Laporan Kasus

PAPILLARY THYROID CARCINOMA BILATERAL

T3N0M0 DEXTRA + T1N0M0 SINISTRA

Oleh:
Ali Zainal Abidin, S.Ked
04111001026
Pembimbing:
dr. Mulawan Umar, SpB (K) Onk
DEPARTEMEN ILMU BEDAH RSMH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

Judul: Papillary Thyroid Carcinoma T3N0M0 dextra + T1N0M0 Sinistra

Disusun oleh: Ali Zainal Abidin
NIM

: 04111401026

Telah diterima sebagai salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang, Periode 16 Juni 2015- 22 Agusutus 2015.

Palembang, Agustus 2015

Pembimbing

dr. Mulawan Umar, SpB (K) Onk

ii

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
Papillary Thyroid Carcinoma T3N0M0 Dextra + T1N0M0 Sinistrauntuk memenuhi
tugas laporan kasus yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran kepaniteraan
klinik, khususnya Bagian Bedah Universitas Sriwijaya.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Mulawan Umar, SpB (K) Onk, selaku pembimbing yang telah membantu
memberikan ajaran dan masukan sehingga laporan ini dapat selesai.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan telaah kasus
ini disebabkan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi perbaikan di
masa yang akan datang. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberi manfaat dan
pelajaran bagi kita semua.
Palembang, 18 agustus 2015

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi......................................................................................................... 3
2.2 Anamnesis..........................................................................................................3
2.3 Pemeriksaan Fisik..............................................................................................4
2.4 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................6
2.5 Klasifikasi Stadium............................................................................................10
2.6 Diagnosis Kerja.................................................................................................11
2.7 Penatalaksanaan.................................................................................................11
2.8 Prognosis...........................................................................................................11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1.Kelenjar Tiroid................................................................................................. 13
3.2 Karsinoma Tiroid............................................................................................. 18
BAB IV ANALISIS KASUS............................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 35

iv

BAB I
PENDAHULUAN

Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang paling sering

ditemukan. Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari 10 keganasan tesering di
Indonesia. Peningkatan insiden kanker tiroid lebih cepat dibandingkan kanker
solid jenis lain dimana terjadi peningkatan 7% setiap tahunnya. Kanker tiroid
lebih banyak terjadi pada wanita, dengan perbandingan antara wanita dengan lakilaki adalah 3:1.
Kelenjar tiroid secara histologis tersusun atas dua tipe sel parenkim yang
utama, yaitu sel folikuler dan sel parafolikuler. Sebagian besar kanker tiroid (8590%) berasal dari sel folikuler sebagai kanker tiroid berdiferensiasi baik, sisanya
merupakan kanker tiroid anaplastik atau berdiferensiasi buruk, sedangkan kanker
tiroid medularis berasal dari sel parafolikuler.
Kanker tiroid dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe yang merupakan
mayoritas kasus, yaitu karsinoma tiroid papiler (80%) dan karsinoma tiroid
folikuler (10-20%) yang termasuk pada kelompok Well-differentiated Thyroid
Carcinoma, karsinoma tiroid meduler (5%), dan karsinoma tiroid anaplastik (5%)
yang termasuk pada kelompok Undifferentiated Thyroid Carcinoma.
Kanker tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan
perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia di bawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia di atasnya. Namun ada pula yang tumbuh cepat dan
sangat ganas sehingga memiliki prognosis yang buruk.
Angka kematian akibat kanker tiroid cukup rendah, yaitu 0,4% dari semua
kematian akibat kanker atau berkisar 5 per satu juta penduduk per tahun.
Meskipun memiliki angka kematian yang rendah, kanker tiroid tetaplah
merupakan salah satu jenis keganasan yang harus diwaspadai karena sering kali
terlambat untuk mendapatkan penatalaksanaan sehingga dibutuhkan pemahaman
yang tepat baik untuk praktisi kesehatan maupun masyarakat mengenai kanker

tiroid. Pemahaman tersebut salah satunya dapat tercapai melalui pembahasan

tentang kanker tiroid berdasarkan kasus yang dilaporkan dalam tulisan ini

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Identifikasi Pasien
Nama
Tanggal Lahir
Status
Alamat
Bangsa
Agama
Pekerjaan
Masuk Rumah Sakit
No Rekam medik

: Siti Zubaidah
: 15 April 1976 (39 tahun)
: Menikah
: Jalan Mayor ruslan Lr. Kenanga N.73, Palembang
: Banyuasin
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: 19 Juni 2015
: 896461

2.2 Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 30 Juni 2015)

