LAPORANKASUSPSIKIATRI

SKIZOFRENIAPARANOID

DisusunOleh:
NovikaSherly07120110088
Pembimbing:

Dr. dr. Dharmady Agus, SpKJ

KEPANITERAANKLINIKILMUKEDOKTERANJIWA
UNIVERSITASPELITAHARAPAN
SANATORIUMDHARMAWANGSA
27APRIL30MEI2015
No.rekammedis
:1121628
Tanggalmasukrumahsakit :27September2001
Dokteryangmerawat
:Prof.dr.S,Sp.KJ
Riwayatperawatan
:Pasienmengatakanbahwaiapertamakalimasuk
ke Sanatorium Dharmawangsa pada tahun 2001.
Pasientelahdirawatdirumah sakit jiwadiJambi
seminggu sebelum diantar ke sanatorium

Dharmawangsa. Pasien telah dirawat selama 14

tahunsejaktahun2001hingga2015.
I.

II.

IDENTITASPASIEN
Nama
:Tn.J
Jeniskelamin
:Pria
Umur
:51tahun
Bangsa/suku
:WNI
Agama
:Budha
Pendidikanterakhir

:SMA

Pekerjaan

:Tidakbekerja

StatusPernikahan

:Menikah

Alamat

:Jambi

RIWAYATPSIKIATRI
Anamnesisdiperolehdari:
- Autoanamnesis (pada tanggal 30 April 21 Mei 2015) di aula
-

SanatoriumDharmawangsa).
AlloanamnesisdenganperawatNy.S(21Mei2015)danTn.J(21Mei
2015)diSanatoriumDharmawangsa.

a. Keluhanutama
Pada saat pertama kali masuk rumah sakit, keluarga pasien
mengeluhkanpasiensepertioranggilaberbicarasendiridanberjalan
tanpatujuan.Keluargapasienjugamengakubahwapasiensepertitakut
dengansegalanya,sepertiorangyangtidakmemilikimental.
b. Riwayatgangguansekarang
Menurutpengakuanpasien,pasientidakmemilikikeluhanapapun.
Pasien merasa dirinya sehat. Pasien menyangkal keluhan sakit fisik
sepertidemam,sakitkepala,sesaknafas,sakitdada,gangguansaluran
pencernaan, ataupun gangguan berkemih. Pasien juga menyangkal
mendengarkansuarasuara,melihatbayanganbayangan,menciumbau
bau aneh, gelisah/tidak tenang, gangguan tidur, ataupun perasaan
perasaan yang mengganggu. Pasien merasa dengan obatobat yang
sekarangmembuatnyamerasalebihenak.Pasienmengatakanbahwaia
masuk ke SDW karena disuruh oleh ibu dan bibinya. Secara
keseluruhan,pasientidakmenyadarigangguanyangiaalamidanpasien
tidaktahupenyakitapayangiaderita.
MelaluialloanamnesisdenganTn.Jyaituadikdaripasien,pasien
memiliki kecurigaan bahwa istrinya telah selingkuh. Menurut
pengakuanTn.J,diapernahdigedorgedorpintunyaolehpasienseakan
ingindipukulikarenapasiencurigaTn.Jberselingkuhdenganistrinya
hingga dia ketakutan dan kabur dari rumah. Selain itu pasien juga
tampakketakutan.Pasienseringmenyendirisepertitakutakansegala
hal.Adakalanyapasiensepertitidaktenang,mondarmandirdidalam
rumah.Adikpasienmengatakanbahwasepertinyapasienstresskarena
ditinggalolehistripertamanya.Pasienjugadilarangolehibumertuanya
untukbertemudengan anaknya karenadianggapberbahayasehingga
pasienmenjadisemakintertekan.

