Anda di halaman 1dari 15

AKADEMI KEBIDANAN

BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN

Nama
Nim
Tmpt Praktek
Pembimbing
Tanggal

: Amielia Salfatira
: 13.11.078.15401.002
: RSKB SAYANG IBU
: Husnul Khotimah,S.ST
: 25 April 2016

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


TRIMESTER III FISIOLOGIS
UK
Dengan
Di

LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 37-38 Minggu
: Fisiologis
: RSKB Sayang Ibu

: Ny.S
: 37 Tahun
: Jawa
: Islam
: SMA
: IRT
: Jl. Telaga Mas Km. Baru

Nama suami : Tn.A


Umur
: 43 Tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta

B. Anamnesa
Tanggal
: 25 April 2016
Oleh
: Amielia Salfatira
1. Alasan kunjungan saat ini
:
Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya dan ingin USG
2. Keluhan
:
Ibu mengtakan nyeri pada punggung
3. Riwayat obstetric dan ginekologi:
a. Riwayat Kehamilan sekarang
HPHT/TP
: 04-08-2015/ 11-05-2016
Kehamilan Ke
:1
Gestasi
: 37 - 38 minggu
b. Riwayat mensturasi
Lamanya
Banyaknya
Konsistensi
Siklus
Menarche
Teratur / tidak

: 7 hari
: 3-4 kali ganti pembalut
: Bergumpal
: 28 hari
: 13 Tahun
: Teratur

Dismenorrhea
: Ya
c. Flour albus
Banyaknya
: tidak ada
Warna
: tidak ada
Bau / gatal
: tidak ada
d. Tanda tanda kehamilan
Test kehamilan
: PP test
Tanggal
: lupa
Hasil
: Positif
Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : 5 bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 12 x
e. Riwayat penyakit gangguan reproduksi
Mioma uteri
: Tidak ada
Kista
: Tidak ada
Mola hidatidosa
: Tidak ada
PID
: Tidak ada
Endometriosis
: Tidak ada
KET
: Tidak ada
Hydramnion
: Tidak ada
Gemeli
: Tidak ada
Lain lain
: Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi TT I
: Catin
Tempat
: Puskesmas
Tanggal
: Lupa
Imunisasi TT II
: 1 bulan setelah TT 1
Tempat
: Puskesmas
Tanggal
: Lupa
4. Riwayat kesehatan
1). Riwayat penyakit yang pernah di alami
a. Penyakit DM
: Ada Tidak ada
b. Penyakit jantung
: Ada Tidak ada
c. Penyakit hipertensi
: Ada Tidak ada
d. Penyakit liver
: Ada Tidak ada
e. Penyakit rubella
: Ada Tidak ada
f. Penyakit TBC
: Ada Tidak ada
g. Penyakit epilepsi
: Ada Tidak ada
h. Penyakit PHS
: Ada Tidak ada
i. Penyakit ginjal
: Ada Tidak ada
j. Lain Lain
2). Alergi
a. Makanan
b. Obat obatan

: Ada Tidak ada


: Tidak ada
: Tidak ada

5. Keluhan selama hamil.


a. Rasa lelah
b. Mual dan muntah
c. Tidak nafsu makan
d. Sakit kepala/pusing
e. Penglihatan kabur
f. Nyeri perut
g. Nyeri waktu BAK
h. Pengeluaran cairan pervaginam
j. Pendarahan
k. Haemorrhoid
l. Nyeri pada tungkai
m. Oedema

: Ada
: Ya, pada awal kehamilan
: ya, pada awal kehamilan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu


No
1

Tanggal
Lahir/Usia
Anak
Hamil ini

Usia
Kehamilan

Tempat
Persalinan

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalina
n

Komplikasi
Ibu

Anak

Bayi
JK

PB (cm)

BB (gr)

Nifas
Keadaan

7. Riwayat menyusui
Belum Ada
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB
b. Jenis kontrasepsi yang Pernah digunakan
c. lama pemakaian
d. Keluhan selama pemakaian
e. Tempat pelayanan KB
f. Alasan ganti metode
g. Ikut KB atas motivasi
9. Kebiasaan sehari hari
a. Merokok sebelum dan selama hamil
b. Obat obatan/jamu sebelum/selama hamil
c. Alkohol
d. Makan / diet
Jenis makanan
Frekuensi
Porsi
Pantangan
e. Perubahan makan yang di alami
f. Defekasi / miksi
1. BAB
Frekuensi

