37

IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny. J / 52 tahun
Ruang/Kamar : ICU-ICCU
TANGGAL NO DP
17/09/2014 1.3

JAM
07.00

IMPLEMENTASI
- Mengkaji tanda-tanda vital
H/ TD : 155/90 mmHg
N : 92 x/mnt
S : 37,5 C
P : 26x/m

07.30

- Mengkaji

karakteristik

nyeri
H/ P: Nyeri post op
Q: Terasa teriris-iris
R: Perut kanan atas
S: Skala 6
T: durasi 2-5 menit
1

08.00

- Melaksanakan

advis

dokter dalam pemberian

obat analgetik
H/ Ketorolac 1 amp/8 jam
08.05

Memandikan pasien dan

mengganti laken

H/ Pasien tampak bersih dan

rapi
1

08.30

Mengajarkan
relaksasi
dalam)

(tarik

teknik
nafas

PARAF/NAMA

38

H/ Pasien memahami dan

mempraktekkan

teknik

relaksasi yang diajarkan

2

10.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus Dex 5% sisa 300 cc
Cl 30 cc
Pasien mengatakan lapar
3

10.05

Menginspeksi kulit dan

membran
terhadap

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
-

H/

Tampak

stoma

kemerahan
Drainase dialirkan warna
merah 50 cc
1,3

10.10

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 150/90 mmHg
N : 86 x/menit
S : 37 C
P : 20x/ menit
1,3

12.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 149/100 mmHg
N : 79 x/menit

39

S : 36,8 C
P : 22x/ menit
2

12.15

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus Dex 5% sisa 100 cc
Cl 20 cc
Pasien mengatakan lapar
1,3

14.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 150/90 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 C
P : 18x/ menit
3

14.10

Memonitor

tanda

dan

gejala infeksi
H/ Pasien mengatakan perih
disekitar luka
Stoma kemerahan
Drainase dialirkan warna
merah 50 cc
1,3

16.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 150/90 mmHg
N : 94 x/menit
S : 37,4 C
P : 20x/ menit

40

1,3

16.10

Melaksanakan

advis

dokter dalam pemberian

obat analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazol 1 botol
1,3

18.00

- Mengkaji tanda-tanda vital

H/ TD : 156/89 mmHg
N : 97 x/menit
S : 37 C
P : 20x/ menit

1,3

19.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus RL sisa 350 cc
Cl 20 cc
Pasien mengatakan lapar
2

19.10

Mengajarkan
relaksasi

teknik

(tarik

nafas

dalam)
H/ Pasien memahami dan
mempraktekkan

teknik

relaksasi yang diajarkan

1

20.30

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 145/90 mmHg
N : 92 x/menit
S : 37,4 C

41

P : 20x/ menit
1,3

21.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,4 C
P : 24x/ menit
1,3

00.00

- Melaksanakan

advid

dokter dalam pemberian

obat analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
1,3

00.05

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 148/90 mmHg
N : 86 x/menit
S : 37,5 C
P : 20x/ menit
1,3

02.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 154/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,8 C
P : 20x/ menit
1,3

04.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 149/100 mmHg
N : 89 x/menit

42

S : 37 C
P : 20x/ menit
18/09/2014

1,3

06.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 144/96 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37 C
P : 20x/ menit
1,3

07.00

Mengkaji

karakteristik

nyeri
H/ P: Nyeri post op
Q: Terasa teriris-iris
R: Perut kanan atas
S: Skala 5
T: durasi 2-5 menit
1,3

07.10

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 149/100 mmHg
N : 79 x/menit
S : 36,5 C
3

07.15

Memonitor

tanda

dan

gejala infeksi
H/ Pasien mengatakan perih
disekitar luka
Stoma kemerahan
Drainase dialirkan warna
merah 100 cc
1,3

08.00

- Melaksanakan

advid

43

dokter dalam pemberian

obat analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
08.05

Memandikan pasien dan

mengganti laken

H/ Pasien tampak bersih dan

rapi
1

08.30

Mengajarkan
relaksasi

teknik

(tarik

nafas

dalam)
H/ Pasien memahami dan
mempraktekkan

teknik

relaksasi yang diajarkan

2

09.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus RL sisa 50 cc
Cl 40 cc
Pasien mengatakan lapar
1,3

10.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,8 C
P : 20x/ menit
1,3

12.00

Mengkaji

tanda-tanda

44

vital
H/ TD : 153/96 mmHg
N : 92 x/menit
S : 37,5 C
P : 20x/ menit
2

12.30

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus Dex 5% sisa 300 cc
Cl 30 cc
Pasien mengatakan haus dan
lapar
1,3