Melalui alloanamnesa dengan perawat, ditemukan bahwa pasien

cukupseringterlihatmelamundankomatkamitsendiri.Pasientampak
memilikihalusinasiauditorik.Namunpasientidakmengakuberbicara
dengan siapa ataupun mendengarkan suara apapun. Pasien mengaku
bahwa dia sedang berdoa saat komatkamit sendiri. Pasien memang
seorangyangpendiam,tampakseringmenyendiri,danmondarmandir
di sekitar ruangan. Menurut perawat, pasien sekarang sangat patuh
minum obat karena jika obat telah habis maka pasien tidak dapat
mengendalikandirinya,sepertigelisahdanmondarmandir.
c. Riwayatgangguansebelumnya
1. RiwayatGangguanPsikiatri
Perawatan saat ini merupakan perawatan pertama yang di
jalaniolehpasiendiSDWsejak27September2001hinggaMei
2015ini.Sebelumnyapasienpernahdirawatdirumahsakitjiwadi
JambiselamaseminggusebelumdipindahkankeSDW.
Pasien dibawa ke rumah sakit jiwa di Jambi karena sering
mondarmandir dan berbicara sendiri seperti orang gila. Adik
pasienmengatakanbahwapasiendirumahsukamenyendiridan
melamun.Pasienjugaseringcurigabahwaistrinyaberselingkuh
hingga suatu hari, ia mendatangi adiknya sendiri karena curiga
adiknya berselingkuh dengan istrinya. Kemudian pasien
dipindahkan dari rumah sakit jiwa di Jambi ke SDW setelah
semingguperawatan.Menurutpengakuanpasien,pasientidaktahu
alasan ia dirawat di SDW, ia hanya merasa bahwa SDW
merupakantempatperistirahatan.
2. RiwayatGangguanMedis
Menurut keluarga pasien dari catatan rekam medis, pasien
pernah mengalami sakit kuning dulu dan infeksi saluran kemih.
Menurut pengakuan pasien, ia tidak pernah menderita penyakit

apapun, kecelakaan, ataupun riwayat pernah dirawat di rumah

sakit. Selain itu pasien tidak memiliki penyakit menurun seperti
diabetes,darahtinggi,danasamurat.
3. RiwayatPenggunaanZatPsikoaktif(NAPZA)
Menurut pengakuan keluarga pasien yang terdapat pada
rekam medis, pasien tidak pernah mengkonsumsi obatobatan
terlarang. Pasien juga mengaku tidak pernah mengkonsumsi
minumanberalkohol.Saatinipasienmerokoksebanyak8batang
seharidanpasienmengakumulaimerokoksejakmasaSMAdulu.
d. Riwayatkehidupanpribadi
1. Riwayatprenataldanperinatal
Pada saat mengandung, ibu pasien sehat. Partus spontan cukup
bulan.Beratlahirnormal.pasienlahirditolongolehbidandirumah.
2. Riwayatmasakanakawal(03tahun)
Tidakditemukanadanyagangguan.Pasiensehat.
3. Riwayatmasakanakpertengahan(311tahun)
Baikdanberlakunormal.Hubungandengantemanbaik.
4. Riwayatmasakanakakhir(pubertas)danremaja
Pasiencukupbaikdalamsosialisasi.
5. RiwayatMasaDewasa
i.
RiwayatPendidikan
Pasien menempuh pendidikan sekolah dasar sampai sekolah
menengahatasdiJambi.PasienbersekolahdiSDselama6
tahun,SMP3tahundanSMA3tahun.Prestasipasiennormal.
Setelahitu,pasienpindahkeJakartauntukmelanjutkankuliah.
DiJakarta,pasienmengambiljurusanjurnalistikdiperguruan
tinggi. Pasien tidak ingat nama perguruan tinggi tersebut.
Pasien hanya kuliah hingga semester empat dan tidak

menyelesaikan kuliah karena hanya mainmain, tidak serius

belajar.
ii.

RiwayatPekerjaan
Menurutcatatanalloanamnesadengankeluargapasienpada
status, diketahui bahwa pasien sebelumnya belum pernah
bekerja.Namunpasienmengakubahwaiapernahbekerjadi
bengkel milik keluarga di Jambi. Pasien mengaku ia cukup
rajinmembantu.

iii.