Keluhan utama:
Benjolan pada leher bagian depan sebelah kanan
Riwayat perjalanan penyakit :
1 tahun SMRS pasien mengeluh timbul satu benjolan sebesar kelereng di
leher bagian depan sebelah kanan. Nyeri (-), tidak terasa panas, demam (-).
Timbul benjolan lain di kepala & leher (-). Nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak nafas dan sakit kepala (-). Benjolan ikut bergerak saat menelan, nyeri
saat menelan (-), perubahan suara menjadi serak (-).
2 minggu SMRS benjolan di leher semakin membesar hingga seukuran
telur ayam. Nyeri (-), tidak terasa panas, demam (-). Timbul benjolan lain di
kepala & leher (-). Nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati, batuk, mual, muntah,
sesak nafas dan sakit kepala (-). Benjolan ikut bergerak saat menelan, nyeri saat
menelan (-), perubahan suara menjadi serak (-). Penurunan berat badan (-), nafsu
makan meningkat (-), sering merasa cemas (-), keringat berlebihan (-), sulit tidur
(-), dada terasa berdebar-debar (-), tangan sering bergetar seperti gugup (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat trauma pada daerah leher disangkal.

Riwayat terpapar radiasi saat kanak-kanak di daerah leher disangkal.
Riwayat menderita tumor jinak pada leher sebelumnya disangkal.
Riwayat menderita hipotiroid atau hipertiroid disangkal.
Pasien tidak pernah merokok dan mengonsumsi alkohol.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat asma, sakit jantung, sakit paru-paru disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Pasien menyangkal adanya penyakit yang sama dalam keluarga
2.3 Pemeriksaan Fisik (24 Mei 2015)
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Denyut nadi
Pernapasan
Suhu
Keadaan Gizi
Kepala

: Tampak baik
: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 95 x/menit, isi dan tegangan cukup
: 20 x/m, regular
: 36,6 o C
: Normal
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), eksoptalmus (-),

Leher
Dada

pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)

: lihat status lokalis
: Simetris, retraksi dinding dada(-), stem fremitus kanan =
kiri, bunyi napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-),

Abdomen

bunyi jantung I dan II normal, murmur (-/-), gallop (-/-)

: Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-/-) bising

Ekstremitas

usus (+/+)
: Deformitas(-/-), akral hangat, edem pretibial (-/-)

Status Lokalis
Regio colli

o Inspeksi : tampak satu benjolan sebesar telur ayam di leher sebelah kanan.
Warna kulit sama dengan sekitarnya.
o Palpasi : teraba dua massa diregio coli. Massa pertama diregio coli sebelah
kanan dengan konsistensi lunak, permukaan rata, batas tegas, mobile, ikut
bergerak saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan, ukuran 5 x 3, x 4.3 cm.
Massa kedua diregio coli sebelah kiri dengan konsistensi lunak, permukaan
rata, batas tegas, mobile, ikut bergerak saat menelan, tidak terdapat nyeri tekan,
ukuran 1,5 x 1 x 1 cm
KGB level I-VII.
o Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada KGB level I-VII
o Palpasi : Tidak teraba massa pada KGB level I-VII

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (26 Maret 2015)
Pemeriksaan Fungsi Tiroid

T3 total
T4 total
TSH

: 1,35 ng/mL (0,8-2 ng/L)

: 10,66 ug/dL (5,1-14,1 ug/dL)
: 1,69 uU/mL (0,27-4,20 uU/mL)

Kesan : Normotiroid

Pemeriksaan Hematologi

Hb
: 14,6 g/dL
RBC
: 4,96 x 106/mm3
WBC
: 8,4 x 103/mm3
Ht
: 42 %
Platelet : 279 x 103/uL
Diff count
Basofil
: 0%
Eosinofil
: 1%
Netrofil
: 52%
Limfosit
: 42%
Monosit
: 5%

Kesimpulan : Dalam batas normal

Kimia Klinik:

GDS
Ureum
Kreatinin
Na
K

: 124 mg/dL
: 20 mg/dL
: 1,04 mg/dL
: 150 mEq/L
:3.6 mEq/L

2. Pemeriksaan sitologi ( 27 Mei 2015

Foto Thorax PA (30 Januari 2015)
.
Kesan : carcinoma thyroid papillary follicular variant dengan cytic
degenerasi

USG Thyroid (12 Juni 2015)

Thyroid dextra : Besar dan bentuk normal, eko parenkim

homogen, tampak nodul hipoekhoik dengan batas tak tegas

disertai kalsifikasi , tak tampak hipervaskularisasi.

Thyroid sinistra : Besar dan bentuk normal, homogen , tampak
nodul hiperekhoik tak tampak hipervaskularisasi.

