BORANG C: 100-HEP (PKP.

35/6/3)
PUSAT KEGIATAN PELAJAR
BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI
TEL: 03 5544 3529/3519
FAKS: 03 5544 3686

RINGKASAN PERMOHONAN AKTIVITI PELAJAR

TARIKH TERIMA
PERMOHONAN

KOD PERSATUAN
NAMA PERSATUAN: THE BAND CLUB

NAMA AKTIVITI

ANNUAL GENERAL MEETING (AGM) THE BAND CLUB

UNIVERSITI

KOLEJ

(Sila tandakan yang mana

berkenaan)

KAMPUS

PERSATUAN/KELAB

KATEGORI AKTIVITI

AKADEMIK/ILMIAH

KEROHANIAN

(Sila tandakan yang mana

berkenaan)

KHIDMAT MASYARAKAT/ SOSIAL

KEBUDAYAAN DAN WARISAN

KREATIF/INOVASI

KEUSAHAWANAN

PERINGKAT
AKTIVITI

FAKULTI

SUKAN / REKREASI

ANJURAN

THE BAND CLUB

TARIKH & TEMPAT

AKTIVITI

TARIKH : 10 DISEMBER 2016

TEMPAT : LT5

BILANGAN
PESERTA

65 ORANG

ANGGARAN KOS
(RM)

195

1. HASIL AKTIVITI
(Sila senaraikan sekurang-kurangnya 5 HASIL UTAMA pembelajaran daripada aktiviti)

1.
MEMPERKENALKAN BARISAN MAJLIS TERTINGGI DAN PENASIHAT KELAB KEPADA PARA
KELAB.
2.
MEMBERI PELUANG KEPADA JAWATANKUASA PELAKSANA PROGRAM MEMPELAJARI
CARA-CARA MELAKSANAKAN PROGRAM.
3.
MEMUPUK SIFAT BEKERJASAMA ANTARA JAWATANKUASA PELAKSANA PROGRAM DAN
PESERTA SEPANJANG PROGRAM.
4.
PELAJAR DAPAT MENGETAHUI AKTIVITI-AKTIVITI YANG AKAN DIJALANKAN OLEH KELAB.

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

KEMAHIRAN INSANIAH YANG TERLIBAT : (Sila tandakan X di dalam petak) sila rujuk
Borang C permohonan kelulusan aktiviti

Hasil
Aktiviti

Kemahiran
Pemikiran Kritis Kemahiran Kerja Pembelajaran
Kemahiran
Etika dan Moral Kemahiran
Berkomunikasi dan Kemahiran Berpasukan
Berterusan dan Keusahawa--nan Profesional (KI6) Kepimpinan
(KI1)
Menyelesai-kan (KI3)
Pengurusan
(KI5)
(KI7)
Masalah (KI2)
Maklumat (KI4)

AO1

X
X

AO2

X
AO3

AO4

AO5

A.

KETERANGAN PEMOHON

NAMA AKTIVITI

ANNUAL GENERAL MEETING(AGM)

KETUA PROJEK
NUR FARIDATUL HUSNA BINTI BORHAN
SETIAUSAHA
No. Telefon
Bimbit
slipknot.husna@gmail.com

Jawatan
Email

PENASIHAT PERSATUANCIK NUR FAIRUZ WAHIDA BINTI No. Telefon

IBRAHIM
Bimbit
Email
nurfairuzwahida2000@yahoo.com

019-8248508

019-3596768

PEGAWAI PENGIRING (sekiranya ruangan tidak mencukupi sila buat lampiran)

Nama &
No. Tel Bimbit
Nama &
No. Tel. Bimbit
B. PENYERTAAN (Bilangan Peserta)
i. PELAJAR
Lelaki

25

ii. STAF UiTM

Bil
Nama

Perempuan

40

Jawatan

No. Telefon Bimbit

Jawatan

No. Telefon Bimbit

1.
2.
3.
4.

Bil

Nama

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

C. CERAMAH/SYARAHAN/KULIAH ( jika ada )

Bil
Penceramah
Tajuk

D.

Jawatan/Organisasi

JADUAL / ATURCARA AKTIVITI

RUJUK LAMPIRAN 1

E.

JAWATANKUASA PENGANJUR
RUJUK LAMPIRAN 2

F.

ANGGARAN PERBELANJAAN

i)

Sumber Kewangan
RM

ii)

Perbelanjaan Kadar yang diluluskan

Jumlah (RM)
Seperti lampiran

Elaun Makanan (untuk aktiviti persatuan)

Elaun Minum Pagi

RM 3.00 x 65 bil peserta x 1 bil hari

Elaun Makan Tengahari

RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam

RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari

RM 15.00

Jamuan Makan (VIP)

RM 10.00 x ________ orang

Jamuan Makan (untuk kejohanan sukan)

Elaun Minum pagi

RM 5.00 x _____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Tengahari

RM 7.50 x _____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam

RM 7.50 x _____bil peserta x ____bil hari

RM 20.00

Elaun Makan Program Kursus/Seminar/Bengkel

Sarapan
Elaun Minum Pagi

RM 3.00 x ____bil peserta x ____bil hari

RM 2.50 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Tengahari

RM 5.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Minum Petang

RM 2.50 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Makan Malam

RM 5.00 x ____bil peserta x ____bil hari

Elaun Minum Malam

RM 2.00 x ____bil peserta x ____bil hari

RM 20.00

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

Elaun Makan untuk Atlet UiTM

Kadar yang diluluskan RM 15.00 seorang
Bayaran Makanan dan Penginapan bagi Program Secara Pakej

Mengikut harga terendah (Tidak melebihi RM 100.00 sehari)

Yuran Penginapan : RM 10.00 x _____ malam x ______ peserta

Publisiti:
Kain rentang/banner

Tidak melebihi RM 250.00/unit

Gambar dan laporan

RM 50.00

Honorarium (Ceramah)
Kump. Pengurusan Tertinggi

RM 300.00

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 53 & 54) RM 200.00

Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 45 & 52) RM 150.00
Kump. Pengurusan & Profesional (Gred 41 & 44) RM 120.00
Kump. Sokongan

RM 80.00

Nota: Kadar bayaran berdasarkan Pekeliling Perbendaharaan

Bil. 2 Tahun 2005
Honorarium (Forum)

RM 100.00 sejam

Jurulatih/Fasilitator

Staf (Bukan tugas hakiki)

RM 50.00 x 4 jam x 4 orang x 2 hari

Pelajar (Hanya untuk Program Modul LPKP)

RM 10.00 x _____ jam x _____ orang
Pengadil (aktiviti bukan sukan)

Kelayakan Peringkat Kebangsaan

Kelayakan Peringkat Negeri

RM 35.00 sejam
RM 25.00 sejam

Cenderamata
Menteri
Jemputan Luar hingga ke Timb. Menteri

RM 300.00
RM 50.00 RM 250.00

Yuran Penyertaan (cth : Sukan, Debat dan Lain-Lain Pertandingan)

Melibatkan pertandingan dalam/luar negeri samada
individu/ kumpulan.
Jumlah sebenar yang dicaj oleh Penganjur

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

Semua penyertaan bergantung kepada syarat-syarat

Penganjur dan kelulusan Jawatankuasa Tabung Amanah Am
HEP
Percetakan (cth : Buku program, pamphlet, brosur dll)
Kadar yang diluluskan mengikut kesesuaian aktiviti

Peralatan/Keperluan Program
Kadar RM 2.00 seorang dan tidak melebihi RM 500.00
Bilangan pelajar 100-200 orang
Bagi bilangan pelajar melebihi 250 (peralatan lain adalah
tanggungan fakulti/pelajar)

Backdrop
Tidak melebihi RM 200.00

Dobi
Melibatkan pakaian kebudayaan atau jersi
Kadar yang diluluskan ialah RM 5.00 sekilo.
Hadiah
Piala Pusingan