Riwayatpsikoseksual(pernikahan)
Pasien sudah menikah dengan Po Hiang dan memiliki
seoranganakperempuanbernamaYantiyangberusiasekitar
23 tahun. Namun telah bercerai. Kemudian pasien menikah
denganAyendanmempunyaianakbernamaMichaelChandra
berusia20tahun.Pasienmengakumasihadakontakdengan
istrinyamelaluitelepon.

iv.

Riwayatkehidupanberagama
Pada status pasien ditemukan bahwa pasien beragama
Budha. Pasien sangat percaya terhadap agamanya. Pasien
masihrajinberdoahinggasekarang.
v.

Riwayatpelanggaranhukum
Pasienmengakubelumpernahmelanggarhukum.

e. Riwayatkeluarga

Pada riwayat keluarga, terdapat beberapa orang yang juga

menderita gangguan kejiwaan yaitu salah satu adik lakilaki pasien
yangjugadirawatdiSDWsertaduaorangpamandaripihakayahnya.
f. Impian, Fantasi, dan Nilai
Pasien tidak memiliki impian, fantasi, ataupun nilai khusus.
III.

STATUS MENTAL (Tanggal 1 Mei 2015)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: Penampilan sesuai usia, pria, perawatan diri kurang,
rambut tidak tersisir rapi.
2. Perilaku dan aktifitas psikomotor: Tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.
B. Pembicaraan
Tidak spontan, cepat, lemah, dan lancar, serta sedikitnya ide cerita.

C. Alam Perasaan (Emosi)

Mood
: Euthym
Afek
: Terbatas
Keserasian : Tidak serasi
D. Gangguan Persepsi
1. Delusi
2. Halusinasi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Tidak ditemukan
: Terdapat halusinasi auditorik
: Tidak ada
: Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
2. Isi pikir
a. Preokupasi
b. Waham

: Cukup
: Tidak terganggu
: Tidak ada
: Tidak ada
: Waham curiga

F. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)

1. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan
- Kesadaran Neurologis : Kompos Mentis
- Kesadaran Psikiatrik : Terganggu (adanya halusinasi)
2. Fungsi Kognitif
- Intelegensi
: Rata-rata.
- Kemampuan Informasi : Tidak terganggu
- Orientasi
Orientasi waktu
: Tidak terganggu
Pasien dapat menyebutkan hari serta tanggal saat

wawancara.
Orientasi tempat : Tidak terganggu
Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di

Sanatorium Dharmawangsa
Orientasi orang
: Tidak terganggu
Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama

pasien lain serta nama pemeriksa.

Daya ingat
Jangka panjang: Tidak terganggu
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa

lalunya dan keluarganya dengan baik.

Jangka menengah: Tidak terganggu
Pasien mampu menceritakan kejadian

selama

di

sanatorium dengan baik.

Jangka pendek: Tidak terganggu
Pasien mampu menceritakan hal yang ia kerjakan

kemarin.
Daya ingat segera: Tidak terganggu
Konsentrasi dan Perhatian
Tidak terganggu. Pasien mampu menghitung mundur.
Kemampuan Membaca dan Menulis

Tidak terganggu. Pasien memiliki riwayat pendidikan yang

-

baik.
Kemampuan Visuospasial
Tidak terganggu. Pasien dapat menggambarkan jam 03.00
dengan benar. Pasien dapat menggambar pentagon yang

tumpang tindih dengan 2 sisi nya saling bersinggungan.

Pikiran Abstrak
Tidak terganggu. Pasien mampu menyebutkan beberapa

ungkapan dalam pembicaraannya.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Kemampuan menolong diri pasien baik. Pasien dapat
mengurus diri tanpa bantuan orang lain. Bahkan pasien sering
membantu perawat untuk mengurus cucian atau membereskan
bangku.

