Anda di halaman 1dari 28

A.

LANDASAN TEORITIS PENYAKIT


1. Pengertian
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax,
baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).
Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru
terdesak dan terjadinya perdarahan.
Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paruparu dapat terjadi kolaps.
Pneumotorax adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax
dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society 2003).
Tension pneumothorax disebabkan karena tekanan positif pada saat udara masuk
ke

pleura

pada

saat

inspirasi.

Pneumothorax

dapat

menyebabkan

cardiorespiratory distress dan cardiac arrest.


Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra
Arif, 2000).
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga
pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, sehingga paru-paru
dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.
2. Etiologi
Pneumothoraks terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi
udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan
bronkhus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian
membentuk suatu bula yang disebut granulomatus fibrosis. Granulomatous
fibrosis adalah salah satu penyebab tersaring terjadinya pneumothoraks, karena
bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empisema.
3. Patofisiologi Pneumotoraks
Alveoli disangga oleh kapiler yang mempunyai dinding lemah dan mudah
robek, apabial alveoli tersebut melebar dan tekanan didalam alveoli meningkat
maka udara masuk dengan mudah menuju kejaringan peribronkovaskuler gerakan
nafas yang kuat, infeksi dan obstruksi endrobronkial merupakan beberapa faktor
presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan selanjutnya udara yang terbebas
dari alveoli dapat mengoyak jaringan fibrotik peribronkovaskuler robekan pleura
kearah yang berlawanan dengan tilus akan menimbulkan pneumothoraks,

sedangkan

robekan

yang

mengarah

ke

tilus

dapat

menimbulkan

pneumomediastinum dari mediastinum udara mencari jalan menuju ke atas, ke


arah leher. Diantara organ organ medistinum terdapat jairngan ikat yang longgar
sehingga mudah ditembus oleh udara. Dari leher udar menyebar merata di bawah
kulit leher dan dada yang akhirnya menimbulkan emfisema sub kutis yang dapat
meluas ke arah perut hingga mencapai skretum.
4. Manifestasi Klinis
a. Tamponade jantung :
Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus
jantung.
-

Gelisah.

Pucat, keringat dingin.

Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).

Pekak jantung melebar.

Bunyi jantung melemah.

Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.

ECG terdapat low voltage seluruh lead.

b. Hematotoraks :
Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
-

Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).

c. Pneumothoraks :

Nyeri dada mendadak dan sesak napas.

Gagal pernapasan dengan sianosis.

Kolaps sirkulasi.

Gejalanya berupa:
1. Sesak napas
2. Dada terasa sempit
3. Gelisah
4. Keringat dingin
5. Sianosis
6. Tampak sisi yang terserang menonjol dan tertinggal dalam pernapasan
7. Perkusi hipersonor
8. Pergeseran mediastinum ke sisi sehat
9. Pola napas melemah pada bagian yang terkena
10. Suara amforik
11. Saat diperkusi terdengar hiperosa
12. Nyeri pleura

13. Hipotensi
14. Pemeriksaan radiologi
15.
AGD : CO2, PO2, PCO2, pH

Pneumotoraks
Tertutup

Tanda dan gejala

Intervensi

Pneumotoraks yang kecil atau Observasi, rawat jalan


terjadi
lambat,
tidak
menimbulkan gejala
Pneumotoraks yang luas dan Kolaborasi dengan tim medis:
cepat menimbulkan:
Pemberian oksigen
Nyeri tajam saat ekspirasi
Peningkatan frekuensi napas
Produksi keringat berlebihan
Penurunan tekanan darah

Tindakan

kontraventil

dengan

aspirasi udara dari rongga pleura


Pemasangan WSD

Takikardi
Inspeksi dan palpasi: penurunan
sampai hilangnya pergerakan
dada pada sisi yang sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi
yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit
Spontan

Napas pendek dan timbul secara Apabila penatalaksanaan dengan


tiba-tiba tanpa ada trauma dari WSD gagal, dipertimbangkan untuk
luar paru
dilakukan reseksi paru

Tension

Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil


penurunan sampai hilangnya
pergerakan dada pada sisi yang Penutupan luka yang terbuka
sakit
Pemasangan WSD
Palpasi: pendorongan trakea dari
garis tengah menjauhi sisi yang

sakit dan distensi vena jugularis


Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit
Terbuka

Inspeksi: sesak napas berat, Tindakan kontraventil


terlihat adanya luka terbuka dan
suara mengisap ditempat luka Penutupan luka yang terbuka
saat ekspirasi
Pemasangan WSD

Palpasi: pendorongan trakea dari


garis tengah menjauhi sisi yang
sakit
Perkusi: hiperresonan pada sisi
yang sakit
Auskultasi: penurunan sampai
hilangnya suara napas pada sisi
yang sakit

5. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik


a. Pemeriksaan Penunjang
-

Photo toraks (pengembangan paru-paru).

Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

b. Pemeriksaan Diagnostik
-

Radiologi : foto thorax (AP).

Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

Hemoglobin : mungkin menurun.

Pa Co2 kadang-kadang menurun.

Pa O2 normal / menurun.

Saturasi O2 menurun (biasanya).

Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan


a. Penatalaksanaan Medis

1) Chest tube / drainase udara (pneumothorax).


2) WSD (hematotoraks).
3) Pungsi.
4) Torakotomi.
5) Pemberian oksigen
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Darurat
a) Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar yang
mungkin melihat kejadian. yang ditanyakan :

Waktu kejadian

Tempat kejadian

Jenis senjata

Arah masuk keluar perlukaan

Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi.

b) Pemeriksaan harus lengkap dan cepat, baju penderita harus dibuka,


kalau perlu seluruhnya.

Inspeksi :
-

Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur.


Tentukan luka masuk dan keluar.

Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.

Akhir dari ekspirasi.

Palpasi :
-

Diraba ada/tidak krepitasi

Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.

Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan.

Perkusi :
-

Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.

Aadanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti
garis lurus atau garis miring.

Auskultasi :
-

Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.

Bising napas melemah atau tidak.

Bising napas yang hilang atau tidak.

Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang


normal.

Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada.

c) Pemeriksaan tekanan darah.


d) Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu yang besar.
e) Pemeriksan kesadaran.
f) Pemeriksaan Sirkulasi perifer.
g) Kalau keadaan gawat pungsi.
h) Kalau perlu intubasi napas bantuan.
i) Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.
j) Kalau perlu torakotomi massage jantung internal.
k) Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto
thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).
7. Komplikasi
a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema
c. pembedahan.
d. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep
jantung.
4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.
e. Esofagus : mediastinitis.
f. Diafragma

herniasi

visera

dan ginjal (Mowschenson, 1990)

8. Woc

dan

perlukaan

hati,

limpa

B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian

Pengkajian Fokus
Biodata pasien meliputi, identitas pasien dan penanggung jawab.
Pengkajian 11 Fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
Biasanya klien tidak mengetahui tentang factor resiko yang
menyebabkan

klien

menderita

suatu

penyakit

pneumothoraks. Perlu dikaji juga bagaimana prilaku sehat


klien sehari-hari dan seperti apa pencegahan penyakit yang
diderita?
2. Pola Nutrisi Metabolik
Biasanya status nutrisi klien tidak mengalami gangguan
(adekuat). Tidak terjadi penurunan nafsu makan, Berat
badan. Selain itu, perlu dikaji juga bagaimana intake dan
output makanan serta keseimbangan cairan tubuh klien?
3. Pola Elimasi
Biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam pola
eliminasi baik itu BAB dan BAK masih dalam keadaan
normal. Perlu dikaji juga bagaimana frekurnsi, konsistensi
dari eliminasi klien.
4. Pola Aktivitas latihan
Klien mengalami gangguan dalam beraktivitas disebabkan
oleh sesak napas dan batuk yang dideritanya. Pada kasus
didapatkan klien mengalami batuk produktif, pernafasan
kausmul, perkusi dada : Kanan redup dari sela iga 1-3 : kiri,
redup

dari

sela

iga

1-6. Terdapat

ronhi,

batuk produktif,sputum kental berwarna putih, penggunaan


otot

batu napas

(-), pernapasan kasmaul, kedalaman

dangkal, fremitus kiri, batuk berdarah (-).

5. Pola Istirahat Tidur


Biasanya klien akan mengalami gangguan tidur akibat sesak
napas dan batuk produktif disertai dengan sputum yang
dialaminya. Biasanya klien akan sering terbangun di malam
hari. Selain itu. Tanyakan berapa jam klien tidur dan
beristirahat efektif dalam sehari.

