32
Actualmente se dispone de la escala CRUSADE 11. Se trata de un modelo predictivo de ocho variables, asociadas a una mayor probabilidad de sangrado
en pacientes con sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento
ST.
Las variables que incluye son: hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina
alto, elevacin de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfermedad vascular conocida previa, presiones
arteriales en los extremos (tabla 5). El sangrado mayor se defini como la
presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, una cada en el hematocrito superior o igual al 12%, cualquier trasfusin sangunea cuando el
hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una trasfusin cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. Esta escala
de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se corresponden con la
siguiente probabilidad de sangrado:
RIESGO
PUNTUACION
MUY BAJO
% DE SANGRADO
20
3.1 %
BAJO
21 - 30
5.5 %
MODERADO
31 - 40
8.6 %
ALTO
41 - 50
11.9 %
> 50
19.5%
MUY ALTO
11 Deepak LB, Matthew TR, Peterson E, Li Y, Chen AI, Harrington RA, et al; for the CRUSADE Investigators. Utilization of early invasive management strategies for high-risk
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the
CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004;292:2096-104.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
33
Escala CRUSADE
Parmetro
Puntos
< 31
< 15
39
31 - 33,9
15 - 30
35
34 - 36,9
30 - 60
28
37 - 39,9
60 - 90
17
40
90 - 120
> 120
90
71 - 80
91 - 100
81 - 90
101 - 120
91 - 100
121 - 180
101 - 110
181 - 200
111 - 120
10
201
121
11
Sexo
10
Varn
No
Mujer
Diabetes mellitus
34
No
No
Categora de riesgo
Puntuacin en la escala
20
Riesgo bajo
21 - 30
Riesgo moderado
31 - 40
Riesgo alto
41 - 50
> 50
35
36
Figura 3
37
El SCACEST es una emergencia cuyo manejo no puede depender de las determinaciones de biomarcadores, sino que debe actuarse sobre la clnica y
los hallazgos del ECG, cuyo objetivo principal es la reperfusin coronaria inmediata.
El SCA sin elevacin del segmento ST engloba los pacientes con angina inestable (AI) y los pacientes con infarto de miocardio sin elevacin del ST, en
caso de que se demuestre una elevacin de biomarcadores de lesin miocrdica (IMSEST). Ambas entidades representan alrededor del 70% de los
ingresos hospitalarios por SCA, y su diagnstico, se debe descartar en los
servicios de urgencias, ante la mayora de pacientes con dolor torcico no
traumtico (DT).
Afecciones cardiacas y no cardiacas que pueden semejarse a los sndromes
coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
Cardiaca
Pulmonar
Hematolgica
Vascular
Digestiva
39
40
41
42
43
44
45
Figura 5: Adaptado de la Gua Prctica Clnica de la SEC: Manejo del paciente con elevacin persistente del segmento ST 2010
Un manejo prehospitalario rpido y eficaz precisa de un equipo de emergencias sanitarias, bien entrenado, con unos protocolos de actuacin especficos, y gestionado por un sistema de coordinacin que sea capaz de integrar todos los aspectos de la atencin a este tipo de pacientes, con el objeto
de que el paciente, pueda ser reperfundido en el menor tiempo y mejores
condiciones posibles. Las funciones de este equipo abarcan el diagnstico
rpido con la realizacin de un ECG y un tratamiento inicial, el cual incluye,
medidas teraputicas iniciales encaminadas a mejorar el aporte de oxgeno
46
al miocardio, medidas de estabilizacin insitu, monitorizacin para el diagnstico y tratamiento de arritmias potencialmente graves, permitiendo la
desfibrilacin temprana si es preciso, y en caso de disponer de un protocolo
especfico de actuacin, llegar a realizar trombolisis prehospitalaria. As mismo, debe tener entrenamiento y competencias para decidir la transferencia
directa del paciente a la sala de Hemodinmica sin escala en los servicios de
urgencia o en las unidades coronarias.
La atencin primaria juega un papel importante en la fase aguda de este
proceso y son en muchas ocasiones el primer contacto mdico. Deben tener competencias para el diagnostico ECG, alerta temprana del sistema de
emergencias, administracin de opiceos y drogas antitrombticas, incluida
la realizacin de desfibrilacin en caso de que fuese necesaria.
EPIDEMIOLOGA
Segn los datos actuales la incidencia del IAMCEST estara alrededor de 66
casos por 100.000 habitantes y ao , mientras que la de IAMSEST se sita en
torno a 126-132 por 100.000 habitantes y ao 12. La incidencia de IAMCEST ha
ido descendiendo en los ltimos aos, al mismo tiempo que ha ido aumentando la incidencia de IAMSEST 13.
La mortalidad intrahospitalaria vara de unos registros a otros y de unos pases europeos a otros, y oscila entre el 6 y 14% 14. Ha disminuido en relacin
con un mayor uso de la terapia de reperfusin, ICP primaria, la moderna terapia antitrombtica y los tratamientos de prevencin secundaria. Sin embargo la mortalidad a los 6 meses sigue siendo importante, de aproximadamente el 12%, con unos porcentajes mayores en los pacientes de alto riesgo 15.
12 McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in
the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med
2011;124:4047.
13 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Executive summary: heart disease and stroke
statistics2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation
2012;125:188197.
14 Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute
coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in
Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J 2006;27:22852293.
15 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De Raedt H, Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F. Underestimated and underrecognized: the late
consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK Belgian Study). Eur Heart J
2010;31:27552764.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
47
PROCESO SECUENCIAL
DE TOMA DE DECISIONES EN EL SCACEST:
ESTRATEGIA DE MANEJO
5.1.1 PRIMER PASO: DIAGNSTICO DEL IAMCEST
El diagnstico precoz es clave para iniciar lo antes posible la mejor estrategia
de reperfusin disponible.
CLNICA
En primer lugar hay que llegar al diagnstico clnico, basndonos en una
historia de dolor en el pecho, con una duracin de 20 minutos o ms, que
no responde a nitroglicerina, con irradiacin del dolor hacia el cuello, la
mandbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede ser de intensidad
variable, en la mayora de los pacientes intenso. Pueden acompaarse de
la activacin del sistema nervioso autnomo (palidez, sudoracin, nuseas),
con hipotensin, o irregularidad en el pulso. Algunos pacientes pueden
presentan sntomas atpicos, tales como nuseas/vmitos, dificultad para
respirar, fatiga, palpitaciones o sncope. Estos pacientes tienden a presentar
sntomas claros ms tardamente y se da ms en mujeres, pacientes diabticos o personas de edad avanzada. Hasta un 30 % de los pacientes con STEMI
presentan sntomas atpicos 16.
ELECTROCARDIOGRAMA
Hay que plantearse como objetivo de tiempo la realizacin de un ECG de 12
16 Brieger D, Eagle KA, Goodman SG, Steg PG, Budaj A, White K, Montalescot G. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated
high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest
2004;126:461469.
48
derivaciones tan pronto como sea posible en el punto de primer contacto sanitario, con retraso de menos de 10 minutos.
En pacientes con infarto de miocardio de evolucin lenta o intermitente, se
obtendrn ECG seriados para detectar la evolucin del infarto y recurrir a la
monitorizacin cardaca del ECG, que se debe iniciar tan pronto como sea
posible en todos los pacientes con sospecha de STEMI.
Uno de los criterios que definen un infarto agudo de miocardio viene dada
por una nueva elevacin del segmento ST en el punto J en al menos 2 derivaciones contiguas de 2 mm (0,2 mV) en hombres o 1,5 mm (0,15 mV)
en las mujeres en las derivaciones V 2 V 3 y / o de 1 mm (0,1 mV) en otras
derivaciones precordiales contiguas o derivaciones de los miembros 17.
