Universidad de Sonora

Divisin de Ciencias Biolgicas Y de la Salud

Departamento de Enfermera
Ciclo Escolar 2012-2

Proceso de atencin de Enfermera a usuaria peditrica con diagnostico

medico de Neumona + Parlisis Cerebral Infantil

Materia: Enfermeria Clnica III

Grupo: N03

Alumna:
Valery Palacios Arteaga

Docentes:
MCE. Myrna Carola Montoya
MED. Martin Jesus Lozania Soto

MCS. Iliana Catalina Obregon Calzada.

Hermosillo Sonora 12 de septiembre del 2012

ndice
Introduccin.
Objetivos.
I .Metodologa.
1.1. Lugar.
1.2. Limite de tiempo.
1.3. Universo de trabajo.
1.4. Recursos.
1.4.1. Humanos.
1.4.2. Materiales.
1.4.3. Financieros.
II. Valoracin de enfermera.
2.1. Historia de enfermera.
2.2. Examen Fsico.
2.3. Resultado de los exmenes de laboratorio.
2.4. Documentacin.
III. Diagnsticos de enfermera.
IV. Plan de cuidados de enfermera.
V. Conclusin.
VI. Bibliografa.
VII. Anexos (Descripcin dela patologa y Gua para la valoracin peditrica
por patrones).

INTRODUCCION.
El Proceso de Enfermera o Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es un
mtodo sistemtico de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el
logro de resultados esperados, apoyndose en el mtodo cientfico realizado por
un profesional de enfermera. Es un mtodo sistemtico y organizado para
administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que
cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real
o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolucin de
problemas, y esta clasificado como una teora deductiva en si misma.
El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en
las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un
todo; el paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera
enfocadas especialmente a el y no solo a su enfermedad.
El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva
enfermera, unos cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de
enfermera le da a la profesin la categora de ciencia.

OBJETIVOS.
-

Favorecer la rehabilitacin y reintegrar al nio al ncleo familiar y social con

mejores expectativas de vida.

Determinar los diagnsticos de enfermera para el usuario peditrico en el

servicio de medicina interna.

Identificar las intervenciones y resultados de enfermera en el usuario

peditrico.

I. METODOLOGIA
1. Lugar: Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES).
2. Limite de tiempo.
-

Fecha: 23 de agosto al 2 de septiembre del 2012.

Hora: 2:00 pm a 7:00 pm.

Duracin: 5 horas.
3. Universo de trabajo: usuaria (LESS) y madre (ESS).
4. Recursos:

Humanos: VAPA.

Materiales: cuaderno, lpiz, carpetas, gua de valoracin segn los patrones

de salud de Marjorie Gordon, libros (NANDA, NIC y NOC), estuche de
diagnostico y equipo de signos vitales (baumanometro y estetoscopio).

Financieros: (sin especificar).

II. VALORACION DE ENFERMERIA:

2.1. Historia de enfermera:
a) Datos bsicos de ingreso:
Usuaria de nombre (LESS), tiene 12 aos de edad, de sexo femenino.Procedente
de Tepic, Nayarit, residiendo al poniente de Hermosillo Sonora. Valorada los das
23 y 24 de agosto a las 15:00 horas, en el servicio de Infectologia en el Hospital
Infantil del Estado de Sonora (HIES), ingresando el dia 23 de agosto del 2012 al
servicio de urgencias. Llego con su madre (ESS), ya que presentaba fiebre, los
medicamentos que tiene prescritos son Cefuroxima 1 gr IV, Nebulizacin con
salbutamol 0.5 ml + 2.5 ml de solucin hipertnica, nebulizacin con atrovin 0.7 ml
+ 2.5 ml de solucin hipertnica y paracetamol 480 mg. La persona para contactar
es su madre (ESS).

Antecedentes Personales:
Antecedentes patolgicos:
Ninguno
Antecedentes no patolgicos:
Inmunizaciones.
Antecedentes heredo-familiares:
Nervios, parlisis cerebral y ceguera por parte de los tios.

1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la salud:

Considera que la salud de su hija (LESS) es regular, le cepilla los dientes cuando
la baa, en los hbitos de higiene general se baa cada 8 das con cambios de
ropa al baarse, lavado de manos antes y despus de comer y antes y despus
del uso del sanitario, no presenta alergias,asiste a consulta mdica aunque no
est enferma, el motivo de su hospitalizacin fue por una neumona, antes de
traerla al hospital tomaba tempra y ambroxol, sigue el tratamiento y
recomendaciones de enfermera. La vivienda se encuentra construida de lamina y
cartn, una sola habitacin, piso con alfombra, sin ventilacin ni iluminacin, el
mobiliario no es acorde a las necesidades bsicas, bao afuera de la casa sin
drenaje, aseo diario de la vivienda, presencia de vectores de moscas, control de
vectores con baygon y se encuentra ningn animal domestico dentro del hogar.

