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Tumores de

clulas cebadas
Clnicos se renen
en la University
of Tennessee
para investigar
estos tumores
recurrentes
de un perro

Marcaje canino
mediante orina

Tips para detener


incidentes en el hogar

IVU no complicadas
Por qu es posible que
necesite slo tres das para
tratarlas?

Tambin en este
nmero:

Nuevos lineamientos para


el manejo de la demodicosis
canina
Sea reconocido como cordial
con los gatos
Cuestionario con imgenes:
El resultado de una pelea por
alimento
Cinco tips para los clientes
de parte del Dr. Miller

Incorpore la

alimentacion
enteral
en su clnica

No desconfe
en utilizar este
mtodo sus
pacientes
estarn mejor

Tendencias del Foro ACVIM


Sus opciones en antiepilpticos

Hay un parvovirus nuevo?

Enfermedad inmunitaria: Cundo transfundir

Resistencia a antibiticos: El factor mutante

Cmo utilizar una prueba NT-proBNP

Lo ms reciente en histoplasmosis

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 2

Panel de Asesores Editoriales

Lderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad


editorial e integridad en cada edicin.
Joseph W. Bartges, DVM, PhD,
DACVIM, DACVN
Department of Small Animal
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The University of Tennessee Knoxville, Tennessee
David S. Bruyette, DVM,
DACVIM
VCA West Los Angeles Animal
Hospital
West Los Angeles, California
Timothy M. Fan, DVM, DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Medicine
College of Veterinary Medicine University of Illinois
Urbana, Illinois
Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS,
DACVO
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine and
Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, Colorado

John Ciribassi, DVM, DACVB


Chicagoland Veterinary
Behavior Consultants
Carol Stream, Illinois
Barret Bulmer, DVM, MS,
DACVIM (cardiology)
Department of Clinical Sciences
Cummings School of Veterinary
Medicine
Tufts University
North Grafton, Massachusetts
Karen A. Moriello, DVM,
DACVD
Department of Medical Sciences
School of Veterinary Medicine University of Wisconsin
Madison, Wisconsin
Barrak M. Pressler, DVM, PhD,
DACVIM
Department of Veterinary
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, Ohio
Walter Renberg, DVM, MS,
DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
Kansas State University
Manhattan, Kansas

Panel de Asesores Practicantes

Practicantes progresivos que mantienen cada edicin prctica, oportuna y pertinente


Mili Bass, DVM, DABVPBass Vet
Consulting/Animal
Acupuncture & Pain Management
Farragut, Tennessee
Robn Downing, DVM
Windsor Veterinary Clinic PC
Windsor, Colorado
Corey Entriken, DVM
Kansas City Veterinary Care
Kansas City, Missouri
Wayne L. Hunthausen, DVM
Westwood Animal Hospital
Westwood, Kansas
Thomas McCoy, DVM
Harvard Avenue Veterinary
Clinic
Tulsa, Oklahoma
Jennifer McDermott, DVM
Banfield, The Pet Hospital
Overland Park, Kansas
Veterinary Medicine en Espaol V.7 No.3 Diciembre 2012-Enero 2013. Publicacin bimestral, editada por
Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de
Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2011-010611061400-102. No. de Certificado de Licitud de Ttulo 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicacin:
Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Npoles, C.P. 03810 Mxico, D.F., Impreso en: Polymasters de
Mxico S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Insurgentes Sur 605, Desp.
404-D, Col. Npoles, C.P. 03810 Mxico, D.F.
Toda la informacin y conceptos que aqu aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los
autores y firmas comerciales.
Esta prohibida y ser castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui
aparecen.

Melissa M. Mckendry, DVM


DABVP
Pet Care Veterinary Hospital
Virginia Beach, Virginia

Robert M. Miller, DVM


Thousand Oaks, California
Gary D. Norsworthy, DVM,
DABVP
Alamo Feline Health Center
San Antonio, Texas
R. Wayne Randolph, VMD,
DABVP
Countryside Veterinary Hospital
Flemington, New Jersey
Michael H. Riegger, DVM,
DABVP
Northwest Animal Clinic, Hospital
and Specialty Practice
Albuquerque, New Mexico
David Robbins, DVM
VCA West Bernardo Animal
Hospital
San Diego, California
Philip VanVranken, DVM
Dickman Road Veterinary Clinic
Battle Creek, Michigan
Laura L. Wade, DVM, DABVP
Broadway Veterinary Clinic
Lancaster, New York