RM 300.00

Piala Iringan
a. Pertama

RM 100.00

b. Kedua

RM 75.00

c. Ketiga

RM 50.00

Hadiah Aktiviti Persatuan

Kumpulan
a. Hadiah Pertama

RM 200.00

b. Hadiah Kedua

RM 150.00

c. Hadiah Ketiga

RM 100.00

Hadiah Aktiviti Persatuan

Individu
a. Hadiah Pertama

RM 100.00

b. Hadiah Kedua

RM 75.00

c. Hadiah Ketiga

RM 50.00

Kos Pelbagai untuk Majlis Kecemerlangan

Kokurikulum/Akademik

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

Kadar RM 5.00 seorang dan tidak melebihi RM 1,500.00

iii)

Lain-lain Perbelanjaan Sila nyatakan secara terperinciJumlah (RM)

Sila lampirkan (jika ada)

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

G.

ULASAN PEMOHON

Saya mengesahkan maklumat

di atas adalah benar
.Ta
ndatangan
Nama: NUR FARIDATUL HUSNA
BINTI BORHAN
Tarikh : 14 OKTOBER 2016
H. ULASAN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR (MPP) UiTM
Kami mengesahkan aktiviti ini
tidak bertembung dengan
aktiviti perdana anjuran MPP.
..T
andatangan
Nama:
Tarikh :
I. ULASAN PEGAWAI PENGIRING
Saya mengesahkan bersetuju
untuk dilantik sebagai Pegawai
Pengiring bagi aktiviti ini dan
akan bersama pelajar sepanjang ..T
andatangan
aktiviti diadakan.
Nama:
Tarikh :
J. ULASAN PENASIHAT PERSATUAN/KELAB

COP PENGESAHAN

COP PENGESAHAN

Saya mengesahkan telah

membaca kertas kerja ini dan
mengesahkan aktiviti boleh
dilaksanakan

...T
andatangan
Nama: CIK NUR FAIRUZ
COP PENGESAHAN
WAHIDA BINTI IBRAHIM
Tarikh : 14 OKTOBER 2016
K. KELULUSAN FAKULTI DEKAN / TIMBALAN DEKAN HEP & SUMBER / PENYELARAS HEP
(Untuk diisi oleh Persatuan di
bawah fakulti sahaja)

LULUS

TIDAK LULUS

Tandatangan
Nama :
Tarikh :

COP PENGESAHAN

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

L. KELULUSAN JAWATANKUASA
Tarikh Diluluskan :
Catatan :

Tandatangan
Nama :
Tarikh :
M. KEGUNAAN PEJABAT
AKTIVITI LEPAS SEMESTER INI
TARIKH

PROGRAM

LAPORAN

KEPUTUSAN
PERHATIAN
1.

Borang yang lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Pusat Kegiatan Pelajar selewat-lewatnya
4 MINGGU dari tarikh program. BORANG YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES.

2.

Sila tambah lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi .

3.

Perkara berikut hendaklah dikemukakan ke Pusat Kegiatan Pelajar dan Fakulti

selewat-lewatnya 14 HARI setelah program dijalankan. JIKA GAGAL BERBUAT
DEMIKIAN, SEBARANG PERMOHONAN DI MASA HADAPAN TIDAK AKAN
DIPERTIMBANGKAN.
a) BORANG PENILAIAN AKTIVITI PELAJAR -Borang (LAP/HEP/FA)
b) LAPORAN PENUTUP AKTIVITI - Borang ( LAP/HEP/FB)
c) BESERTA TEMPLAT -(LAP/HEP/S1, LAP/HEP/S2, LAP/HEP/S3)

NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI

PERSATUAN / KELAB DALAMAN PELAJAR-PELAJAR UiTM
Sila lampirkan bersama Borang C: 100-HEP (PKAP.35/6/3)