Se incluye tambin la aparicin de un nuevo BRI o presumiblemente nuevo,
aunque hay anomalas en el ECG que pueden dificultar la interpretacin
del BRI (por ejemplo, el RIVA, hipertrofia ventricular izquierda, el sndrome
de Brugada). Adems, la depresin del ST en 2 derivaciones precordiales
(V 1 -V 4) puede indicar una lesin transmural posterior; y se ha descrito
depresin del ST multiderivacional coexistente con elevacin del ST en aVR
en pacientes con oclusin de la arteria izquierda principal o descendente anterior proximal.
DIFICULTAN EL DIAGNSTICO EKG:
Bloqueo de rama derecha
Bloqueo completo de rama izquierda
Ritmo idioventricular acelerado
Ritmo de marcapasos. Se puede considerar la reprogramacin del marcapasos en pacientes que se sabe no dependientes del ritmo de MCP, para
evaluar los cambios en el ECG durante la actividad cardiaca intrnseca,
siempre sin retrasar la investigacin invasiva
La ausencia de elevacin del segmento ST pero con sntomas persistentes de isquemia
El infarto posterior aislado
La elevacin del segmento ST en aVR.
17 Thygesen K., Alpert JS, Jaffe AS, Tercera definicin universal de infarto de miocardio.
Circulacin . 2012; 126:2020-2035
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
49
50
51
20 Belliard G, Catez E, Charron C, Caille V, Aegerter P, Dubourg O, Jardin F, Vieillard-Baron A. Efficacy of therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest due to
ventricular fibrillation. Resuscitation 2007;75:252259.
52
5.1.3.1
Para conseguir unos resultados ptimos en el tratamiento del IAMCEST, debemos integrar, una activacin precoz del SEM, con un manejo prehospitalario rpido y eficaz, y un acortamiento en los tiempos para la reperfusin,
lo cual requerir una coordinacin adecuada con los centros hospitalarios
implicados (Figura 5).
En la figura 6 se describen distintas estrategias de reperfusin. En la misma,
se sita el primer contacto mdico en el hospital, sin embargo no hay que
olvidar que la entrada al sistema sanitario ms frecuente, es a travs del Sistema de Emergencias (SEM) en el que tambin se podra realizar tratamiento
de reperfusin (fibrinolisis).
53
Figura 6: Estrategias de reperfusin del IAMCEST. ICPP: Intervencin coronaria percutnea primaria. FL: fibrinolisis.
55
Criterios de reperfusin
Debemos tener en cuenta parmetros clnicos y electrocardiogrficos.
Una resolucin completa del dolor junto con una disminucin del 70% de
la elevacin inicial del segmento ST es altamente sugestivo de restauracin del flujo sanguneo.
Un descenso completo del segmento ST a los 60-90 minutos despus de
la terapia fibrinoltica es un marcador til de reperfusin.
Por el contrario una resolucin inferior del 50% a los 60-90 minutos indica
la necesidad de ICP de rescate.
Las guas de ACC/AHA indican que los candidatos ms adecuados para la ICP
de rescate son los pacientes de moderado-alto riesgo, con:
IAM anterolateral extenso
IAM inferior con afectacin de Ventrculo Derecho.
Shock cardiognico
Fallo cardaco severo
Compromiso hemodinmico
Arritmias ventriculares recurrentes
ICP sistemtica tras fibrinolisis
A pesar del tratamiento tromboltico eficaz muy frecuentemente queda una
lesin significativa residual en la arteria responsable del infarto, por lo que se
recomienda la realizacin de angiografa, dentro del periodo de hospitalizacin, para evitar la aparicin de nuevos eventos isqumicos.
Por ello se puede iniciar reperfusin en hospitales sin capacidad de ICP primaria, pudindose posteriormente realizar una transferencia programada
para ICP.