Fred L. Metzger Jr., DVM,


DABVP
Metzger Animal Hospital
State College, Pennsylvania

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

Diciembre 2012 - Enero 2013


Volumen 7, Nmero 3
EC = Educacin Continua

Lo que debera saber


acerca de la
Cytauxzoonosis

Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM


Un Nuevo rgimen de tratamiento
con futuro en el manejo de gatos
con esta infeccin seria y, a menudo,
mortal

36 Enlace con las

conferencias
Lo fundamental del
Frum ACVIM

37
38
40
41
42

Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM


Lea lo ms sobresaliente del Frum
del American College of Veterinary
Internal Medicine en Nueva Orlens,
que se llev a cabo del 30 de mayo
al 2 de junio de 2012 incluyendo
una nueva cepa de parvo, resistencia
a antibiticos y manejo de
histoplasmosis.
Enfermedad inmunomediada:
transfundir o no transfundir
Domesticando los temblores:
Nuevas opciones para tratar a la
epilepsia
La prueba NT-proBNP: un augurio
para la salud del corazn
La aparicin de un parvovirus
nuevo
Antibiticos y resistencia:
el factor mutante
Nuevas tendencias en el manejo
de la histoplasmosis

ARTICULO ARBITRADO

ARTICULO ARBITRADO

Incorpore la nutricin enteral en su clnica

EC

Valerie J. Parker, DVM, DACVIM, Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN


Ya que resulta muy importante que los animales enfermos reciban
las caloras adecuadas, si estos pacientes no las consumen de manera
voluntaria, es responsabilidad de usted proporcionar asistencia. As
que ver el porqu, cundo, qu y cmo de la nutricin enteral.

18 Las ventajas de una alimentacin proactiva

Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal internal medicine)

20

EC

RONDAS CLNICAS:
Tumores de clulas cebadas recurrentes en un
bxer

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (Oncologa), Karen M. Tobias, DVM, aMS,


DACVS, Nathan Lee, DVM, DACVR (Oncologa Radioterpica), Bethany
Sabatino, DVM, Laura Hammond, DVM, Carolyn Grimes, DVM, Jorden
Manasse, BVMS, Richard A. Chetney, Jr., DVM
Vea cmo estos especialistas y residentes veterinarios emplean diversos
tratamientos para lograr un buen resultado en este caso.

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

CONTENIDO

Secciones
6

LO MS RECIENTE EN LA INVESTIGACIN

29

PONIENDO LA PAUTA

30

CUESTIONARIO CON IMGENES

19
39
44
43
31
32
35
34

Manejo de la demodicosis canina: Lineamientos prcticos


para todos los clnicos
Se le reconoce como cordial con los gatos?
Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)
La Dra. Eliza Sundahl alienta a que modifique la cultura
de su clnica hacia los gatos.

45
46
47

Recursos para el lector

Noti Vet - Cimicoxib Inhibidor de COX-2


Analgsico, Antiartrtico
Calendario de Eventos
ndice de Anunciantes

El resultado de una pelea por alimento


Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP
Observe estas laminillas y piense la causa de esta masa
en el msculo masetero de este rottweiler

UN VISTAZO A LAS PUBLICACIONES


CIENTIFICAS

Hay alguna prueba sencilla para el


hipoadrenocorticismo canino?
Requiere de tan slo tres das para tratar una IVU
no complicada?
Darbepoetina para el tratamiento de anemia en
gatos con enfermedad renal crnica
Una alternativa prometedora para el tratamiento
del carcinoma de clulas transicionales (TCC)
de vas urinarias en perros

Pg.6

PREGUNTE AL EXPERTO

Frente a una trifecta de enfermedades de largo plazo


David S. Bruyette, DVM, DACVIM
Consejos acerca de un gato geritrico con hipertiroidismo,
enfermedad renal y diabetes.
Cmo puedo lograr que este perro deje de
orinarse en la casa?
John Ciribassi, DVM, DACVB
El Dr. John Ciribassi ayuda a eliminar esta mal hbito canino.

CONSEJOS DEL DR. MILLER


Cinco tips rpidos para los clientes

INTERCAMBIO DE IDEAS

Una manera de ahorrar uas de las manos para


etiquetar y ms consejos

Pg. 19

Todos los artculos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de
Asesores, por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia.
MISIN

Veterinary informacin
Medicine en
Espaol
Diciembre
2012 - sobre
Enerolos
2013
Veterinary Medicine en Espaol es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar
concisa,
fidedigna,
y esencial
problemas clnicos ms comunes y cruciales vistos en animales de compaa y animales no convencionales

Lo que usted debe saber acerca de

Cytauxzoonosis
Un nuevo rgimen de tratamiento muestra futuro en el manejo
de gatos con esta infeccin seria y a menudo mortal
Leah A. Cohn, DVM, PhD, DACVIM
Necesitan saber los clnicos acerca de cmo la
cytauxzoonosis, o fiebre
del gato monts, se transmite? Es zoontica? Qu
poblacin de gatos se encuentra en mayor riesgo?
La cytauxzoonosis se transmite por la mordedura de
una garrapata, en especial
de la garrapata solitaria (Amblyomma
americanum). No puede transmitirse de manera directa de gato a gato,
aunque estn en contacto cercano.
La cytauxzoonosis no es una enfermedad zoontica. De hecho, el
protozoario patgeno (Cytauxzoon
felis) infecta a gatos de todo tipo, no
solo gatos salvajes. Gatos monteses y
an tigres y leones pueden infectarse, pero el patgeno no puede transmitirse hacia animales no felinos.
Los gatos en mayor riesgo de
contraer cytauxzoonosis son los gatos callejeros que viven en las partes

Leah A. Cohn, DVM, PhD,


DACVIM
Department of Veterinary
Medicine and Surgery
College of Veterinary Medicine
University of Missouri
Columbia, MO 65211

sur, central y suroeste de los Estados


Unidos durante la primavera, verano
y principios del otoo.

Florida y uno de 75 gatos en Florida


eran presumiblemente portadores
sanos.1

Cul es la prevalencia de
la cytauxzoonosis en los
Estados Unidos y en qu
regiones se ha observado
esta infeccin?
Las infecciones se reconocieron por primera vez
en la parte sur y central
de Estados Unidos -Missouri, Arkansas y Oklahoma. Al da de hoy, la enfermedad se
ha expandido mucho, tiene una regin geogrfica muy amplia, extendindose a lo largo de todos los estados del Atlntico medio y a travs
del suroeste as como en los estados
del sur central. El patgeno an se
ha identificado an en gatos monteses, el husped reservorio, tan al
norte como Dakota del Norte.
La prevalencia de la infeccin se
desconoce. En Oklahoma el diagnstico tiene que ver con casi 1.5%
de las admisiones hospitalarias felinas en el Veterinary Medical Teaching
Hospital; gran parte de estos gatos
sufra de la enfermedad aguda. En
algunas zonas del pas no se ha escuchado de la infeccin. En otras
(como en partes del sureste de Missouri), s de clnicos que observan
tres casos a la semana a lo largo de
la primavera e inicios del verano.
Los gatos monteses y gatos domsticos que sobreviven a la infeccin inicial, pueden permanecer
como portadores crnicos sanos del
patgeno. En determinadas zonas la
prevalencia de la infeccin en gatos
monteses es tan alta como del 50%.
En un estudio de gatos domsticos
proveniente de un programa de esterilizacin, slo 2 de 494 gatos en

Existen signos tpicos de


cytauxzoonosis en gatos
domsticos?
Un propietario observ
primero que sus gatos,
previamente sanos, rechazaban la comida y actuaban de manera letrgica. El gato puede maullar
como si tuviera dolor y
puede desarrollar esfuerzo respiratorio. El veterinario puede reconocer fiebre alta, ictericia, palidez,
esplenomegalia o linfadenomegalia
y, a veces, signos del sistema nervioso central incluyendo obnubilacin. Por lo general, los hallazgos
de laboratorio incluyen evidencia
de anemia hemoltica, coagulacin
intravascular diseminada y hepatopata. Con frecuencia los gatos afectados mueren en el trmino de cinco a siete das de la aparicin de los
primeros signos iniciales.
Aquellos gatos que sobreviven a
las infecciones iniciales permanecen
como portadores crnicos durante aos. Estos gatos se encuentran
clnicamente sanos, pero puede observarse una pequea cantidad de
eritrocitos infectados en un frotis de
sangre perifrica.

