Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN 3.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Mahasiswa
N I M
Rumah Sakit
Ruangan
Tanggal Pengkajian

: ..
: .
: ..........................................
:
: . Jam: WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
No. Rekam Medik
:
Alamat
:

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
No Rekam Medik :
Alamat
:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK

kulerKardiovas
Respiratory

- Bentuk dada
- Bunyi nafas
Suara nafas tambahan
- Whezing
- Ronchi
- Stridor
- Snoring
- Batuk
- Pemakaian otot Bantu nafas
- RR
- Lain lain

Integumen

Suara jantung
Nadi
Capilary refill
JVP
Murmur
Gallop
Akral
Oedem
CVP
Lain- lain

Warna kulit
Kelembaban
Icterus
Turgor
Jejas
Luka
Luka bakar
Lain lain

Neurologi

Pupil
Reflek cahaya
Diameter
GCS
Reflek patologis
Reflek fisiologis
Meningeal Sign
Parestesia
Gangguan N I s/d N XII
Lain lain

S1 S2 Tunggal
S3
S4
Reguler
Iregular
HR ..
< 3 detik
> 3 detik
Normal
Meningkat .. cm
Ya
Tidak
Ya
Tidak
hangat
Dingin
Ya, lokasi.
...
...
..................................................
Bronkial
Bronkovesikular

Tidak

Vesikular

Tidak
Ya, (kanan/kiri)
Tidak
Ya, (kanan/kiri)
Tidak
Ya,
Tidak
Ya,
Tidak
Ya, Produktif/ tidak, secret
Tidak
Ya, .
..
..
..
.....................................................
lembab
berkeringat
kering
Tidak
ya, lokasi.

tidak
ada, cm. lokasi
tidak
ada .cm lokasi
tidak
ada .%, grade
lokasi

Isokor
Anisokor

....

babinski
chadock
regresi
bisep
trisep
achiles
patela
kernig
kaku kuduk
Brudzinki I
tidak
ada, cm. lokasi

Endokrin
keletalMuskulos

Riwayat pertumbuhan dan


perkembangan fisik

Lain lain

Kemampuan pergerakan sendi


Parese
Paralise
Hemiparese
Kontraktur
Lain- lain

Ekstremitas
- Atas
-

Bawah

Tulang belakang

Lain lain

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki


pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuri
.
.
Bebas
Terbatas
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Tidak ada kelainan


Peradangan
Patah tulang
Perlukaan
Lokasi.
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah tulang
Perlukaan
Lokasi.
Tidak ada kelainan
Peradangan
Patah tulang
Perlukaan
Lokasi.
.

stinalGastrointe

Abdomen
- Kontur Abdomen
- Jejas
- Bising usus
- Meteorismus
- Nyeri tekan
- Pembesaran Hepar
- Pembesaran Limpa
- Teraba Massa
- Ascites
- BAB frekwensi/ konsistensi
- Mual/ muntah
- Lain lain
Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori
- Mendapat makanan tambahan
- Klien makan Makanan yang
disajikan
- Kesulitan menelan
- TB/BB
- Terpasang Alat Bantu
- Lain lain
Konsep Diri
- Citra diri / body image

Identitas

Normal
distensi
Tidak
ya,cm, lokasi..
Tidak
ada, ..x/mt
Tidak
ya
Tidak
ya, lokasi
Tidak
ya, ..cm bawah arcus costae
Tidak
ya
Tidak
ya, lokasi..
Tidak
ya

Tidak
ya
.

..
Tidak
Ya,..
Habis.porsi
Tidak
ya

Tidak
ya

Tanggapan tentang tubuh


Bagian tubuh yang disukai..
Bagian yubuh yang tidak disukai
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya.
Status klien dalam keluarga
anak
istri
suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga
puas
tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas
tidak puas

Psikososial

Peran

tanggapan klien terhadap perannya


senang
tidak senang
lain lain..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya
sanggup
tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas
tidak puas
lain- lain

Ideal diri / harapan

harapan klien terhadap


tubuhnya
posisi(dalam pekerjaan..
status (dalam keluarga)
tugas/ pekerjaan.
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya

Harga diri

tanggapan klien terhadap harga dirinya


.

Sosial /interaksi

Klien sering dikunjungi oleh keluarga..


Hubungan klien dengan keluarga..
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain lain..

Spiritual

....

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :


.......
...
...

...
...........................
...............................................................................................................................................
.
E. TERAPI
.......
...
...

...
...........................

...............................................................................................................................................
............................................................................................................................