Al objeto de evitar la realizacin de ICP durante la fase protrombtica tras la
fibrinolisis y minimizar el riesgo de sangrado y reoclusin, se recomienda por
parte de las guas de European Society of Cardiology, una ventana de 3-24 h
tras el xito de la fibrinolisis.
57
PACIENTES NO REPERFUNDIDOS
- Presentacin > 12 h: deben recibir tan pronto sea posible tratamiento con
aspirina, clopidogrel y antitrombticos.
La terapia de reperfusin es razonable para los pacientes con IAMCEST
y el inicio de los sntomas dentro de las ltimas 12 a 24 horas que tienen
evidencia clnica y / o ECG de isquemia en curso. La ICP primaria es la
estrategia preferida en esta poblacin Recomendacin IIa (Nivel de evidencia: B ) AHA
La reperfusin tarda de las lesiones coronarias puede todava tener un
efecto beneficioso previniendo el remodelado del ventrculo izquierdo,
mejorando su funcin, estabilizando elctricamente el miocardio y favoreciendo la induccin de vasos colaterales hacia otros territorios coronarios que prevengan de futuros eventos
- Presentacin varios das despus del episodio agudo: Solo en aquellos
con angina recurrente o isquemia residual documentada se puede considerar la reperfusin.
5.1.3.2 TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
La fibrinolisis intravenosa reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un 50% si se hace en la primera hora, debido a la reduccin del
tamao del infarto, la limitacin de la disfuncin del ventrculo izquierdo y
la reduccin de incidencia de complicaciones graves. Se consigue el mximo
beneficio entre 0 y 3 horas desde el comienzo de los sntomas, pudindose
aplicar en las primeras 12 horas.
La fibrinolisis es la estrategia de reperfusin preferida en algunas circunstancias, en ausencia de contraindicaciones (tabla 4) en las que no se dispone de
58
acceso fcil a un centro experto en ICP, en las que la ICP no resulta factible a
nivel tcnico o cuando la toma de decisin a favor de la fibrinolisis favorece
el comienzo de la lisis en lugar de arriesgar a retrasar la ICP.
La fibrinolisis precoz, bien prehospitalaria o en hospitales sin capacidad de
ICP primaria, asociada a cateterismo coronario en tiempo oportuno, es una
estrategia tan adecuada como la ICP primaria 21.
ELECCIN DEL FARMACO
Hemos pasado por varias generaciones de frmacos trombolticos, buscando
cada vez una mayor eficacia y seguridad. Los comienzos fueron con la estreptoquinasa y uroquinasa, posteriormente se sigui con la alteplasa (tPA) y la
Reteplasa (rPA), para finalizar con la Tenecteplasa (TNK).
Actualmente se recomiendan fibrinolticos administrados en bolo nico, el
ms usado es la tecneplasa (TNK). Las ventajas que muestra son su facilidad
de administracin, reduccin de riesgo de errores de medicacin, y posibilidad de administrar a nivel prehospitalario.
Tecneplasa (TNK): dosis: 0.5 mg/Kg (dosis mxima 50 mg)
Reconstituir 10.000 U con 10 ml (concentracin 1.000 U-5mg-tecneplasa /ml)
Peso del paciente
Dosis de Tecneplasa
Volumen administrar
< 60
6 ml
60 a < 70
7 ml
70 a < 80
8 ml
80 a < 90
9 ml
90
10 ml
59
60
61
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64
65
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Segn las guas de prcticas clnicas actuales, para los pacientes con un SCA a
los que se practica ICP, la doble terapia antiagregante con AAS y un inhibidor
del receptor P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor) debe mantenerse
durante 12 meses como mnimo.
Asimismo, se recomienda individualizar la duracin de la terapia, en funcin
del riesgo aterotrombtico y hemorrgico.