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

Cmo diagnosticamos
esta infeccin en gatos
domsticos?
El examen microscpico de un frotis de sangre
perifrica revelar piroplasmas en forma sello en
los eritrocitos (Figura 1)
en los gatos infectados de
manera ms aguda, pero dado que

1. Cytauxzoon felis en forma de sello.


(Cortesa de Dr. Marlyn Whitney, University of Missouri Veterinary Medical
Diagnostic Laboratory).
la enfermedad puede manifestarse
en los eritrocitos antes que la etapa
de la infeccin, debern revalorarse
los frotis negativos al siguiente da.
De manera alterna, clulas mononucleares distendidas por esquizontes
acompaan a la enfermedad clnica
(Figuras 2A y 2B). Estas grandes clulas se encuentran por lo general
en los aspirados de ganglios linfticos o bazo, y se observan de manera
ocasional en los frotis sanguneos.
La infeccin tambin puede confirmarse mediante pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa.
Qu es lo ms reciente para tratar la a la
cytauxzoonosis en gatos domsticos?
R En un estudio reciente, la combinacin de un
antipaldico, atovaquone
y el antibitico acitromicina demostr en una supervivencia mejorada de
los gatos enfermos en comparacin
con gatos tratados con el antiprotozoario.2 Todos los gatos tambin
recibieron tratamiento de apoyo
incluyendo lquidos y transfusiones sanguneas segn se requiriera.
Mientras que solo 26% de los gatos
tratados con imidocarb sobrevivieron, 60% de aquellos tratados con el
tratamiento combinado sobrevivieron. Sin embargo, el antipaldico es

2A

2B

caro y no se le encuentra con facilidad en las farmacias cercanas.


Cmo prevenimos la
cytauxzoonosis en gatos domsticos?
R Ya que la infeccin se
transmite solamente por
garrapatas, la prevencin
de garrapatas es la clave.
Debido a que no hay acaricidas que puedan evitar
la mordedura de garrapatas perfectamente, en zonas endmicas la prevencin ms eficaz es aplicar productos tales como el fipronilo
y conservar a los gatos en el hogar
para minimizar la exposicin.

1. Macrfago con carga de esquizontes (2A 100X; 2B 1,000X). (Cortesa


del Dr. Marlyn Whitney, University of
Missouri Veterinary Medical Diagnostic
Laboratory.)

REFERENCIAS

1. Haber MD, Tucker MD, Marr HS, et al. The detection of


Cytauxzoon felis in apparently healthy free-roaming cats
in the USA. Vet Parasitol 2007;146(3-4):316-320.
2. Cohn LA, Birkenheuer AJ, Brunker JD et al. Improved
survival of cats with acute cytauxzoonosis treated with
atovaquone and azithromycin as compared to imidocarb dipropionate. J Vet Intern Med 2011;25(1):55-60.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

Lo ms reciente en Investigacin
MANEJO DE LA DEMODICOSIS CANINA:
Lineamientos prcticos para todos los clnicos

hora se encuentran disponibles para todos los


veterinarios, los lineamientos para el diagnstico y tratamiento de la demodicosis canina
preparados por un grupo internacional de veterinarios
especialistas. El propsito
fue proporcionarles a los
veterinarios clnicos una
descripcin sencilla de las
opciones de diagnstico y
tratamiento en perros, ya
sea con demodicosis local
o generalizada, y detectar
las diferencias entre demodicosis de inicio juvenil y
la reinicio como adulto. Las
recomendaciones no toman
en consideracin la disponibilidad o indicaciones del
producto de las teraputicas
para pases o productos especficos.

ENFERMEDAD
LOCAL VS.
GENERALIZADA

Caracterizar a la enfermedad como local o generalizada es fundamental, debido a que la presentacin


local conlleva un buen pronstico gran parte de los
casos se resuelven de modo espontneo- mientras
que los casos generalizados presentan ms desafos
para el tratamiento y conlleva la recomendacin de
esterilizar o castrar para evitar la reproduccin de
estos animales. El comit define a la enfermedad local como aquella que consiste de no ms de cuatro
lesiones con un dimetro mximo de 2.5 cm.

DEMODICOSIS DE INICIO JUVENIL VS.


INICIO ADULTO

En casos de demodicosis juvenil, la madre les transmite los caros de la especie Demodex a los cachorros, pero se cree que es necesario algn problema
con el sistema inmunolgico para permitir que estos
caros proliferen y ocasionan enfermedad. Cualquier cosa que resulte en debilitamiento, tales como
malnutricin o endoparasitismo podra ser el origen.
En adultos, cualquier enfermedad con posibilidad
de comprometer al sistema inmunolgico, puede
permitir el desarrollo de demodicosis. Sin embargo, no se ha encontrado una relacin causa-efecto,
ya que muchos individuos inmunocomprometidos
nunca desarrollan demodicosis.

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

SIGNOS CLNICOS

Las extremidades anteriores y el rostro son los primeros afectados, pero las lesiones pueden progresar
hacia otros sitios. En la enfermedad leve son tpicos
los comedones y escamacin, con alopecia parcial
o total. Mltiples zonas
coalescentes de alopecia y
ppulas foliculares indican
enfermedad moderada. La
enfermedad ms avanzada
o intensa se caracteriza por
pstulas, furunculosis con
escamas, costras, exudacin y ulceracin. En la demodicosis avanzada puede haber tractos y ndulos
drenantes. Una consecuencia comn es el Hypoderma secundario y tambin
puede manifestarse otitis
externa bilateral. En casos
generalizados, los perros
afectados pueden volverse
letrgicos y febriles.

DIAGNSTICO

El mtodo preferido de diagnstico es la identificacin de especies de Demodex al examinar mltiples


muestras de raspado profundo de piel. En ocasiones, pueden encontrarse caros por medio de tricogramas provenientes de zonas del cuerpo que pueden ser difciles de raspar; las biopsias de piel son
necesarias pocas veces. Los lineamientos detallan
los procedimientos para obtener raspados de piel y
muestras para tricograma con calidad diagnstica, y
examinarlos en bsqueda de caros.
Siempre que sea posible, lleve a cabo citologa junto con cultivo y sensibilidad bacterianos. Para optimizar la respuesta teraputica, diagnostique y trate
aquellos factores subyacentes o predisponentes.

TRATAMIENTO

Para perros con enfermedad local (leve a moderada), se recomienda la administracin semanal de
clorhexidina tpica o champ de perxido de benzolo. Muchos perros resolvern sus signos clnicos
con solo este tratamiento.
En pacientes con enfermedad en progreso o enfermedad generalizada, se sugiere un tratamiento
tpico similar una o dos veces a la semana. Cuando

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 4


hay evidencia de infeccin bacteriana secundaria,
practique citologa y cultivos y sensibilidad bacterianos, y proporcinele al paciente tratamiento antimicrobiano sistmico o local apropiado. Si la enfermedad persiste o progresa, se hace necesario el
tratamiento acaricida.
Cuando trate a un paciente con demodicosis, usted debe considerar primero la presentacin clnica,
tratamientos locales, disponibilidad del producto y
estado financiero del propietario. Independientemente de la seleccin del tratamiento, debern esterilizarse o castrarse los pacientes que necesiten tratamiento acaricida. De hecho, el comit establece que
de manera ideal, todos los perros con demodicosis
debern ser retirados de la reproduccin.
De los tratamientos acaricidas disponibles, los
enjuagues semanales con amitraz y las lactonas macrocclicas orales (milbemicina oxima, ivermectina
y moxidectina) han demostrado eficacia en el tratamiento de la demodicosis canina. Con estas medicaciones orales se relacionan efectos adversos en
perros sensibles, sobre todo en razas de pastoreo.
As que se recomienda que la dosis se incremente de
manera gradual hasta que se alcance la dosis teraputica calculada. En el caso de la enfermedad leve,
puede resultar eficaz la aplicacin tpica semanal de
moxidectina. Examine cada mes a los pacientes que

reciben tratamiento acaricida (tres a cinco muestras


de raspados de piel por visita, incluyendo aquellas
lesiones ms severas y cualquier lesin nueva) y modifique el tratamiento en caso de que no mejoren los
signos clnicos o la cantidad de caros.
Una vez que todos los raspados de piel son negativos para caros, considere cuatro u ocho semanas ms de tratamiento (un mes despus luego de la
segunda serie negativa de raspados). El tratamiento
no se debe finalizar con la resolucin de los signos
clnicos. Monitoree a los pacientes que han sido tratados por demodicosis generalizada buscando recurrencias durante el primer ao luego de la remisin
y evite, en lo posible, tratamientos con glucocorticoides o cualquier otro inmunosupresor a largo plazo.

PRONSTICO

El pronstico es bueno para perros con demodicosis, pero aquellos perros con trastornos inmunocomprometedores subyacentes y persistentes, tal vez
requieran tratamiento a largo plazo, con el fin de
mantener la remisin clnica.

REFERENCIA

Lo ms reciente en la Investigacin fue proporcionado por Avi


Blake, DVM, editor y escritor tcnico freelance en Eudora, Kan.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

EC ARTICULO ARBITRADO

Incorpore la

nutricin enteral
en su clnica
Ya que resulta crtico que
los animales enfermos
reciban las caloras
adecuadas, en caso de
que estos pacientes
no las consuman de
manera voluntaria, es
responsabilidad de
usted proporcionarles
asistencia. As que lea
acerca del por qu,
cundo, qu y cmo de la
nutricin enteral.
Valerie J. Parker, DVM, DACVIM y
Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