14.00

- Mengkaji tanda-tanda vital

H/ TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 C
P : 20x/ menit

1,3

16.00

Melaksanakan

advid

dokter dalam pemberian

obat analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
1,3

16.05

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 149/90 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,4 C

45

P : 20x/ menit
-

Mengkaji

tanda-tanda

vital
1,3

19.00

H/ TD : 146/89 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37 C
P : 20x/ menit

19.30

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus RL sisa 450 cc
Cl 20 cc
1

21.00

Mengajarkan
relaksasi

teknik

(tarik

nafas

dalam)
H/ Pasien memahami dan
mempraktekkan

teknik

relaksasi yang diajarkan

1,3

22.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 144/89 mmHg
N : 89 x/menit
S : 37,4 C
P : 20x/ menit
1,3

00.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 133/88 mmHg

46

N : 86 x/menit
S : 37,5 C
P : 20x/ menit
1,3

00.05

- Melaksanakan

advid

dokter dalam pemberian

obat analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
-

Mengkaji

tanda-tanda

vital
1,3

02.00

H/ TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,4 C
P : 20x/ menit

1,3

04.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 140/88 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
19/09/2014

1,3

06.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
1,3

07.00

Mengkaji

tanda-tanda

47

vital
H/ TD : 149/95 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
1

08.00

Mengkaji

karakteristik

nyeri
H/ P: Nyeri post op
Q: Terasa ngilu-ngilu
R: Perut kanan atas
S: Skala 3
T: durasi 2-3 menit
1.3

08.05

- Melaksanakan advis dokter

dalam

pemberian

obat

analgesik
H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
08.15

- Memandikan pasien dan

mengganti laken
H/ Pasien tampak bersih dan
rapi

08.20

Menginspeksi kulit dan

membran
terhadap

mukosa
kemerahan,

panas, drainase
H/

Tampak

stoma

dialirkan

warna

kemerahan
Drainase

48

merah kehitaman keruh 50

cc
3

10.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus RL 500 cc
CL (-)
3

10.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 139/90 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
1,3

12.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus RL sisa 300
Aff NGT, CL (-)
3

14.00

Memonitor

tanda

dan

gejala infeksi
H/

tidak ada tanda-tanda

infeksi
1,3

14.10

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 145/96 mmHg
N : 94 x/menit

49

S : 36 C
P : 20x/ menit
1,3

16.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 164/99 mmHg
N : 96 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
4

16.00

- Menjelaskan patofisiologi
dari

penyakit

bagaiman

hal

berhubungan
anatomi

dan
ini
dengan

dan

fisiologi

dengan cara yang tepat

H/
- pasien
memahami
pendidikan
kesehatan
yang di berikan.
- Keluarga
mengatakan
ternyata

bahaya

sekali

kalau mengkonsumsi mie

instan
-

Keluarga
kalau

mengatakan
begitu

sekarang

mulai

jangan

lagi

makan mie instan

-

Tampak

keluarga

pasien
mengulangi
yang diberikan

dan

mampu
penjelasan

50

- Melaksanakan advis dokter

1,3

16.10

dalam

pemberian

obat

analgesik dan antibiotik

H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
Ranitidin 1 amp
3

16.30

Mengkaji

karakteristik

nyeri
H/ P: Nyeri post op
Q: Terasa ngilu-ngilu
R: Perut kanan atas
S: Skala 3
T: durasi 2-3 menit
-

Berkolaborasi

dalam

pemberian obat
H/ Alinamin F 1 amp
-

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 156/86 mmHg
1,3

18.00

N : 97 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
-

19.00

Mengkaji masukan diet

harian

dengan

jumlah

kalori
H/ Minum Ap 10 cc
Infus Dex 5% sisa 400 cc
-

Mengkaji

tanda-tanda

51

1,3

20.00

vital
H/ TD : 153/98 mmHg
N : 102 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
-

1,3

22.10

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 156/93 mmHg
N : 100 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
- Melaksanakan advis dokter

1,3

2200

dalam

pemberian

obat

analgesik dan antibiotik

H/ Ketorolac 1 amp
Metronidazole 1 botol
1,3

00.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 152/93 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
-

1,3

02.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 143/94 mmHg
N : 108 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit

52

1,3

04.00

Melaksanakan

advis

dokter dalam pemberian

obat
H/ Ranitidin 1 amp
-

1,3

04.05

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 153/94 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit
-

1,3

06.00

Mengkaji

tanda-tanda

vital
H/ TD : 153/94 mmHg
N : 104 x/menit
S : 36 C
P : 20x/ menit