Se recomienda mantener el tratamiento con doble antiagregacin:
AAS (75-100 mg / 24 horas) de forma indefinida, ms un inhibidor del
recepto P2Y12:
Clopidogrel (75 mg / 24 horas) durante un ao
Prasugrel (10 mg / 24 horas) durante un ao
Ticagrelor (90 mg / 12 horas) durante un ao
TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE
LA GLUCOPROTENA IIB/IIIA
En el IAMEST, en el que ya se utiliza doble antiagregacin y anticoagulacin
con heparina sdica, el tratamiento coadyuvante de inhibidores de GP IIb/
IIa (tirofiban, eptifibatide) est muy cuestionado. Puede ser de utiidad en el
momento en que se realiza la ICP primaria, pero no en todos los casos. Puede
estar indicado en pacientes con infartos muy extensos, con gran cantidad
de trombo angiogrfico o en aquellos que no han sido tratados previamente
con tienopiridinas.
La administracin intracoronaria de abciximab, cuando la arteria tiene cierto
grado de perfusin, aunque sea mnimo, se ha asociado a reducciones de la
extensin de la necrosis, en comparacin a la administracin precoz intravenosa. Por ello en la prctica clnica este es el ms usado, y exclusivamente
durante intervencionismo coronario.
Se administra una dosis de carga (bolo iv 0,25 mg/Kg) y posterior perfusin
0,125 g/Kg/min (max 10 g/min) mantener 12 h tras APTC (salvo efectos
adversos). No es necesario ajustar segn funcin renal. Vigilar plaquetas.
66
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La justificacin del tratamiento anticoagulante agudo en los pacientes
con un IAMCEST incluye la prevencin de la trombosis venosa profunda,
la embolia pulmonar, la formacin de trombos ventriculares y embolias
cerebrales. Adems otro motivo para el uso de anticoagulantes es mantener y conservar la permeabilidad de la arteria responsable del infarto, independientemente de que el paciente reciba o no fibrinolisis. Al igual que
comentamos con el tratamiento antiagregante, es igualmente importante
consensuar la pauta entre atencin prehospitalaria y el hospital de referencia, con el objetivo de mantener una continuad en el tratamiento a administrar.
Se recomienda la administracin de:
1.- Anticoagulacin con fibrinolisis
En menores de 75 aos: Enoxaparina 30 mg iv, seguido en 15 minutos
de 1 mg/Kg subcutnea cada 12 horas (mximo 100 mg en las primeras
12 horas)
En mayores de 75 aos: Enoxaparina (no administrar bolus) 0.75 mg/Kg
subcutneo cada 12 horas.
67
68
EDEMA PULMONAR
Aqu es importante la combinacin de diurticos, y vasodilatadores si el paciente est hipertenso. Es muy efectiva la ventilacin mecnica no invasiva
con CPAP, siempre que no exista hipotensin.
ARRITMIAS
En el contexto del SCACEST se pueden presentar la siguientes arritmias:
Fibrilacin auricular entre el 6 y el 28%
Taquicardia ventricular no sostenida en 13%
Bloqueo AV de alto grado en el 10% de los casos, con frecuencia cardiaca
menor o igual 30 ppm durante un tiempo mayor o igual de 8 segundos.
El 7% presentan bradicardia sinusal, y el 5% paros sinusales,
El 3% taquicardia ventricular sostenida y el 3% fibrilacin ventricular
La cardioversin elctrica y la amiodarona son las estrategias antiarrtmicas recomendadas en los casos de taquiarritmias.
La estimulacin elctrica temporal o permanente, en los casos de arritmias
lentas con repercusin clnica. Es recomendable tratamiento con atropina
(escape suprahissiano) o con perfusin de isoproterenol, dopamina o adrenalina (escape infrahissiano), en tanto se coloca MCP.
69
70
71
Clase II
Clase III
Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso
de escaleras.