Valerie J. Parker, DVM, DACVIM*


Lisa M. Freeman, DVM, PhD,
DACVN
Department of Clinical
Sciences
Cummings School of Veterinary
Medicine
Tufts University
North Grafton, MA 01536
*Direccin actual:
Department of Veterinary
Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
The Ohio State University
Columbus, OH 43210

roporcionar apoyo nutricional a


los pacientes es
importante debido
a que el adecuado
consumo calrico
y de nutrientes,
evita las consecuencias adversas
de la mal nutricin
y optimiza la mejora del paciente.
Sin embargo, en una
clnica con mucho
movimiento, es comn
que los pacientes reciban
nutricin subptima, ya sea
debido a rdenes prescritas de
manera vaga o ausencia de rdenes
de alimentacin, anorexia, sedacin a
partir de medicamentos para el dolor,
procedimientos que requieren que el
animal no consuman nada por va
oral, u otros factores que impidan el
consumo adecuado de caloras.1
El consumo inadecuado de caloras y otros nutrientes puede ser lesivo para un paciente con enfermedad o lesiones subyacentes, y puede
impactar de manera negativa el resultado de su restablecimiento. De
este modo, nuestros objetivos con
este artculo son revisar cmo valorar las necesidades nutricionales de
los animales hospitalizados, cmo
utilizar esta informacin para desarrollar un plan de nutricin individualizado y cmo incorporar mejor
la nutricin enteral en la clnica.

LA NUTRICIN ES
IMPORTANTE PARA
SALIR ADELANTE

Cuando un animal no recibe las caloras adecuadas por va oral para


cubrir los requerimientos de ener-

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

ga, se movilizan aminocidos a


partir de la masa corporal magra
con la finalidad de compensar la deficiencia de caloras. Esta es la solucin rpida del cuerpo al dficit de
caloras, pero no es de alguna manera eficiente, ya que las protenas
aportan solo 4 kcal/g en comparacin con las 9 kcal/g proporcionadas a partir de la grasa. As, en unos
cuantos das un animal sano tendr
adaptaciones metablicas para permitir que se utilice la grasa de manera preferencial como fuente de
energa (inanicin simple), lo cual
permite la preservacin de la masa
corporal magra. Los animales enfermos o lesionados no son capaces de
realizar esta respuesta adaptativa y
continan perdiendo masa muscular magra (caquexia; Figura 1).2
No solo son las protenas una
fuente ineficaz de caloras, sino que
esta prdida de masa corporal magra tambin tiene efectos dainos
en el husped. Mientras que los
carbohidratos pueden almacenarse

Consumo insuficiente de caloras para cubrir los requerimientos de energa


Aminocidos movilizados de la masa corporal magra

Animal sano

Animal enfermo o lesionado

Adaptacin al uso de grasas

Sin respuesta adaptativa

Conserva la masa corporal magra


(inanicin simple)

Pierde masa corporal magra


(caquexia)

1. Consecuencias del consumo inadecuado de caloras en animales sanos, comparando con las consecuencias en animales
enfermos o lesionados.
en una pequea cantidad como glucgeno en el hgado y que hay una
capacidad casi ilimitada para almacenar grasa en el tejido adiposo, el
cuerpo no puede almacenar protenas de manera eficaz. Ya que todas
las protenas del cuerpo son funcionales, la prdida de la masa corporal magra significa que el animal
puede estar perdiendo tejido funcional crtico. Esta prdida de masa
corporal magra durante enfermedades o lesiones tiene implicaciones
clnicas importantes. En personas,
la prdida de masa corporal magra
altera la fortaleza, la funcin inmunitaria y la curacin de heridas, y
reduce la supervivencia global.3-5 Y
en perros y gatos hospitalizados, el
menor consumo de energa se relaciona de manera importante con
menor supervivencia.6 As, resulta
crtico proporcionar las caloras y
protenas adecuadas, as como otros
nutrientes, a los animales enfermos
o lesionados.

VALORACIN
NUTRICIONAL

La American Animal Hospital Association y la World Small Animal Veterinary Association han desarrollado

nuevos lineamientos reforzando la


importancia de practicar una valoracin nutricional en todo paciente
en cada visita7,8 (usted puede encontrarlos en aahanet.org/Library/
NutritionalAsmt.aspx y wsava.org/
V5.htm, respectivamente).
Un tamizaje nutricional incluye
registrar el peso corporal, la calificacin de la condicin corporal
(CCC), calificacin de la condicin
muscular (CCM), antecedentes dietarios completos y enfermedades
mdicas del paciente, as como medicaciones que est recibiendo. Si
existe cualquier factor de riesgo, tal
como prdida de peso, condicin
corporal delgada, prdida muscular
o enfermedad subyacente, se recomienda una evaluacin diagnstica
ms a fondo, como pruebas de laboratorio, imgenes diagnsticas y
cualquier otra prueba diagnstica
pertinente.
La CCC valora principalmente los depsitos de grasa, mientras
que la CCM valora los msculos.
Esta ltima se determina mediante examen visual y palpacin sobre
huesos temporales, escpula, vrtebras torcicas y lumbares, as como
huesos plvicos. Puede describirse
Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5