2. Patrn Nutricional-Metablico:
Considera que el apetito de su hija es bueno, consume 2 comidas al da, con
men de desayuno de caldo de frijol, huevos y papas y comidas de atoles y jugos
(carbohidratos, protenas y vitaminas), Sus alimentos favoritos son la leche, papas,
aguacate y pltano, consume 2 litros de agua al dia, apetito normal, disminucin
de peso en los ltimos 6 meses debido a su enfermedad, dificultad para la
deglucin de slidos, no tiene problemas en la piel o cicatrizacin, ni problemas en
el cuero cabelludo-cabello ni en uas, y no tiene presencia de dolor abdominal.

3. Patrn de Eliminacin:
Comenta que su hija presenta una eliminacin intestinal de una vez al da, con
caractersticas normales, cambios de paal en la maana y en la noche, presenta
estreimiento, no utiliza laxantes ni supositorios. Menciona que presenta una

eliminacin vesical cuando toma mucha agua, no presenta problemas para la

miccin. Menciona no presentar problemas en la sudoracin.
4. Patrn de Actividad- Ejercicio:
Refiere que su hija no ha tenido cambios en su funcin cardiaca al realizar sus
actividades diarias, expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada,
no ha tenido cambios en su estado vascular perifrico, no presenta cambios
neuromusculares y en sus tiempos libres la pasea en la carriola. Menciona que su
hija es dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al bao, vestirse,
baarse, lavarse las manos).
5. Patrn de Sueo y Descanso:
Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00
am, no duerme siestas, refiere que su hija toma agua antes de acostarse y no
tiene problemas en relacin con el sueo.
6. Patrn Cognitivo-Perceptivo:
Comenta que su hija tiene la audicin, visin, olfato y tacto dentro de los lmites
normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla. Menciona que su
forma de aprender es escuchando y es dependiente para tomar decisiones.
7. Patrn de Autopercepcin y Concepto de s mismo:
Comenta quepresentan dificultades econmicas en torno a la hospitalizacin de su
hija, comenta que la forma de ser de su hija es tranquila y irritable, en el ltimo ao
se mudaron de Tepic Nayarit a Hermosillo desempea el papel de dependiente en
su familia y que su hija presenta problemas para hablar debido a su enfermedad
(PCI).

8. Patrn de Rol Relaciones:

Expresa que viven solas (ESS) madre y (LESS) hija, no presentan problemas
familiares estresantes, la interaccin con su hija es buena y presentan problemas
econmicos.
9. Patrn de Sexualidad-Reproduccin:
Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervicovaginal.
10.Patrn de afrontamiento y Tolerancia al Estrs:
Considera que a su hija presenta estrs porque quiere hablar pero no puede,
presenta estas respuestas al estrs 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningn
mtodo para controlarlas.
11. Patrn de Valores y Creencias:
Refiere que no practican ninguna religin, por lo tanto su hija no tiene ninguna
restriccin durante su hospitalizacin.

2.2. Examen fsico.

1. Aspecto General:
Usuaria femenina de 12 aos,Aspecto aliado, facie normal, seria, alerta,
consciente, no responde a las preguntas, postura semierguida y movimientos
repetitivos.
2. Signos vitales:
Temperatura: 36.6 grados.
Pulso:124x
T/A: 111/81
Respiracin:25x
3. Patrn Nutricional-Metablico:
.Peso de 31,800 kg. Talla de 1.35 mts. Presencia de sonda nasogastrica. Piel color
morena oscura, palidez, textura delgada, sin turgencia ni sensibilidad, uas
gruesas y resistentes, cuero cabelludo con caspa y cabello bien distribuido.
Mucosa bucofarngea integra, color rosada, faringe color rosada y reflejo nauseoso
presente. Piezas dentarias con nmero de 32 dientes, presencia de caries en
segundo molar y dientes desalineados. Abdomen plano, permetro abdominal de
61 cms. Y ruidos peristlticos presentes.
4. Patrn de Eliminacin:
Presento una defecacin con frecuencia de una vez al da, pastosa, color marron,
regin perianal integra. Orina con frecuencia de una vez al da, con caractersticas
normales, no hay dolor durante la miccin y regin perineal integra y no hay
Alteraciones en su sudoracin habitual.