Isthmus : Ukuran tak menebal, tak tampak nodul.

Kesan :
Massa kistik besar berkapsul ukuran 3,6 x 3,2 cm, dengan
bagian padat yang noduler pada tepinya disertai dengan

kalsifikasi pada thyroid dextra

Nodul solid dengan kalsifikasi (ukuran 0,75 cm) pada
thyroid sinistra

2.5 Klasifikasi Stadium (berdasarkan klasifikasi TNM)

1. T (Tumor Primer)
Pada pasien ini tumor berukuran 3,5 x 3,2 x 3,4 cm dan masih terbatas
pada tiroid
Stadium T pada pasien ini adalah T2 (tumor dengan ukuran terbesar
lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid)
2. N (Nodes / kelenjar Getah Bening)
Pada pasien ini tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Stadium N pada pasien ini adalah N0 (Tidak didapat metastasis ke
kelenjar getah bening)
3. M (Metastasis Jauh)
Pada pasien ini tidak didapatkan nyeri tulang, rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak nafas, mual, muntah, dan sakit kepala. Hasil rontgen thorax
tidak ditemukan tanda-tanda metastasis
Stadium M pada pasien ini adalah M0 (tidak terdapat metastasis jauh)
Kesimpulan : Klasifikasi klinik TNM pada pasien ini adalah T3N0M0
2.6 Diagnosis
Papillary Thyroid Carcinoma T3N0M0 dextra + T1N0M0 sinistra
2.7 Penatalaksanaan
Edukasi

Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi

Pro Total Tiroidektomi
2.8 Prognosis
1. AGES
A Age : umur pasien
G grade histologi tumor
E Ekstensi tumor primer
S Size : ukuran tumor primer
Skor prognosis : 0,05 x usia (jika usia >40)
+ 1 jika tumor grade 2
+ 3 jika tumor grade 3 atau 4
+1 jika ekstratiroid
+3 jika metastasis jauh
+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)
Dalam kasus ini belum dapat ditentukan skornya karena belum terdapat
grading histologi dari sel tumor.
2. AMES
A Age : usia pasien
M metastase : keberadaan metastase jauh
E ekstensi : tumor primer
S size : ukuran tumor primer
Risiko rendah:
a. - Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun
- Tidak ada metastasis jauh
- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko Tinggi:
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41 tahun, wanita < 51 tahun dengan invasi kapsul
yang luas pada karsinoma folikulare

10

c. Laki-laki umur > 41 tahun, wanita > 51 tahun dengan karsinoma

papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan
invasi kapsul yang luas dan ukuran tumor primer > 5 cm
Pada kasus ini pasien memiliki 3 ciri untuk risiko rendah pada pasien
wanita dengan umur > 51 tahun yaitu tidak ada metastasis jauh, tumor
primer masih terbatas didalam tiroid dan ukuran tumor primer < 5 cm.
Angka Survival menurut AMES
Risiko rendah : 99%
Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 99%

BAB IV
ANALISIS KASUS
Pasien adalah seorang perempuan berusia 39 tahun. Pada anamnesis,
pasien datang dengan keluhan benjolan di leher bagian depan sebelah kanan. Pada
tahun 2014, benjolan tersebut berukuran sebesar kelereng dan berjumlah satu
buah. Namun, 2 minggu SMRS, pasien menyadari benjolannya bertambah besar
menjadi sebesar telur ayam. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar, tidak
terasa panas dan tidak terdapat keluhan demam. Benjolan berjumlah satu buah.
Benjolan dirasakan bergerak saat menelan.
Benjolan pada leher dapat dikeluhkan sebagai keluhan utama pada
beberapa kemungkinan penyakit seperti yang berasal dari kelainan kongenital,
infeksi, trauma, kelainan metabolik dan neoplasma.
Kelainan kongenital yang menyebabkan benjolan pada leher antara lain
kista brankhiogenik, kista duktus tiroglosus, higroma kistik leher dan
hemangioma. Kelainan-kelainan tersebut ditemukan sejak lahir, sedangkan pada
kasus ini, benjolan baru ditemukan sekitar 1 tahun yang lalu, sehingga diagnosis
kelainan kongenital dapat disingkirkan.
Saat pemeriksaan fisik, tampak warna benjolan sama dengan kulit sekitar,
tidak terasa panas dan tidak terdapat keluhan demam. Tidak juga ditemukan
tanda-tanda inflamasi lainnya, sehingga benjolan tersebut tidak disebabkan oleh
proses infeksi. Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma pada daerah leher,
sehingga disimpulkan bahwa penyebab benjolan juga bukan akibat trauma.
Saat anamnesis, pasien menyangkal adanya riwayat sering berdebar-debar,
berkeringat, nafsu makan meningkat, sulit tidur dan penurunan berat badan sejak
benjolan muncul atau pun sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan adanya tremor, takikardi atau atrial aritmia, berkeringat berlebihan dan
penurunan berat badan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan fungsi tiroid
dalam batas normal. Sehingga diagnosis kelainan metabolik dapat disingkirkan.
Kemungkinan besar benjolan pada penderita ini berupa neoplasma. Hal ini juga
diperkuat dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