6. Pola Persepsi Kognitif


Biasanya klien tidak mengalami gangguan penginderaan
(penglihatan,
pembauan)

pendenagran,
dan

proses

penciuman,

kognitif

perabaan,

(berpikir,

dan

mengambil

keputusan).
7. Pola Persepsi Konsep Diri
Biasanya klien tidak begitu mengalami gangguan dalam
konsep

dirinya.

penyakitnya,klien

Ketika
hanya

ditanyakan

menjawab

mengenai

seperlunya

saja.

Tanyakan pandangan klien terhadap dirinya.


8. Pola Peran Hubungan
Biasanya

klien

tidak

mampu

menjalankan

perannya

khususnya di keluarga. Klien juga mengalami gangguan


interaksi social dengan sesama.
9. Pola Coping toleransi Stress
Pada kasus didapatkan bahwa klien masih mampu mencari
pengobatan terdekat (PUSKESMAS). Biasanya klien mampu

untuk mengatasi stress akibat penyakit denagn cara sering


bertanya.
10.

Pola Reproduksi seksualitas

Biasanya klien mengalami gangguan seksualitas akibat


kondisi

klien yang lemah sehingga

terjadi

penurunan

hubungan seksualitas.
11.

Pola Nilai Keyakinan

Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Yang Maha


Kuasa

untuk

kesembuhan

penyakit.

Perlu

dikaji

juga

bagaimana pendekatan spiritual klien.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit saat ini
Keluhan sesak napas sering kali dating mendadak dan semakin lama semakin
berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan, dan
terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Melakukan pengkajian apakah ada
riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus
dada dan paru, ledakan yang menyebabkan tekanan dalam paru meningkat,
kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul didada atau
tusukan benda tajam langsung menembus pleura.
b. Riwayat penyakit dahulu
Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti TB paru
dimana sering terjadi pada pneumothoraks spontan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang mungkin menyebabkan pneumothoraks seperti kanker paru,
asma, TB paru, dan lain-lain.
3. Diagnosa Keperawatan (Nanda, NOC,NIC)
1. Pola nafas tidak efektif b.d Ketidakadekuatan ekspansi paru.
2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan pemasukan O2.
3. Nyeri b.d trauma jaringan ( luka tusuk/kecelakaan)

4. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi ntentang penatalaksanaan


medis.
4. Intervensi
No
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria


Hasil

Pola nafas tidak efektif NOC:


b.d

Ketidakadekuatan

ekspansi paru.

R
espiratory status :
Ventilation

R
espiratory status :
Airway patency

V
ital sign Status

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ..pasien
menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan
kriteria hasil:

Mendemonstrasi
kan batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)

Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal

Intervensi
NIC:

Posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila


perlu

Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction

Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan

Berikan
bronkodilator :
-..
.

Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab

Atur intake untuk


cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi
dan status O2

Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea

Pertahanka
n jalan nafas yang paten

Observasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi

Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi

Monitor
vital sign

Informasik
an pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk

(tekanan darah, nadi,


pernafasan)

Gangguan

pertukaran NOC:

gas

penurunan

b.d

pemasukan O2.

R
espiratory Status :
Gas exchange

K
eseimbangan
asam
Basa, Elektrolit

R
espiratory Status :
ventilation

V
ital Sign Status
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama . Gangguan
pertukaran
pasien
teratasi dengan kriteria
hasi:

M
endemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat

M
emelihara kebersihan
paru paru dan bebas
dari tanda tanda
distress pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada

memperbaiki pola nafas.