: 1x sehari

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: nasi, lauk pauk,
buah dan sayur
: 3x sehari
: Sedang
: Tidak ada
: menjadi lebih nafsu
makan

Keadaan

Lactasi

Konsistensi
Warna
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
g. Istirahat dan tidur
Siang
Malam
h. Aktivitas sehari hari
Di dalam rumah

Di luar rumah

: Lunak
: Kuning
: Tidak ada
: 3x sehari
: Cair
: Kuning Jernih
: Tidak ada
: 1 Jam
: 8 Jam
: Pekerjaan rumah
tangga seperti memasak mencuci,
menyapu dan mengurus anak
: Mengantar anak sekolah dan
berbelanja

i. Pola seksualitas
Frekuensi
: 2x dalam sebulan
Keluhan
: Tidak ada
10. Riwayat Psikososial
a.
Pernikahan
Status
: Menikah
Yang ke
:1
Lamanya
: 7 tahun
Usia pertama kali menikah : 30
b.
Respon ibu terhadap kehamilan
: Senang
c.
Harapan ibu terhadap jenis
kelamin anak/bayi
: Terserah
d.
Respon suami/keluarga terhadap
kehamilan dan jenis kelamin bayi : Senang
e.
Kepercayaan yang berhubungan
dengan kehamilan
: Tidak ada
f.
Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
g.
Persiapan persalinan
Rencana tempat bersalin
: RSKB Sayang Ibu
h.
Jaminan sosial
: Ada
BPJS
11. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit DM
: Ada Tidak ada
Penyakit jantung
: Ada Tidak ada
Penyakit hipertensi
: Ada Tidak ada
Penyakit liver
: Ada Tidak ada
Penyakit rubella
: Ada Tidak ada

Penyakit TBC
Penyakit epilepsi
Penyakit PHS
Penyakit ginjal
Bayi lahir kembar
Lain Lain

:
:
:
:
:
:

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

12. Pemeriksaan
a.
Keadaan umum
Berat badan
Sebelum hamil
: 50 kg
Saat hamil
: 59 kg
Penambahan BB
: 9 kg
Tinggi badan
: 158 cm
Lila
: 27 cm
Kesadaran
: Composmentis
Ekspresi wajah
: Senang
Keadaan emosional
: Stabil
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah
: 110/70 cm
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,7C
Pernapasan
: 20x/menit
C. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
1.
Kepala
a. Kulit kepala
: Bersih
Tidak Bersih
Ada Lesi
Tidak ada lesi
Ada Ketombe
Tidak
Ada
Ketombe
b. Rambut

: Lurus
Rontok
Merata

Ikal
Tidak Rontok
Tidak Merata

: Simetris

Asimetris

c. Muka
Bentuk wajah

Odema

Tidak ada odema

d. Mata
Konjungtiva

: Pucat

Tidak Pucat,

Sclera

: Putih

Tidak berwarna
putih

Kelopak mata

: Odema

Tidak odema

e. Hidung

Bentuk hidung

: Simetris

Tidak
Simetris

Pengeluaran

: Ada

Tidak Ada

Nyeri tekan

: Ada

Tidak Ada

: Simetris

Tidak
Simetris

f. Telinga
Bentuk telinga

Fungsi Pendengaran : Baik

Tidak Baik

: Ada

Tidak Ada

: Pucat

Tidak Pucat

Pengeluaran

g. Mulut
Bibir

Kering

2.

Lembab

Gusi

: Meradang

Tidak
Meradang

Stomatitis

: Meradang

Tidak
Meradang

Gigi

: Berlubang

Tidak
Berlubang

Lidah

: Bersih

Tidak
Bersih

Caries Dentis

: Ada

Tidak Ada

Kelainan

: Ada

Tidak Ada

Leher
a. Kelenjar limfe

: Meradang

Tidak
Meradang

b. Kelenjar tiroid

: Meradang

Tidak
Meradang

: Meradang

c. Vena jugularis
3.