32

33

foto cervical soft tissue dan USG. Pada pemeriksaan USG selain didapatkan
massa pada thyroid dextra, didapatkan juga nodul solid dengan kalsifikasi pada
thyroid sinistra. Sehingga dapat diambil kesimpulan diagnosisnya adalah tumor
tiroid bilateral.
Untuk menentukan staging, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
pada pasien berupa klasifikasi T, N dan M. Berdasarkan pemeriksaan fisik,
benjolan berukuran 5 x 3 x 4.3 cm, sehingga termasuk dalam klasifikasi T 3. Tidak
ditemukan massa di KGB level I-VII, sehingga klasifikasi nodulnya adalah N 0.
Benjolan yang dialami pasien diakui semakin lama semakin membesar, tetapi
tidak sampai mengganggu proses menelan ataupun terjadinya perubahan suara.
Pasien juga tidak mengeluh sakit kepala, mual, muntah, batuk, sesak, rasa penuh
di ulu hati, dan sakit di tulang. Hasil pemeriksaan foto torak juga masih dalam
batas normal. Hal ini menjelaskan bahwa belum terjadi metastasis pada pasien;
baik ke otak, faring, laring, paru-paru, hati dan tulang, sehingga klasifikasi
metastasisnya adalah M0. Maka, pada pasien ini dapat disimpulkan benjolannya
berada pada stadium T3N0M0.
Berdasarkan SKDI, kompetensi dokter umum dalam menghadapi kasus
seperti ini adalah dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penegakkan
diagnosis sementara kemudian merujuk. Pasien dan keluarganya diberi edukasi
mengenai penyakitnya dan kemungkinan pengobatan yang akan dihadapinya,
beserta komplikasi dan prognosisnya. Apabila diperlukan, pasien dapat diberi
obat-obatan simptomatis untuk meringankan gejala seperti nyeri atau demam,
sebelum kemudian dirujuk ke spesialis bedah onkologi.
Berdasarkan algoritma penatalaksanaan kanker tiroid dari protokol
PERABOI, yang pertama ditentukan adalah keadaan klinis benjolan tersebut,
ganas atau jinak. Pada penderita ditemukan beberapa tanda keganasan, seperti
pertumbuhan yang cepat dan pada pemeriksaan USG didapatkan kalsifikasi yang
merupakan tanda-tanda keganasan. Kemudian, benjolan dinilai apakah operable
atau inoperable. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, benjolan pada
penderita tidak mengalami metastase jauh sehingga dapat dilakukan tindakan
pembedahan, yaitu subtotal tiroidektomi + VC.

34

Ada 5 kemungkinan hasil yang akan didapatkan, yaitu:

1. Lesi jinak tindakan operasi selesai, dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah menurut kriteria AMES. Bila
risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila
risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma

Anaplastik

tiroidektomi total.

Bila

memungkinkan

dilakukan

tindakan

Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan

debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

Prognosis pasien ini ditentukan menurut kriteria AMES. Pada kasus ini
pasien memiliki ciri - ciri risiko rendah yaitu tidak memiliki metastase jauh, tumor
primer masih terbatas didalam tiroid dan ukuran tumor primer < 5 cm. Maka
dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 99%.

DAFTAR PUSTAKA

Albar, Z.A., Tjindarbumi, D., Ramli, M., 2004. Protokol PERABOI 2003. CV
Sagung Seto: Jakarta.
Chu, Q.D., Gibbs, J.F., Zibari, G.B., 2015. Surgical Oncology. Springer: New
York.
DeVita, V.T., Lawrence, T.S., Rosenberg, S.A., 2011. Cancer Principles & Practice
of Oncology 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins: USA.
Schwartz, I.S., 2015. Principles of Surgery 10 th Edition. Mc Graw Hill Education:
New York.
Silberman, H. 2010. Principles and Practice of Surgical Oncology. Lippincott
Williams & Wilkins: USA.
Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih
bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.
Suyatno, Emir Taris Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. 2010.CV
Sagung Seto. Jakarta.

32