Ajarkan
bagaimana batuk efektif

Monitor
pola nafas

NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor
suara
nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Monitor
TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
Observasi
sianosis
khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan

pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis dalam
batas normal
Nyeri
b.d
trauma NOC :
P
jaringan (luka tusuk /
ain Level,
p
kecelakaan)
ain control,
c
omfort level
Setelah
dilakukan
tinfakan keperawatan
selama . Pasien tidak
mengalami
nyeri,
dengan kriteria hasil:

M
ampu
mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)

M
elaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri

M
ampu mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)

M
enyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

T
anda vital dalam
rentang normal

T
idak
mengalami
gangguan tidur

keluarga tentang persiapan


tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa
lama
nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses kerawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi
adalah masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi
atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan
evaluasi hasil. Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu
keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang
dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan
waktu yang ada pada tujuan.
Adapun keberhasilan pada klien Pneumothoraks adalah
a. Pola nafas kembali efektif
b. Jalan napas bersih
c. Tidak ada pertukaran gas
d. Tidak terjadi trauma paru
e. Nyeri teratasi
f. Tidak ada mal nutrisi
g. Klien tidak cemas
h. Tidak terjadi infeksi
i. Tidak ada kerusakan integritas kulit
j. Tidak ada gangguan Mobilitas fisik

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Depkes.

RI.

(1989). Perawatan

Pasien

Yang

Merupakan

Kasus-Kasus

Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.


Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Mansjoer, Arif,dkk. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aescutapius.
Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Smeltzer, Suzanne c. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah Vol.1. Jakarta :
EGC
Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta
: Salemba Medika

NURSING OUTCOMES & INTERVENTION CLASSIFICATION

N
O

DIAGNOSA

NOC

NIC

1.

Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan dengan
ekpansi paru yang
tidak maksimal
karena akumulasi
udara/cairan.

Respiratory status: ventiolation

Airway Management

Respiratory status: Airway patency

- Buka jalan nafas dengan


teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

Definisi : Inspirasi
atau ekspirasi yang
tidak memberi
ventilasi

Batasan
Karakteristik:

Vital sign status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dengan suara nafas yang besih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mamou mengeluarkan
septum,mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten ( klien tidak merasa tercekik,

- Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi
- Identivikassi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi bila
perlu
- Kluarkan sekret dengan

Perubahan
kedalaman bernafas
Perubaham
ekskursi dada
Mengambil
posisi tiga titik
-

Bradipneu

Penurunan
tekanan ekspirasi
Penurunan
ventilasi se menit
Penurunan
kapsitas vital
-

Dipneu

Peningkatan
diameter anterior
posterior
Pernapasan
cuping hidung
-

Ortopneu

Fese ekspirassi
memanjang

irama nafas, frekuensi pernafasan


dalam rentang normal, tidak ada
suara abnormal)
v Tanda- tanda vital dalam rentang
normal(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

batuk atau suction


- Auskultassi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
- Lakulkan suction pada
mayo
- Berikan brinkodilator bila
perlu

Berikan pelembab
udara kassa basah NaCl
lembab

Atur intake untuk


cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan


status O2
Oxygen Therapy

Bersihkan mulut,
hidung dan sekret trakea

Pertahankan jalan nafas


yang paten

Atur peralatan oksigen

Monitor aliran oksigen

Pernapasan
bibir

Pertahankan posisi
pasien

Observasi adanya tanda


tanda hiperventilasi

Takipneu

Penggunaan
otot eksesorius untuk
bernapas
Faktor faktor yang
berhubungan :

Monitor adanya
kecemasan pasien terhadan
oksigenasi

Ansietas

Vital Sign Monitoring

Posisi tubuh

Monitor
TD,nadi,suhu,dan RR

Defomitas
tulang

Catat adanya fluktuasi

Defomitas
dinding dada
-

Keletihan

Hiperventilasi

Sindrom
hipoventilasi

tekanan darah

Monitor Vs saat pasien


berbaring, duduk n, atau
berdiri

Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan

Gangguan
muskuloskeletal

Monitor TD, nadi,


RR,sebelum,selama,dan
setelah aktivitass

Kerusakan
neurologis

Monitor kualitas dari


nadi

Imaturitas
neurologis

Monitor frekuensi dan


irama pernafasan

Disfungsi
neuromuskular

Obesitas

Monitor pola
pernafasan abnormal

Nyeri

Keletihan otot
pernafasan cedera
medula spinalis

Monitor suara paru

Monitor suhu, warna,


dan kelembaban kulit

Monitor sianosis
perifer

Monitor adanya
cushing triad(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,peningkatan
sistolik)

Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

2.

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
berhubungan dengan
peningkatan sekresi
sekret dan
penurunan batuk
sekunder akibat
nyeri dan keletihan

Definisi :Ketidakma
mpuan untuk
membersihkan
sekresi atau
obstruksi dari
saluran pernafasan
untuk
mempertahankan
kiebersihan jalan
nafas.