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

BIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
31
32
33
34
35
36
37
38

NAMA
MUHAMMAD AZRULNIZAM BIN ALIAS
DANIYANA BINTI MISKAM
NUR SYAKIRAH BINTI HUSNAL 'AZ' HARI
MOHAMAD SHAHMI BIN ZAMBRI
WAN HARITH AZFAR BIN ZAMURI
AHMAD MAHYUDI BIN MOHAMAD FITRI
MUHAMMAD NAJMUDDIN BIN MOHD
IZRAAI
WAN MOHAMAD HAQIMIE BIN WAN
MOHAMAD HANIFFIZA
MUHAMMAD EKHMAL QAYYUM BIN
MHD ASPAHANI
SHARIFAH YUSNANI BINTI SYED ADNAN
STEFFI LYNE KEEUNG SULTAN
NUR FARHANIM BINTI PAUZI
SAID RAMADHAN BIN DOL HAMID
AQILAH BINTI AHMAD
WAN NOR MUNIRAH BIN WAN RAJABUL
ME'ARAJUDDIN
SARIFUL MARDIAH BINTI ZOHAN ARIFIN
MUHAMMAD ASYRAFF BIN AZMAN
MUHAMAD AIZAT AKMAL BIN ABDUL
RAHIM
MOHD AMIRUL AFIQ BIN ZAINUDIN
SITI NUR SYAFINAZ BINTI SH AB NAJID
NOR HASIKIN BINTI ZUKEPELI
NOR FATIHAH RAZAK
NURFARHANA SAKINAH BINTI SAMAD
MUHAMMAD AFIF ARFAN BIN AZIZAN
NURUL FATIHAH BINTI MOHD NAZRI
NOR ZULFAHIMAH HUDA BT ZUKFLI
MOHAMAD SYAZANI BIN JAMIL
NURUL FARAAIN MOHAMAD RAFI
FATIN SYAFINAS BT MOHD AZMI
MUHAMMAD HABIl BIN MOHAMAD
IQBAL
MUHAMMAD NAJMI BIN MOHD ZUBAIRI
MUHAMMAD NUR FIRDAUS BIN
ZAKARIA
NUR FATHIRAH BT AB. MALEK
WAN HARITH AZFAR B. MOHD ZAIMURI
AZRIL FITRI B SHAMSUL AMBIA
FATIN NORIZATIE ASMIDA BT OMAR
NUR SYASYA NABILA BT KHAIRUDDIN
NUR FARAH AINA HAIRUL ANUAR
NUR IZZATI BT ABD JAMAL
NUR MUNIRA SHARMIMI BT ZABHA

NO.PELAJAR
2015872848
2015834314
2014642424
2015887124
2014826856
2015826842
2014297214

NO.TELEFON
017-5581 780
014-5388 292
019-4709 456
014-5333 908
011-4075 9724
017-3872 775
017-6357 830

2015249498

019-9977 517

2015834972

011-1564 6413

2015834312
2015260314
2015238018
2015246832
2015826684
2015887304

012-9471 607
014-8826 644
017-9572 582
013-6453 444
014-8084 664
019-2352 142

2015829982
2015429436
2015298514

019-9733 867
017-4465 484
014-6845 153

2015238732
2015418578
2015249842
2015217636
2015217686
2015207188
2015441606
2015884866
2015238452
2015429002
2014455548
2015838446

014-5321 180
017-9781 872
014-5072 821
013-6566 947
012-4525 572
013-4641 090
014-5049 323
019-9429 814
013-4871 973
011-2646 4036
017-2341 064
019-9710 805

2013951449
2015686442

011-2101 8074
010-4167 600

2014634736
2014516891
2014104161
2015850304
2015857518
2015889944
2015838738
2015855098

013-3387 920
018-3664 686
017-5910 929
013-4085 373
019-4071068
013-5875 494
013-3137 614
011-3686 9150

PROGRAM

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

SHAHNAZ ANNATASYA BINTI

MOHAMMAD SAHRAIN
MUHAMMAD NIZAM B MONI
NUR ARIFAH BT MOHD RASHID
NUR FARIDATUL HUSNA BT BORHAN
NURAINA ATIRA BT MUSTAFFA
AIMI LIYANA BT AHMAD ADAM
NUR FATIHAH BT MAZHAR
MUHAMMAD FAIZ B ABDULLAH
NURHAFIZAH BINTI MOHD
MUHAMMAD NASRI B ABDUL GHANI
NUR ELIA EWANIE BT ABDUL HALIM
MUHD ARIF HUSAINI B JUNID
RAHMAT YUSRI AIMAN B MOHD BASERI
SITI NORFATHIAH KHAIRUNA BT
MUHAMMAD
MUHAMMAD HAFIZ B IBRAHIM
DZUL HAFIZ B MOHD SALLEH
ALIF HAKIMI B AHMAD RAFIE
MOHD HARIZ IKHWAN B MOHD ZAKI
ZAFRYLL AMIR ZULKIFLY
MOHD FAIZ MAHADI B MOGD NOOR
AMIZA BT AZMAN
MUHAMMAD AMIRUL IMRAN B MOHD
KAMAL
MUHAMMAD SYAFIQ B. JASMEE
MUHAMMAD SHAHIR BIN MOHD TAIB
IHSANDDIN BIN AZAM
MOHAMAD FAIZ BIN MOHD ZAIM
MUHAMMAD IRFAN BIN ZULKIFLI

2014424814

017-2473 072

2014744147
2014281486
2015880086
2015879886
2015867918
2015856006
2015838612
2015152623
2014889608
2014846938
2014471932
2014653122
2014688558

013-3093 985
012-6578 095
019-8248 508
017-9352 962
012-5614 058
017-4733 015
013-5860 494
019-6075 427
012-9112 186
011-2437 9253
014-7404 980
017-2273 247
013-5385 5820

2014411945
2014842934
2014676326
2014232366
2014451364
2014687644
2014461094
2014482358

012-664 6675
012-3745 763
013-4726 759
011-2943 3013
013-9073 181
013-9205 250
017-7181 335
012-7273 259

2014248832
2014690378
2014814438
2014462674
2014840616

011-3535 4482
014-5204 795
012-3967 049
019-5577591
013-2472 925

LAMPIRAN 1
ATURCARA MAJLIS
TENTATIF PROGRAM
10

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

8.00 p.m.-8.30 p.m.

Ketibaan Ahli

8.30 p.m.-8.45 p.m.

Ketibaan Tetamu Jemputan

8.45 p.m.-9.00 p.m.

Bacaan doa pembuka majlis

Nyanyian lagu Negaraku dan
Wawasan Setia Pelajar

9.00 p.m.-9.30 p.m.

Ucapan oleh Penasihat Kelab

9.30 p.m.-9.45 p.m.

Sesi pengenalan barisan

jawatankuasa majlis tertinggi
The Band Club kepada pelajar.
Ucapan oleh President Kelab
Bersurai

9.45 p.m.-10.00 p.m.

10.00 p.m

LAMPIRAN 2
SENARAI JAWATANKUASA PENGANJUR
Penasihat Program
Ketua Projek
Pen.Ketua Projek
Setiausaha

: Cik Nur Fairuz Wahida Binti Ibrahim

: Nur Faridatul Husna Binti Borhan
: Muhammad Azrulnizam Bin Alias
: Ahmad Mahyudi Bin Mohammad Fitri
11

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

Biro dokumentasi
Biro Pendaftaran
Biro Jemputan
Biro Protokol

: Daniyana Binti Miskam

: Mohamad Shahmi Bin Zambri
: Nur Syakirah Binti Husnal 'Az' Hari
: Wan Harith Azfar Bin Zamuri

LAMPIRAN 3
SENARAI JEMPUTAN

NAMA
CIK NUR FAIRUZ WAHIDA
BINTI IBRAHIM

JAWATAN
PENASIHAT THE BAND
CLUB
12

BORANG C: 100-HEP (PKP.35/6/3)

13