Clase IV
72
El reconocimiento precoz de los sntomas por parte del paciente o sus familiares es fundamental, y el primer paso para mejorar los resultados clnicos
y aumentar la supervivencia de estos pacientes. Los pacientes con SCASEST
por promedio tardan unos 120 minutos en consultar en algn servicio de
urgencias. En este retraso, influyen tanto las presentaciones clnicas atpicas,
como cierta parte de la poblacin, en la que se ha demostrado que se retrasa
el diagnstico de SCA, como son las personas de edad avanzada, pacientes
diabticos, pacientes con insuficiencia cardiaca, con ACV o en mujeres. Esto
nos lleva, a los profesionales, a intentar redoblar los esfuerzos para sospechar
los episodios de sndrome coronario y poner en marcha el proceso diagnstico y teraputico lo ms precozmente posible.
El reconocimiento precoz de los sntomas, por parte del paciente o por un
conviviente del mismo, es un punto crucial a la hora de disminuir los tiempos
de actuacin, por lo que hay que aprovechar los momentos de oportunidad
que tengamos, para instruir al paciente y familiares, en los distintos aspectos
del reconocimiento precoz y activacin de los sistemas de emergencias. Este
aspecto debe formar parte del plan de tratamiento de los pacientes al final
del proceso.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
73
PROCESO SECUENCIAL
DE TOMA DE DECISIONES EN EL SCASEST:
ESTRATEGIA DE MANEJO
6.1.1 PRIMER PASO: EVALUACIN INICIAL Y CLASIFICACIN
DEL PACIENTE
Todos los pacientes con sospecha de SCASEST deben ser valorados lo antes
posible por un equipo de emergencias mdicas, inicindose un manejo precoz, que incluye la realizacin de un ECG, la adopcin de medidas teraputicas iniciales y la derivacin a un centro hospitalario. En este nivel deberamos
dar respuesta a las siguientes preguntas:
Qu probabilidad tenemos de que los signos y sntomas presentes sean debidos a un SCA? (ver tabla 2)
Cul es la probabilidad de suceder complicaciones graves que comprometan la vida? (ver estratificacin del riesgo)
La respuesta a las mismas, da paso a un proceso de toma de decisin que
nos llevar a decidir cul es el mejor manejo inicial, qu medicacin hay que
administrar, o en qu nivel asistencial vamos a ubicar al paciente, en funcin
a su manejo posterior, ya sea conservador o invasivo.
Tras una valoracin inicial, podremos catalogar a los pacientes con dolor torcico en:
Pacientes con diagnstico definitivo de SCASEST
Pacientes con sospecha de SCASEST
Pacientes con Angina estable
Pacientes con dolor no cardiolgico
De forma simultnea, estaremos en disposicin de etiquetar el riesgo de estos pacientes, en bajo, moderado o alto riesgo.
74
75
Angina postinfarto.
Arritmias ventriculares graves.
77
Bajo peso
Hipertensin severa no controlable
Pacientes aosos: > 75 aos
Sexo femenino
A nivel hospitalario nos guiaremos por la escala CRUSADE
1.
2.
3.
4.
5.
28 Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvian J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A
systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
79
2.- Pacientes con bajo riesgo isqumico o alto riesgo hemorrgico: AAS
160-325 mg vo + Clopidogrel 300 mg vo.
En estos pacientes, segn se acuerde con el hospital de destino, puede ser
preferible usar solo AAS y esperar datos exactos sobre la estratificacin de
riesgo, por si finalmente fuesen catalogados de riesgo elevado, y por lo tanto
estar indicado el uso de Ticagrelor (si bien, recordamos que la toma previa
de clopidogrel, no contraindicara el tratamiento posterior con Ticagrelor).
29 Montalescot G, et al; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):9991010.
80
82
83
84
31
Se ha demostrado que el cateterismo cardiaco seguido de revascularizacin previene la isquemia recurrente y mejora los resultados clnicos a largo plazo. Las indicaciones y el momento para la revascularizacin miocrdica y la eleccin del manejo ms adecuado dependen de muchos factores, como el estado del paciente,
la presencia de caractersticas de riesgo, las comorbilidades, etc.
