I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal masuk
No. CM
Tanggal pemeriksaan
Nama Pemeriksa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ANAMNESA
1. Keluhan utama

2. Keluhan tambahan :
3. Riwayat penyakit sekarang:

4. Riwayat penyakit dahulu:

5. Riwayat penyakit keluarga:

6. Riwayat penggunaan obat:

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status present

a.
b.
c.
d.

Keadaan umum
Berat badan
Tinggi badan
Vital sign
TD
Nadi
RR
T
2. Status internus
a. Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Mulut
Bibir
Lidah
Tonsil
Faring
b. Leher
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

c. Thorax
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Abdomen
Inspeksi
:
Auskultasi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
e. Ekstremitas
Edema
:
Sianosis
:
f. Genetalia :
g. Anus
h. Tulang belakang
IV.

STATUS NEUROLOGI
1. Kesadaran :
2. GCS
:EVM

:
:
:
:
:
:
:
:

3. Tanda Perangsangan Meningeal

Kaku kuduk :
Kernig sign :
Laseque sign :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
4. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah
:
Sakit kepala :
Kejang
:
5. Nervus Kranial
1. N. Olfaktorius (N.I)

Kanan

Kiri
Anosmia
:
Hiposmia
:
Kakosmia
:
2. N. Opticus (N. II)

Kanan

Kiri
Ketajaman penglihatan :
Lapang pandang
:
Tes warna
:
Refleks ancaman
:
3. N. opticus, N. Oculomotorius (N. II, N. III)

Kanan

Kiri
Diameter pupil
:
Tes konvergen
:
Refleks cahaya langsung :
Refleks cahaya tidak langsung:
4. N. Oculomotorius, N. Abdusen (N. III, N. IV) Kanan
Kiri
Gerakan mata ke dalam
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Gerakan mata ke lateral
5. N. Trigeminus (N. V)
Sensorik

:
:
:
:

Kiri
Kulit
:
Selaput lendir
:
Motorik
Kekuatan menggigit :
Membuka dan menutup mulut:
Refleks Masseter :
6. N. Facialis (N. VII)

Kanan

 Sensorik

Kanan

Kiri
Pengecapan 2/3 depan lidah:
Produksi kelenjar ludah
:
Motorik
Mengerut kening
:
Menutup mata
:
Menunjukkan gigi
:
Mengembungkan pipi
:
Meniup sekuatnya
7. N. Vestibulokoklearis (N. VIII)

Kanan

Kiri
Menggesek jari :
Tes rinne
:
Tes weber
:
Tes scwabah
:
8. N. Glossopharyngeus, N. Vagus (N. IX, N.X)
Kualitas suara pasien
:
Refleks muntah
:
Pallatum mole
:
Disfagia
:
Pengecapan 1/3 belakang lidah :
Disfonia
:
9. N. Accesorius (N. XI)
Kiri
Mengangkat bahu
Memutar kepala
10. N. Hipoglossus (N. XII)
Atrofi
Fasikulasi
Tremor
Menjulurkan lidah
6. Motorik

Kanan
:
:
:
:
:
:
Superior

Inferior
Pergerakan

Kekuatan otot

EID
EID

ESD
ESD

ESS
ESS
EIS
EIS

Trofi
Tonus
7. Refleks fisiologis
Kiri
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks brachioradialis
Refleks patella
Refleks achiles
Strumple
8. Refleks patologis
Kiri
Refleks Hoffman
Refleks tromner
Refleks Balbinski
Refleks open heim
Refleks Gordon
Refleks Schaefer
Refleks chaddock
Refleks gonda
Klonus
Klonus paha
Klonus kaki
Refleks primitif
Palmomental refleks
Refleks glabella
9. Sensibilitas
Raba
:
Suhu
:
Nyeri
:
10. Vegetatif
Miksi
:
Defekasi
:
Sudomotorik :
11. Tes Koordinasi
Lenggang
:
Tes Romberg mata terbuka :
Tes Romberg mata tertutup :
Tes tendem
:

:
:
Kanan
:
:
:
:
:
:
Kanan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tes jari ke hidung

:
Tes telunjuk-telunjuk
:
Tes telunjuk-hidung
:
Pronasi-supinasi bergantian :
Tes tumit lutut
:
Tes tumit tulang kering
:
12. Tes Perangsangan Radikular
Laseque
:
Cross laseque
:
Lhermitte tes
Nafziger tes
:
13. Gejala-gejala Ekstrapiramidal
Tremor
:
Rigiditas
:
Bradikinesia
: