STATUS THT-KL

Dokter Pembimbing :
Dokter Muda/NIM :
Tanggal :
I.

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Agama
:
5. Alamat
:
6. Pekerjaan
:
7. Suku/Ras
:
8. No. RM
:
KELUHAN UTAMA

II.
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V.

VI.
1.
2.
3.

4.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran
:
Keadaan umum
:
Tanda vital
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Frekuensi nafas
:
Suhu
:
Thorax
:

5. Jantung

VII.

6. Paru-paru

7. Abdomen

PEMERIKSAAN THT
1. Hidung

Dextra

Sinistra

Gambar

Cavum nasi
Discharge
Concha Inferior
Meatus nasi medius
Meatus nasi inferior
Septum nasi
Provokasi lesi
Nyeri pada daerah
Sinus
frontalis
Sinus
maksilaris
Sinus
sfenoidalis
Sinus
ethmoidalis
Os nasal
Lain-lain
2. Telinga
Dextra
Daun telinga
Canalis auricularis
Membran timpani
Tragus pain
Hearing loss
Discharge

Sinistra

Gambar

Tes Pendengaran :
Pemeriksaan
Rinne
Pemeriksaan

Weber
Pemeriksaan
Swabach

3. Mulut
a. Bibir
b. Ginggiva
c. Gigi
d. Lidah
e. KGB

:
:
:
:
:

4. Tenggorokan
Dextra
Tonsil
Faring
Adenoid
Lain-lain

VIII.

IX.

RESUME

DIAGNOSIS BANDING

Sinistra

X.

XI.

DIAGNOSIS

TERAPI
1. Non Operatif
2.

XII.

XIII.

Operatif

PLAN

PROGNOSIS

TTD Dokter Pembimbing

Chief Residen