POMR BEDAH

Summary of database

Clue and cue

Problem List

Identitas :
laki-laki, 40th
Hemorrhoid
Tn. T, 40 th, laki-laki,
massa (+) di anus Interna grade
Gubeng Kertajaya V/25 massa tidak dapat IV
Anamnesis :
di reposisi
KU : Nyeri di dubur
nyeri (+)
RPS : Pasien datang
BAB disertai
dengan keluhan nyeri di darah menetes
dubur sejak 5 hari. Nyeri Sudah berobat
di benjolan di anus.
tidak membaik
Benjolan sejak 2 tahun yll Status Lokalis
namun keluar masuk.
A/r anus
Namun sejak 5 hari
Inspeksi : Tampak
benjolan tidak bisa masuk benjolan ukuran
kembali.Nyeri perut (-), 2x2x1 cm
mual (-), muntah (-), BAB Palpasi : massa
(+) 3 hari sekali. BAB
tidak bisa
sering keras dan keluar dimasukkan
darah menetes. Darah
kembali, nyeri
merah segar. BAB
tekan arah jam 12,
terakhir 3 hari yll disertai bleeding (-)
darah menetes. BAB
RT : BCR (+),
lendir (-).BAK normal
TSA (+), mukosa
kuning jernih. Batuk
licin, massa (-),
(-).Demam (-).
ampula rekti tidak
3 hari yang lalu sudah
kolaps.
berobat mendapatkan
Handscoen : darah
asam mefenamat dan
(+), feses (-),
disarankan operasi, pasien lendir (-)
masih menunda. Keluhan
nyeri semakin memberat
dan pasien memutuskan

Initial
Diagnosis
Hemorrhoid
Interna grade
IV

Diagnosis

Terapi

Planning
Monitoring

Proktoskopi Diet tinggi serat

Keluhan Pasien
DL
Ardium 3x2 tablet
DL,
Feses lengkap Asam mefenamat
Vital Sign
3x500 mg
Lactulac Syrup 3 dd 1
Direncanakan
Hemoroidektomi

Edukasi
Menjelaskan kepada
keluarga tentang
penyakit,
komplikasi, terapi,
dan menjelaskan
tentang prognosis.
Menjelaskan untuk
konsumsi makanan
tinggi serat untuk
memperlancar BAB
Mengurangi
aktivitas berat

operasi
RPD : Sebelumnya sering
keluar benjolan namun
bisa masuk kembali sejak
2 tahun ini. HT (-), DM
(-), Asma, Batuk lama (-)
RPK :
HT (-), DM (-)
Rpsos :
Pasien seorang pekerja
penjual mainan keliling.
Pasien menjual mainan
dengan mengendarai
sepeda. Bekerja 7 jam,
lebih banyak duduk.
Pasien jarang makan
sayur dan buah-buahan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: cukup
Kesadaran : CM
N: 100x/mnt
RR: 20 x/mnt
Tax: 36,50 C
Status generalis :
Kepala/ leher : A/i/c/d =
+/-/-/Pembesaran KGB (-), JVP
normal
Cervical Spine : dbn
Thorax :
Cor :S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves/ves, Rh -/-,
wh -/-,
Abdomen : Soepel, BU +
N, meteorismus (+),
Hepatomegali, Spleen dbn
Extremitas : edema -,
CRT < 2 detik, Hangat

Kering Merah, eritema

Palmaris (-)
Status Lokalis
A/r anus
Inspeksi : Tampak
benjolan ukuran 2x2x1
cm
Palpasi : massa tidak bisa
dimasukkan kembali,
nyeri tekan arah jam 12,
bleeding (-)
RT : BCR (+), TSA (+),
mukosa licin, massa (-),
ampula rekti tidak kolaps.
Handscoen : darah (+),
feses (-), lendir (-)

Nama : Melisa Indah Purnama

NIM : 201410401011008
Stase : Bedah RS Haji Surabaya