5. Patrn Cognitivo-Perceptivo:
Ojos con aspecto normal, no hay presencia de lgrimas, pupilas iguales y
reactivas a la luz, reflejos pupilares presentes y simtricos en ambos ojos.
Pabelln auricular integro, conducto auditivo externo permeable. Audicin intacta,
fosas nasales permeables, tacto sin alteracin a la prueba de sensibilidad, prueba
de tolerancia al dolor con intensidad de 5 segn la escala y sin capacidad del uso
del lenguaje.

5. Patrn Actividad-Ejercicio:
Expansin torcica asimtrica, trax elptico, auscultacin de campos pulmonares
con hipoventilacion y estertores en hemitorax derecho, presencia de tos con
flemas, presencia de somnolencia. Red venosa no palpable, llenado capilar no
alterado, presencia de catter en vena baslica izquierda, ruidos cardiacos claros y
bien diferenciados. Presencia de braquimetatarsia en la 4ta falange de ambos
pies. Capacidad de movilizacin incompleta. Marcha con ayuda de la silla de
ruedas. Fuerza de manos y piernas dbiles, movilidad y sensibilidad de las cuatro
extremidades dbil y presenta una lesin por quemadura en la pierna derecha.

6. Patrn Sexualidad Reproduccin:

Integridad de los genitales externos, mamas simtricas, tipo II, piel color morena y
sin dolor y cadena ganglionar no palpable.

2.3. Resultados de los exmenes de laboratorio:

1. Patrn Nutricional Metablico:

Biometra

Resultados

Unidades

Valores de

Hemtica
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Hemoglobina

3.93
10.50
34.90
26.70

10^6/uL
g/dL
%
Pg

Referencia
4.20-6.40
12.2-18.1
36.0-52.0
27.0-33.0

corpuscular media
Concentracin

30.12

32.0-36.0

16.10
80.70
3.20

%
%
%

20.5-45.0
37.0-75.0
4.0-12.0

0.9

10^3/uL

1.40-3.15

0.21
8.0

Mg/dL
Mg/dL

0.5-0.9
8.6-10.2

3.06

Mg/dL

0.0-0.5

Seg

11.1-14.1

media de
hemoglobina
corpuscular
Linfocitos
Neutrfilos
Mezcla WB (EOBASO-MONO)
Linfocitos
Bioqumica
Creatinina
Calcio
Inmunologa
Procalcitonina
cuantitativa

2. Patrn de Actividad-Ejercicio:
Coagulacin
Tiempo de

17.2 verificado

protrombina
ndice

1.51

1.00-1.28

internacional
normalizado
Fibringeno

570

Mg/dL

200-400

2.4.

Documentacin:

1. Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud:

Su madre le cepilla los dientes cuando la baa, en los hbitos de higiene general
se baa cada 8 das con cambios de ropa al baarse. La vivienda se encuentra
construida de lmina y cartn, una sola habitacin, piso con alfombra, sin
ventilacin ni iluminacin, el mobiliario no es acorde a las necesidades bsicas,
bao afuera de la casa sin drenaje, por lo anterior este patrn se considera
disfuncional.

2. Patrn Nutricional-Metablico:
Consume 2 comidas al da, con men de desayuno de caldo de frijol, huevos y
papas y comidas de atoles y jugos (carbohidratos, protenas y vitaminas).
Consume 2 litros de agua al da. Presencia de sonda nasogastrica. Disminucin
de peso en los ltimos 6 meses debido a su enfermedad. Peso de 31,800 kg. Talla
de 1.35 mts. Temperatura de 36.6 grados. Piel con palidez, textura delgada, cuero
cabelludo con caspa, presencia de caries en segundo molar y dientes
desalineados. Abdomen plano, permetro abdominal de 61 cms, por lo anterior
este patrn se considera disfuncional.

3. Patrn de Eliminacin:
Presento una defecacin pastosa, color marrn, regin perianal integra. Orina con
frecuencia de una vez al da, con caractersticas normales, y regin perineal
integra, por lo anterior este patrn se considera funcional.

4. Patrn de Actividad-Ejercicio:
Expresa que su hija se ahoga al estar mucho tiempo acostada, su hija es
dependiente en sus actividades de autocuidado (comer, ir al bao, vestirse,
baarse, lavarse las manos). Pulso: 124x, T/A: 111/81, Respiracin: 25x,
Expansin torcica asimtrica, auscultacin de campos pulmonares con
hipoventilacion y estertores en hemitorax derecho, presencia de tos con flemas,
Presencia de somnolencia. Capacidad de movilizacin incompleta. Marcha con
ayuda de la silla de ruedas. Fuerza de manos y piernas dbiles, movilidad y
sensibilidad de las cuatro extremidades dbil y presenta una lesin por quemadura
en la pierna derecha, por lo anterior este patrn se considera disfuncional.