G. Pengendalian Impuls

: Tidak terganggu

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: Tidak terganggu.
: Tidak terganggu.
: Tidak terganggu.

I. Tilikan:
Pasien menyangkal penyakit sama sekali maka disimpulkan bahwa
ia berada pada tilikan derajat 1.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan, pernyataan pasien tidak dapat dipercaya.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A . Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/min
Suhu badan
: tidak diperiksa
Frekuensi pernapasan : 18 x/menit
Kepala
: Bentuk normal, rambut pendek, hitam dengan
Mata
Hidung
Telinga

sedikit uban.
: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
: Bentuk normal, tidak ada sekret
: Bentuk normal, fungsi pendengaran baik

Mulut
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

B. Status Neurologik
Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Peningkatan TIK
: (-), tidak ada nyeri kepala, muntah proyektil (-)
N. Craniales
: tidak dilakukan
Pupil
: Tidak dilakukan
Sensibilitas
: Tidak dilakukan
Motorik
: Tidak dilakukan
Fungsi Serebelum & Koordinasi
: Tidak terganggu
Fungsi Luhur
: Bahasa dan kognitif tidak terganggu
Refleks fisiologis
: Tidak dilakukan
Refleks patologis
: Tidak dilakukan
Kesan
: Kondisi medis secara umum dalam batas normal
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil normal.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. J umur 51 tahun datang dibawa oleh keluarga dengan
keluhan sering berbicara sendiri dan mondarmandir tidak tenang.
Pasienjugamemilikikecurigaanbahwaistrinyaberselingkuh.Selainitu
pasienjugaseringmenyendiri,tampaksepertitakutdengansemuahal.
Halusinasi auditorik tampak ketika pasien tibatiba berbicara kecil
sendiri seperti berkomatkamit. Pasien kadang masih tampak sering
mondarmandirdiruangan.Selainitupasienjugamenunjukkangejala
negatifberupamenyendiridandudukmelamun.Padasaatinipasien
menyangkal keluhan sakit apapun. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkanhasilyangnormal.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini digolongkan dalam

skizofrenia paranoid (F20.0)
Diagnosis skizofrenia pada pasien ditegakkan dengan:

Waham curiga

berselingkuh dengan pria lain.

Adanya ketidak serasian mood dan afek yang kurang menonjol.

: Pasien sering curiga bahwa istrinya

Aksis II
Tidak ada diagnosis
Aksis III
Tidakadadiagnosis
Aksis IV
Tidak ada gangguan
Aksis V
Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF) HLPY, pasien
berada pada rentang 50-41. Pemeriksa menilai bahwa GAF current pasien
adalah 60-51 dikarenakan pasien masih memiliki kesulitan dalam
berinteraksi sosial dan kesulitan dalam bekerja.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.0 (Skizofrenia paranoid)
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Tidak ada gangguan
Aksis V
: GAF 60-51

IX.

DAFTAR MASALAH
1. Psikologik
Gangguan penilaian realita yaitu waham curiga dan halusinasi
auditorik.
2. Sosial/Keluarga/Budaya
Pasien sering menyendiri. Pasien juga sekarang jauh dari istrinya,
karena istrinya bekerja di luar negeri.

X.

PROGNOSIS
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:

Pasien tidak mengalami gangguan mental organik.

Pasien kooperatif dengan dokter.

B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Pada keluarga pasien terdapat riwayat penyakit gangguan jiwa.
Gejala pasien sudah muncul terus menerus dan tidak

mengalami remisi walaupun dengan pengobatan yang teratur.

Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, derajat tilikan 1.

Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad malam.

XI.

TERAPI
Psikofarmaka
i.

Kapsul

campur

(Merlopam(Lorazepam)

mg

dan

ii.

Clorilex(Clozapine) 50 mg) 2x1 tablet

Theragran-M (Vit A, B1, B2, B6, B12, C, D, Ca, K, Fe, Mg, Mn, Cu,

iii.
iv.