31 Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario agudo en
pacientes sin elevacin persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.
e1-e55
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
85
La estratificacin del riesgo debe realizarse lo antes posible para identificar rpidamente a los sujetos de alto riesgo y reducir el retraso en la realizacin de una estrategia invasiva precoz. No obstante, los pacientes con SCASEST constituyen una
poblacin heterognea en cuanto al riesgo y el pronstico, que va desde pacientes
de bajo riesgo que se benefician de un tratamiento conservador y un enfoque invasivo selectivo a pacientes de alto riesgo de muerte y episodios cardiovasculares,
a los que se debe derivar rpidamente a angiografa y revascularizacin. Por lo
tanto, es crtico realizar una estratificacin del riesgo para seleccionar la estrategia
ptima de manejo. El anlisis del perfil de riesgo del paciente puede llevarse a cabo
mediante la evaluacin de criterios de alto riesgo generalmente aceptados o aplicando clasificaciones de riesgo predefinidas, como la clasificacin GRACE.
El momento optimo para la angiografa y la revascularizacin debe basarse en el
perfil de riesgo del paciente. Se debe considerar a los pacientes de riesgo muy elevado (tal como se los ha definido) angiografa coronaria de urgencia (< 2 h). En el
caso de pacientes de alto riesgo con una clasificacin GRACE > 140 o con al menos
un criterio importante de riesgo alto, la ventana de tiempo ms razonable para
realizar la estrategia invasiva es menos de 24 h.
Esto implica un traslado rpido de los pacientes ingresados en hospitales sin instalaciones para cateterismo. En subgrupos de mas bajo riesgo con una clasificacin
GRACE < 140 pero con al menos un criterio de alto riesgo (tabla 7), se puede retrasar la evaluacin invasiva sin aumentar el riesgo, pero debe realizarse durante el
ingreso hospitalario, preferiblemente dentro de las primeras 72 h del ingreso. Para
este tipo de pacientes no es obligatorio el traslado inmediato, aunque debe organizarse en un plazo de 72 h (p. ej., pacientes diabticos). A otros pacientes de bajo
riesgo sin sntomas recurrentes se les debe realizar una evaluacin no invasiva de
la isquemia inducible antes del alta hospitalaria. Si los resultados para la isquemia
reversible son positivos, se debe realizar una angiografa coronaria.
En resumen, inicialmente en los pacientes con moderado o alto riesgo isqumico debe seguirse una estrategia invasiva y dependiendo de lo agudo que sea el
riesgo, se puede ajustar el momento ptimo de la angiografa en funcin de las
siguientes condiciones de riesgo (tabla 6):
Invasiva urgente, a realizar en < de 120 minutos
Invasiva preferente, a realizar en el menor tiempo posible, a ser posible durante
el ingreso del paciente
Conservadora: En los pacientes con actitud conservadora el manejo posterior
debe hacerse de acuerdo con la evaluacin de enfermedad coronaria estable.
86
Invasiva urgente:
a realizar en < de 120 minutos
Actitud conservadora:
En los pacientes con actitud conservadora
87
89
90
ANEXOS
92
ANEXO I
FARMACOS Y DOSIFICACIN EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
ANTIANGINOSOS
Cloruro mrfico
Preparacin de la dilucin en bolo: diluir 1 ampolla al 1% de 10 mg/1
ml en 9 ml de SF (1 mg/ml)
Dosis inicial en bolo: 3ml (de la dilucin) en bolo lento para seguir
cada 5 minutos con 1 ml. Dosis mxima de 20-25 mg (20-25 ml de la
dilucin).
Dosis de mantenimiento en perfusin: 15-60 g/Kg/h: diluir 50 mg de
cloruro mrfico en 100 de SF (0.5 mg/ml) y perfundir entre 2 y 8 ml/h
(para un peso aproximado de 70 kg).