5. Patrn de Sueo-Descanso:

Expresa que su hija duerme 9 horas en la noche, con un horario de 8:00 pm a 5:00
am y su hija toma agua antes de acostarse, por lo anterior este patrn se
considera funcional.

6. Patrn Cognitivo-Perceptivo:
Comenta que su hija tiene la audicin, visin, olfato y tacto dentro de los lmites
normales, alteraciones en el lenguaje debido a que no habla y es dependiente
para tomar decisiones y no tiene capacidad del uso del lenguaje. Ojos con aspecto
normal, Pabelln auricular integro, fosas nasales permeables, tacto sin alteracin
a la prueba de sensibilidad, prueba de tolerancia al dolor con intensidad de 5
segn la escala y sin capacidad del uso del lenguaje, por lo anterior este patrn se
considera disfuncional.

7. Patrn Autopercepcion y Concepto de si Mismo:

Comenta que presentan dificultades econmicas en torno a la hospitalizacin de
su hija, LESS desempea el papel de dependiente en su familia y que su hija
presenta problemas para hablar debido a su enfermedad (PCI), por lo anterior
este patrn se considera en riesgo de disfuncin.

8. Patrn Rol-Relaciones:
No presentan problemas familiares estresantes, la interaccin con su hija es
buena y presentan problemas econmicos, por lo anterior este patrn se considera
en riesgo de disfuncin.

9. Patrn de Sexualidad-Reproduccin:

Menciona que a su hija no le ha practicado el autoexamen mamario ni el cervicovaginal. Integridad de los genitales externos, mamas simtricas, tipo II, piel color
morena y sin dolor y cadena ganglionar no palpable, por lo anterior este patrn se
considera en riesgo de disfuncin.

10.Patrn de afrontamiento y Tolerancia al Estrs:

Presenta estrs porque quiere hablar pero no puede, presenta estas respuestas al
estrs 1 a 2 veces a la semana, sin utilizar ningn mtodo para controlarlas, por lo
anterior este patrn se considera en riesgo de disfuncin.

11. Patrn de Valores y Creencias:

Refiere que no practican ninguna religin, por lo tanto su hija no tiene ninguna
restriccin durante su hospitalizacin, por lo anterior este patrn se considera
funcional.

Fortalezas:
-

Madre (cuidadora)

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. DOMINIO: 2: Nutricin.
CLASE: 1: Ingestin.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c
factores biolgicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades
diarias recomendadas.

2. DOMINIO: 11: Seguridad/Proteccin.

CLASE: 2: Lesin Fsica.
Deterioro de la denticin r/c Falta de conocimientos sobre la salud
dental m/p caries en las races, mala alineacin dental.
3. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.
CLASE: 2: Actividad/Ejercicio.
Deterioro de la movilidad fsica r/c retraso en el desarrollo m/p
limitacin en la amplitud de movimientos.
4. DOMINIO: 5: Percepcin/Cognicin.
CLASE: 5: Comunicacin.
Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin del sistema
nervioso central m/p no poder hablar.
5. DOMINIO: 4: Actividad/Reposo.
CLASE: 4: Respuesta cardiovascular/Pulmonar.
Patrn respiratorio ineficaz r/c posicin corporal m/p alteracin de los
movimientos torcicos, disnea.

V. CONCLUSION:
En conclusin puedo decir que los cuidados especficos proporcionados al
paciente ayudaron al mejoramiento de salud. De esta manera puedo deducir que
el Proceso enfermero es un mtodo de trabajo que dar hoy siempre buenos
resultados; En lo personal creo que con este mtodo para el profesional de
enfermera ser mucho ms fcil reconocer e interpretar, respuestas humanas
anormales estableciendo de esta manera diagnsticos de enfermera y otorgar

cuidados especficos necesarios. La formacin clnica en escenarios reales

permite adquirir competencias prcticas, crticas y reflexivas necesarias para
articular teora- prctica y accin en la construccin de un aprendizaje significativo
y aplicable. Es importante reconocer que en este hospital hay avances
significativos en el personal de enfermera para la correcta utilizacin del
PROCESO DE ENFERMERA, el cual permite otorgar cuidados enfermeros con
bases terico-metodolgicas.

VI. BIBLIOGRAFIA:
-

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011.

Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN. Clasificacin de Intervenciones de

enfermera (NIC) (5TA Edicin).

SueMoorehead, MJ, MLM, ES, Clasificacin de los resultados de

enfermera (NOC) (4ta edicin).