Batasan
Karakteristik :
Tidak ada
batuk
Suara napas
tambahan
Perubahan
frekuensi napas
Perubahan
irama napas
-

Sianosis

Kesulitan
berbicara atau
mengeluarakan suara

NOC:

NIC:

v Respiratory Status: Ventilation

Airway Suction

v Respiratory status: Airway


patency

Pastikan kebutuhan
oral / trakeal suctioning

Kriteria Hasil:

Auskultassi suara nafas


sebelum dan sesudah
suctioning

v Mendemonstrasikan batuk efektif


dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengelurkan sputum,mampu
bernafas dengan mudah,tidak ada
suara nafas abnormal)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten ( klien tidak merasa tercekik,
irama nafas,frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,tidak ada
suara nafas abnormala)
v Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat bjalan nafas

Informasikan pada
klien dan kluarga tentang
suctioning

Minta pasien nafas


dalam sebelum suction
dilakukan

Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitassi suction
nasotrakeal

Gunakan alat yang


steril setiap melakukan
tindakan

Anjurkan passien untuk


istirahat dan nafass dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal

Monitor status oksigen


pasien

Ajarkan keluarga
bagaimana cara melakukan
suction

Hentikan suction dan


berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi,peningkatan
saturassi O2 ,dll.

Penurunan
bunyi napas
-

Dipsneu

Sputum
dalam jumlah yang

Airway Management

Buka jalan nafas,


gunakan teknik chin lift atau

berlebihan

jaw thrust bila perlu

Batuk yang
tidak efektif

Posisikan pasien untuk


memaksimalkan ventilasi

Orthopneu

Gelisah

Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan

Mata terbuka
lebar

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Faktor Yang
berhubungan:

Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction

Auskultassi suara
nafass , catat adanya suara
tambahan

Lingkungan:

Perokok pasif

Pengisap asap

Merokok

Lakukan suction pada


mayo

Obstruksi
jalan nafas:

Berikan bronkodilator
bila perlu

Spasme jalan
nafas

Berikan pelembab
udara kassa basah NaCl
lembab

Mokus dalam
jumlah berlebihan
Eksudat
dalam jalan alveoli
Mareti asing
dalam jalan nafas
Adanya jalan
nafas buatan
Sekresi
bertahan/sisa sekresi
Sekresi dalam
bronki

Fisiologis:

Jalan nafas
alergik

Atur intake untuk


cairan mengoptimalkan
keseimbangan

Monitor rspirasi dan


status O2

Asma

Penyakit paru
obstruktif kronik
Hiperplasihipe
rplasi dinding
bronkial
-

Infeksi

Disfungsi
neuromuskular

3.

Gangguan
pertukaran gas
berhubungan dengan
peningkatan tahanan
parifer pembuluh
darah paru

NOC :

NOC:

v Respiratory Status:Gas exchange

Airway Management

v Respiratory status: Ventilation

Buka jalan nafas,


gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu

v Vital Sign status


Kriteria Hasil :

Batasan
Karakteristik :
-

Dispnea

Takipnea

Sianosis

Gerakan dada
paradoksial

v Mendemonstrasikan peningkatan
ventilassi dan oksigenassi yang
adekuat
v Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan

Posisikan passien untuk


mamaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi
v Mendemonstrasikan batuk efektif dada jika perlu
dan suara nafas yang bersih,tidak
ada sianosis dan dyspneu ( mampu
Keluarkan sekret

Berkurang/tid
ak ada bunyi nafas
Ronki
kasar/halus
-

Hemoptisis

Gelisah/
kekacauan mental
GDA
abnormal
Nyeri dada
meningkat bila nafas
dalam
Penggunaan
otot aksesori
pernafasan
Deviasi
trakea

mengeluarkan sputum, mampu


bernafas dengan mudah,tidak ada
pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam
rentang normal

dengan batuk atau suction

Auskultassi suara
nafass , catat adanya suara
tambahan

Lakukan suction pada


mayo

Berikan bronkodilator
bila perlu

Berikan pelembab
udara kassa basah NaCl
lembab

Atur intake untuk


cairan mengoptimalkan
keseimbangan

Monitor rspirasi dan


status O2
Respiratory Monitoring

Bunyi
abnormal perkusi
dada

Monitor rata rata


,kedalaman, irama, dan usaha
respirasi

Batuk tidak
efektif

Catat pergerakan dada,


amati
kesimetrisan,pengguanaan
otot tambahan,retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal

Monitor suara
nafas,seperti dengkur

Monitor pola
nafas:bradipneu,takipneu,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot

Catat lokassi trakea

Monitor kelelahan otot


diafragma(gerakan
paradoksis)

Auskultassi suara nafas


,catat area penurunan/ tidak

adaventilasi dan suara nafas


tambahan

Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
rocki pada jalan nafs trauma

Auskultassi suara paru


setelah tindakan untuik
mengetahui hasilnya.
4.

Nyeri akut
berhubungan dengan
trauma jaringan dan
reflek spasme otot
sekunder.

v Pain level

Pain managemen

v Pain control

Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
kualitas dan faktor presipitasi

v Comfort level
Kriteria Hasil :

Batasan
Karakteristik :
Menyatakan merasa
tidak nyaman,
menjaga dada,
pernafasana dangkal,
wajah meringis,
merintih.

v Mampu mengontrol nyeri (tahu


penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri

Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan

Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri

Kaji kultur yang


mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau

Evaluasi bersama
pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan


keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan

Kurangi faktor
prespitasi nyeri

Pilih dan lakukan


penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)


Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi

Ajarkan tentang teknik


non farmakologi

Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration

Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat

Cek instruksi dokter


tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang


diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri

Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal

Pilih rute pemberian


secara IV,IM unyuk
pengobatan nyeri secara

teratur

Monitor vital sign


sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali

Berikan analgesik tepat


waktu terutama saat nyeri
hebat

Evaluasi efektitas
analgesik, tanda dan gejala
5.

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
ketidakcukupan
kekuatan dan
ketahanan untuk
ambulasi dengan alat
eksternal

Energy Consevation

Activity Therapy

Activity tolerance

Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang tepat

SelfCare: ADls

Kriteria Hasil :
Berpartisipassi dalam
aktifitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah , nadi
dan RR

Bantu klien untuk


mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih


aktivitas yang konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
Mampu melakukan aktifitass fisik , psikologi dan sosial
sehari - harib (ADLs)secara

Bantu untuk
mandiri
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
Tanda tanda vital normal
diperlukan untuk aktivitas
Energy psikomotor
yang di inginkan
-

Level kelemahan

Mampu berpindah:dengan
atau tanpa bantuan alat
Status kardiopulmonari
adekuat
-

Sirkulassi status baik

Status respirasi: pertukaran


gas dan ventilasi adekuat

Banytu untuk
mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda,
krek,

Bantu untuk
mengidentivikasi kegiatan
yang disukai

Bantu klien untuk


membuat jadwal latihan
diwaktu luang

Bantu pasien / keluarga


untuk ,mengidentifikasi

kekurangan dalam
beraktifitas

Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

Bantu pasien untuk


mengembangkan motivasi
diridan penguatan

Monitor respon
fisik,emosi,sosial dan
spiritual
6.

Kecemasan
berhubungan dengan
kurang pengetahuan
tentang kondisi,
pemeriksaan
diagnostic, rencana
pengobatan.

Batasan
Karakteristik :
Menyatakan kurang
mengerti, meminta
informasi,
melaporkan merasa
cemas atau gugup,
gelisah, ekspresi
wajah yang tegang.

v Anxiety control
v Coping
v Impulse control

Anxiety
Reduction(penurunan
Kecemasan)

Gunakan pendekatan
yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas


harapan terhadap pelaku
v Mengidentifikasi,mengungkapkan pasien
dan menunjukkan teknik untuk

Pahami prespektif pasien


mengontrol cemas
terhadap situasi stress
v Vital sign dalam batas normal

Temani pasien untuk


mengurangi
kecemasan
v Postur tubuh,ekspresi
wajah,bahasa tubuh dan tingkat

Lakukan back/neck rub


aktivitas menunjukkan
berkurangnya cemas

Identifikasi tingkat
kecemasan
Kriteria Hasil

Bantu pasien mengenali


situasi yang menimbulkan
kecemasan

Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

Berikan obat untuk


mengurangi kecemasan

WOC