Aksila
a. Luka bekas operasi
: Ada
b. Kelenjar Getah bening : Meradang
c. Lain-lain

4.

Payudara
a. Bentuk
b. Putting Susu

Tidak Ada
Tidak
Meradang

: Tidak ada

: Simetris
: Kanan : Menonjol

c. Areolla
Terjadi
Hiperpigmentasi

Asimetris
Tidak
Menonjol
Kiri : Menonjol
Tidak
Menonjol
: Hiperpigmentasi

: Tidak ada

Ada

e. Bekas Operasi : Tidak ada

Ada

d. Kolostrum

5.

Tidak
Meradang

Abdomen
Bentuk

:
: Simetris
Memanjang
Linea
: Alba
Striae
: Albicans
Luka Bekas operasi: Ada
Leopold I

Tidak

Asimetris
Melebar/Melintang
Nigra
Livide
Tidak Ada

: TFU : 30 cm/ Sejajar PX


TBJ : 30-12= 18x155= 2.790 gram
: Keras Lunak

Leopold II

: Bagian kanan : teraba keras, memanjang seperti


papan (Punggung)
Bagian kiri : teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)

Leopold III

: Bagian bawah janin teraba bulat, keras dan


melenting (Kepala)

Leopold IV

: Kepala teraba belum masuk PAP (Convergen)


DJJ : Terdengar, 130 kali/menit, Regular
Tidak regular
Tidak Terdengar

Punctum Maksimum : Kuadran di perut kanan


bawah
His/Kontraksi : Tidak ada
Intensitas
: Teratur
6.

Vagina

7.

Ekstremitas
Extremitas atas

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Edema
Turgor baik
Refleks Baik
Akral hangat
Kuku :
Kuku Panjang
Bersih

Extremitas Bawah

: Edema
Turgor baik
Refleks Baik
Akral hangat
Kuku :
Kuku Panjang
Bersih

Tidak edema
Turgor Buruk
Refleks Buruk
Akral Dingin

Kuku Pendek
Kotor
Tidak edema
Turgor
Refleks
Buruk
Akral
Dingin
Kuku Pendek
Kotor

8.

Kulit
a. Turgor kulit
: Baik
b. Lain-lain
: Tidak ada
9.
Ukuran panggul luar
a.
Distansia spinarum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
b.
Distansia kristarum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c.
Conjugata eksterna
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d.
Lingkar panggul
: Tidak dilakukan pemeriksaan
e.
Kesan panggul
: Normal
tidak
normal
D. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Hb
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan
HBSAG

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan


Dilakukan Pemeriksaan

HIV/AIDS

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan


Dilakukan Pemeriksaan

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Golongan darah

Dilakukan Pemeriksaan
b. Urine
Protein

: Tidak dilakukan pemeriksaan


Dilakukan pemeriksaan, Hasil
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Dilakukan pemeriksaan, Hasil
: Tidak ada
Ada

Glukosa
Lain- lain

c. USG (Tanggal 25-04-2016 Pukul 11.00 WITA)


Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan, Hasil :
HPHT : 04-08-2015
TP
: 1105-2016
JK
: Laki-laki
DJJ :130x/menit Reguler
TBJ : 2790 gram

LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa
G4004 P3003 A000 UK 37-38
minggu dengan kehamilan
fisiologis

Dasar
DS : Ibu mengatakan:
Ini kehamilan keempat dan tidak
Haid terakhir 04-08-2015
Ingin memeriksa kehamilan
Ingin USG
Nyeri pada punggung
Gerakan janin 12x dalam 24 jam
DO :
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7C
LILA : 27 cm

Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (sejajar PX)
Bagian atas teraba bulat, lunak
dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II :Bagian kanan teraba kerasa,
memanjang seperti
papan(punggung)
Bagian kiri teraba bagian kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III:Bagian bawah janin teraba
keras, bulat dan melenting
(Kepala)
Leopold IV: Kepala teraba belum masuk
PAP (Convergen)
TBJ : 30-12=18x155=2.790
gram
DJJ : 130x/menit Reguler
Hasil USG : dalam batas normal