Zn) 1x1 tablet, pagi

Hexymer (Trihexyphenidyl HCl) 2 mg 2x1, pagi dan siang
Abilify (Aripiprazole) 15 mg 1x1, pagi

Psikoterapi
Pasien sering mengikuti karaoke dan bermain gitar.
XII.

DISKUSI
Diagnosis
Berdasarkan gejala pasien pada saat masuk yaitu sering berbicara
sendiri, mondar-mandir tidak tenang, kecurigaan terhadap istri yang

selingkuh maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki gangguan

waham yaitu waham curiga, dan halusinasi auditorik.
Menurut kriteria diagnosis DSMV, pasien memenuhi kriteria
diagnosisskizofreniayaitu
Two (or more) of the following, each present for a significant portion
of time during a 1-month period (or less if successfully treated). At
least one of these must be (1 ), (2), or (3):
1. Delusions.
2. Hallucinations.
3. Disorganized speech (e.g., frequent derailment or incoherence).
4. Grossly disorganized or catatonic behavior.
5. Negative symptoms (i.e., diminished emotional expression or

avolition).
For a significant portion of the time since the onset of the disturbance,
level of functioning in one or more major areas, such as work,
interpersonal relations, or self-care, is markedly below the level
achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood or
adolescence, there is failure to achieve expected level of

interpersonal, academic, or occupational functioning).

Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This
6-month period must include at least 1 month of symptoms (or less if
successfully treated) that meet Criterion A (i.e., active-phase
symptoms) and may include periods of prodromal or residual
symptoms. During these prodromal or residual periods, the signs of
the disturbance may be manifested by only negative symptoms or by
two or more symptoms listed in Criterion A present in an attenuated

form (e.g., odd beliefs, unusual perceptual experiences).

Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder with
psychotic features have been ruled out because either 1) no major
depressive or manic episodes have occurred concurrently with the
active-phase symptoms, or 2) if mood episodes have occurred during
active-phase symptoms, they have been present for a minority of the

total duration of the active and residual periods of the illness.

The disturbance is not attributable to the physiological effects of a

substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or another medical

condition.
If there is a history of autism spectrum disorder or a communication
disorder of child hood onset, the additional diagnosis of
schizophrenia is made only if prominent delusions or hallucinations,
in addition to the other required symptoms of schizophrenia, are also
present for at least 1 month (or less if successfully treated).

Menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria diagnosis paranoid (F20.0),

yaitu:

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan :
o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien
atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),
mendengung

(humming),

atau

bunyi

tawa

(laughing);
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh,
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol;
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham

dikendalikan

(delusion

of

control),

dipengaruhi (delusion of influence), passivity

(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar
yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
o Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,
serta gejala katatonik secara relatif secara tidak nyata/tidak
menonjol.
Berdasarkankriteriadiatas,disimpulkanbahwapasienmemilikigangguan
skizofreniaparanoid.
Terapi

Pada terapi yang diberikan oleh dokter adalah dua obat anti
psikotik atipikal yang bertujuan untuk mengobati gejala positif dan negatif,
obat campuran benzodiazepine dan antipsikotik atipikal untuk mengobati
gejala positif, negatif, mengurangi kecemasan pasien, serta untuk
memberikan efek sedasi yang lebih kuat. Trihexyphenidyl diberikan untuk
mencegah efek ekstra piramidal. Multivitamin yang diberikan bertujuan
untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien sehari-hari.
Untuk terapi awalnya dapat diberikan antipsikotik atypikal yaitu
aripiprazole untuk gejala positif dan negatif pasien. Untuk gejala cemas
seperti

mondar-mandir

dapat

diberikan

anti-anxietas

golongan

benzodiazepine seperti diazepam.

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)
Subjective
:Pasientidakmemilikikeluhan
Objective
:Ditemukanadanyahalusinasiauditoriksertagejalanegatif
Assessment :SkizofreniaParanoid
Planning
:Obatantipsikotik