Articulo Arbitrado

NUTRICIN ENTERAL

como normal o pueden demostrarse diversos grados de atrofia (por


ejemplo leve, moderada o notable).
La CCC y la CCM tal vez no sean
anlogas, ya que un animal delgado
puede tener una condicin muscular
normal y un animal con sobrepeso,
o an obeso, puede tener una prdida importante de msculos. Ya que
los animales con enfermedad aguda
o crnica pierden msculo (masa
corporal magra) de manera preferencial cuando el consumo calrico
resulta inadecuado, resulta crtico
valorar los depsitos tanto de grasas
como de msculo, debido a que esta
informacin puede ayudar a identificar enfermedades crnicas y puede
modificar el plan nutricional.7,8

CUNDO ADMINISTRAR
ALIMENTACIN

Los factores que debern considerarse cuando se determine si un


paciente requiere de alimentacin
asistida, incluyen enfermedad mdica subyacente, las medicaciones

antes de iniciar la nutricin enteral


deber abreviarse, ya que los efectos adversos de la anorexia ya han
empezado.
Deber instituirse un plan de alimentacin tan pronto como sea posible, ya que el paciente se encuentra hemodinmicamente estable.
Siempre que sea posible resulta preferible la alimentacin enteral, debido a que proporciona un mtodo
ms fisiolgicamente slido, que el
apoyo nutricional y es menos caro
que la nutricin parenteral. Adems
la nutricin enteral apoya la estructura y la funcin gastrointestinales
normales.

PLANES DE NUTRICIN

Todos los planes de nutricin debern incluir rdenes precisas de alimentacin incluyendo la cantidad,
va, frecuencia y dieta a administrar.

Cantidad

La cantidad de alimento consumido


y la densidad calrica del alimento

Si no puede cumplirse con el consumo


adecuado o si el animal muestra signos
de nusea o estrs, evite la alimentacin
forzada con jeringa.
que recibe y la duracin de la anorexia (ausencia total de apetito) o
hiporexia (apetito disminuido) del
paciente. Dado que la prdida de
masa corporal magra crtica se relaciona con enfermedad o lesin, los
animales que han estado o que se
anticipa que estarn- anorxicos por
ms tiempo de 3 a 5 das requieren
de apoyo nutricional, ya que durante este periodo es cuando empiezan
a observarse los efectos dainos
(por ejemplo, atrofia de enterocitos, funcin inmunitaria disminuida).2,7,8 Es importante considerar la
duracin total de la anorexia o hiporexia del paciente, incluyendo el
tiempo en que pasa antes de la consulta.2 En animales que ya han estado mal nutridos, el lapso de tiempo

10

(caloras por lata o tasa; disponible


a partir de las guas del producto en
los sitios web de los fabricantes o
llamando por telfono al fabricante)
debern registrarse, de modo que
usted pueda monitorear el consumo
calrico del paciente. Si la cantidad
administrada y consumida se registra (por ejemplo, dieta X proporcionada por va oral - media lata cuatro
veces al da; consume 50% del alimento ofrecido [un cuarto de lata]),
la cantidad especfica de caloras
consumidas por da puede calcularse y compararse con los requerimientos del paciente para asegurar
un consumo voluntario adecuado.
Se recomienda alimentar a los
animales enfermos y hospitalizados
de acuerdo con su requerimiento de