MASALAH

DASAR

Tidak ada

Tidak ada

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
LANKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan dan hasil USG
2. Beritahu ibu penyebab nyeri pada punggung dan penangananya
3. Anjurkan Ibu minum obat yang masih ada dirumah
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kedepan
atau jika ada keluhan.
5. Berika KIE tentang tanda bahaya TM III
6. Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan

7. Lakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medik


LANGKAH VI
IMPELENTASI
Tanggal 25-04-2016

Pukul: 11.10 Wita

1. Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa janin dalam


keadaan sehat dan Usia kehamilan sudah memasuki : 37-38 minggu, dan
jenis kelamin janin laki-laki
2. Memberitahu ibu penyebab nyeri pada punggung itu disebabkan karna
perut ibu yang semakin besar yang mengakibatkan nyeri pada punggung
yang menopong perut yang semakin besar, penangannya ibu bisa
beristirahat dengan menyandarkan punggung pada kursi atau dinding yang
rata dan mengganjal kaki pada kuirsi atuu bantal. Dan menganjurkan ibu
untuk meminum obat kalsium yang diberiakan dan banyak meminum air
putih
3. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang masih ada dirumah
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kedepan atau jika ada keluhan
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III yaitu :
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat
c. Pengelihatan kabur
d. Bengkak di wajah dan jari tangan
e. Keluar cairan pervaginam
f. Gerakan janin tidak terasa
g. Nyeri perut yang hebat
6.
Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan
a. Terdapat flek atau keluar lendir darah
b. Rasa nyeri di pinggang
c. Menderita kram perut atau perut terasa kencang-kencang
d. Pecahnya air ketuban
e. Mengalami kontraksi
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan Rekam medik pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita
LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal :25-04-2016
1.
2.
3.
4.
5.

Pukul:11.20 Wita

Ibu mengerti da tampak senang mengetahui keadaan janin sehat.


Ibu mengerti dan bersedia mendengarkan saran yang diberikan
Ibu mengerti dan bersedia meminumnya
Ibu mengerti dan bersedia untuk datang
Ibu mengerti dan dapat mengulangi semua penjelasan tentang tanda
bahaya TM III yang diberikan
6. Ibu mengerti dan dapat mengulangi semua penjelasan tentang tanda
persalinan yang diberikan

7. Telah dilakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita

DOKUMENTASI KEBIDANAN

S: Ibu mengatakan:
Ini kehamilan keempat dan tidak
pernah keguguran
Haid terakhir 04-08-2015
Ingin memeriksa kehamilan
Ingin USG
Nyeri pada punggung
Gerakan janin 12x dalam 24 jam

O:
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7C
Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (Sejajar PX)

Bagian atas teraba bulat, lunak dan tidak melenting (Bokong)


Leopold II :Bagian kanan teraba kerasa, memanjang seperti
papan(punggung)
Bagian kiri teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III:Bagian bawah janin teraba keras, bulat dan melenting
(Kepala)
Leopold IV: Kepala teraba belum masuk PAP (Convergen)
TBJ : 30-12=18x155=2.790 gram
DJJ : 130x/menit Reguler

A:G P
1

0000

A000 UK 37-38 minggu dengan kehamilan fisiologis

P:
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan dan hasil USG, ibu
mengerti da tampak senang mengetahui keadaan janin sehat.
2. Memberikan KIE pada ibu tentang penyebab nyeri pada pinggang dan
penanganannya, ibu mengerti dan bersedia mendengarkan saran yang
diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk meminum oabat yang masih ada dirumah, ibu
mengerti dan bersedia meminumnya
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kedepan atau jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia untuk datang
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda bahaya TM III yang diberikan
6. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda persalinan yang diberikan
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita

ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS PADA IBU HAMIL NY.S


TM III G1P0000 A000 DENGAN USIA KEHAMILAN 37-38
MINGGU DI RSKB SAYANG IBU BALIKPAPAN
TAHUN 2015 / 2016

NAMA : AMIELIA SALFATIRA


NIM
: 13. 11.078.15401.0002

AKADEMI KEBIDANAN BORNEO MEDISTRA


BALIKPAPAN
TAHUN 2015/2016

Anda mungkin juga menyukai