Nitroglicerina
Nitroglicerina de accin rpida por va sublingual (contraindicado en
pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o
2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones.
Dosis de mantenimiento en perfusin: diluir 50 mg en 500 cc de S
glucosado 5% y perfundir entre 7 y 40 ml/h (10 60 g/Kg/h). La dosis
debe titularse al alza hasta que los sntomas se reduzcan, a menos que
se produzcan efectos secundarios.
ANTIAGREGANTES
Acido Acetilsalcilico
Dosis de carga: 160-325 mg
Si no tolera la va oral, administracin de acetilsalicilato de lisina
por va intravenosa: bolo en infusin iv lenta (diluir 900 mg (una
ampolla) en 100 ml de SF y perfundir en 15-30 min).
EN EL MBITO DE LA MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
93
Prasugrel
Ticagrelor
Clase
Tienopiridina
Tienopiridina
Triazolopirimida
Reversibilidad
Irreversible
Irreversible
Reversible
Activacin
30 min
30 min
Duracin
efecto
3-10 das
5-10 das
3-4 das
5 das
7 das
5 das
del
Interrupcin
antes de la ciruga mayor
Fuente: Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del SCASEST (Rev Esp Cardiol.
2012)
95
96
97
ANTIISQUEMICOS
Betabloqueantes
Pautas por va oral
Propanolol: 160 mg/da
Metoprolol: 100-200 mg/da.
Atenolol: 50-200 mg/da
Carvedilol: 3.25 a 25 mg/12 h.
Pautas por va iv
Propranolol: 1 mg/min hasta 10 mg
Metoprolol: 5 mg iv lento (en 1-2 min.), cada 5 minutos, hasta una
dosis total de 15 mg. En pacientes que han tolerado bien los 15 mg
iv, puede comenzarse con la va oral 15 min. despus de la ltima
dosis iv, con 25-50 mg/oral/6 h durante 48 h, y despus seguir con
la dosis de mantenimiento de 100 mg/oral/12 h.
Atenolol: 5 mg iv iniciales, seguido 5 minutos despus de una 2
dosis de 5 mg iv, y 1-2 horas despus seguir con va oral 50-100
mg/da.
Esmolol: Bolo inicial lento (en 2 a 5 min.) de 0.5 mg/kg, seguido
de una infusin a 0,1 mg/kg/min, incrementndose 0.05 mg/kg/
min cada 10-15 min, mientras lo permita la presin arterial, hasta
conseguir una respuesta teraputica o alcanzar una dosis de 0.3
mg/kg/min.
Anticlcicos
Diltiazem: ampollas de 25 mg/ml con 1 ml
Dosis inicial: 0.25 mg/Kg en 2 min
Si no hay respuesta a los 15 min, otro de 0.35 mg/Kg en 2 min,
seguido de perfusin de 10-15 mg/h.
Preparacin de la perfusin: 25 mg (1 amp) en 100 cc de SSF o SG
5% (0.25 mg/ml) para pasar entre 40 y 60 ml/h hasta obtener la
respuesta deseada.
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DOSIS
< 60 kg
30 mg (6000 UI)
60 a < 70 kg
35 mg (7000 UI)
70 a < 80 kg
40 mg (8000 UI)
80 a < 90 kg
45 mg (9000 UI)
> 90 kg
50 mg (10000 UI)
99
100
101
Antman. Elliot M., Morrow David A. Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST. Cap.: 56. Braundwald. Tratado de Cardiologa. 9 edicin en
espaol. Elservier Espaa S.L. 2013.
ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the interpretacion of Troponin Elevations: A report of the American Collegue of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus Document. JACC 2012;60:2427-2463.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis
JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application
of echocardiography: summary article: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/ AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the
Clinical Application of Echocardiography). Circulation. 2003; 108:1146-62.
102