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

energa en reposo (RER). Mientras


que la ecuacin exponencial para
calcular el RER (70 x peso corporal
en kilogramos 0.75) es ms precisa,
la ecuacin lineal (30 x peso corporal en kilogramos + 70) es una
aproximacin razonable de las necesidades calricas para animales
que pesen entre 3 a 25 kilogramos.2,9
Cuando se calcule el RER para
un paciente que se encuentre en su
peso ideal (CCC 4/9 o 5/9), se encuentra bajo de peso (CCC <4/9)
o tiene un sobrepeso ligero (CCC
6/9), deber utilizarse el peso actual
del animal.
Para un animal que tiene un sobrepeso moderado a severo (CCC
>7/9), sera ms apropiado utilizar
un peso corporal ajustado para calcular el RER, con el fin de evitar la
sobrealimentacin. Cuando se determine el RER para animales con
un CCC >7/9, nosotros utilizamos
el peso ideal ms 25% del exceso
de peso del animal para completar la proporcin de masa corporal
magra, que acompaa de manera
tpica a los animales con sobrepeso. Por ejemplo, para un perro de
40 kilogramos que debera pesar 30
kilogramos, el peso ajustado que se
debera utilizar para calcular el RER
sera 32 kg/30 kg + [25%x10 kg]).
Una vez que el paciente se encuentra en su hogar, puede calcularse el requerimiento de energa de
mantenimiento (REM) al multiplicar
el RER por un factor de actividad.
Este factor de actividad puede variar
de 1 a 1.8, dependiendo del nivel de
actividad del animal y de su metabolismo (por ejemplo, un perro adulto
castrado = 1.6; gato adulto castrado
= 1.2).10 Sin embargo, es importante
recordar que mientras los clculos
tanto del RER como del REM proporcionan un punto de inicio, la cantidad de alimento a menudo necesita
ser ajustada con el tiempo, a fin de
mantener el peso corporal y la condicin corporal ptima del paciente.
Los estimulantes del apetito
(por ejemplo, miltazapina o mirtazapina) pueden proporcionar cierto
beneficio a los animales con apetito
disminudo11-13; sin embargo, tambin deber tratarse la enfermedad

subyacente. Todava es importante


proporcionar instrucciones de alimentacin especficas y monitorear
el consumo y el peso corporal, puesto que muchos animales que reciben
estimulantes del apetito no consumen las cantidades adecuadas para
alcanzar el RER o conservar su peso.
Si algn paciente no come la suficiente cantidad de manera voluntaria hay varios mtodos por los cuales puede estimularse a los animales
a que coman.7,8 Ofrecerle al animal
sus alimentos preferidos o alimentarlos en un ambiente tranquilo a
veces puede ser eficaz. Calentarles
la comida, o sentarse con ellos, tambin puede aumentar el consumo de
alimento. No debe drsele prioridad
a introducir una nueva dieta a un
animal hospitalizado (sobre todo
una dieta teraputica veterinaria
indicada para manejo a largo plazo)
debido a que puede contribuir al desarrollo de una aversin al alimento
(el animal asocia de manera adversa
un alimento especfico con un sentimiento de enfermedad).
En el caso de algunos animales,
puede intentarse alimentarlos con
jeringas. En estos casos, utilice una
dieta enteral lquida o una dieta de
cuidados crticos densa en caloras,
lo cual puede ser de utilidad. Debe
prestarse atencin especial al consumo total de caloras en comparacin
con el RER de los animales para asegurarse de que no hay subalimentacin. Si no puede lograrse un consumo adecuado o el animal muestra
signos de nusea o estrs, debe evitarse la alimentacin con jeringas.

Va

A los animales deber ofrecrseles


la opcin de comer voluntario antes de cada alimento inducido. Si
la alimentacin oral no es posible o
si un animal no consumir de manera voluntaria suficientes caloras
de una dieta completa y balanceada
para cubrir sus requerimientos de
energa y nutrientes, est indicada
el apoyo de la nutricin asistida.
Se recomienda la planeacin
para la va de alimentacin antes de
que se lleven a cabo otros procedimientos. Si algn animal con ano-

rexia confirmada o anticipada, va a


ser sedado o anestesiado para algn
procedimiento diagnstico teraputico, considere la colocacin de una
sonda de alimentacin en ese momento. Cuando no es claro si el animal empezar a alimentarse por deseo propio, la colocacin profilctica
de una sonda de alimentacin puede
proporcionar una va segura. En casos en los cuales algn animal tiene
vmito intratable, malabsorcin severa o trastornos neurolgicos en los
cuales est comprometido el reflejo
del vmito, la nutricin parenteral
es la va preferida de apoyo nutricional. Informacin acerca de la nutricin parenteral se encuentra disponible a partir de otras fuentes.14,15

Frecuencia

Dependiendo de qu tanto tiempo el animal estuvo anorxico, los


alimentos debern proporcionar
25 a 50% del RER en el primer da,
dividido en 4 o 6 comidas (aunque
gran parte de los animales pueden
tolerar cuatro comidas al da), con
cada alimento administrado durante 10 a 15 minutos. Tan pronto
como el animal tolere las comidas,
la cantidad de alimento puede aumentarse de manera gradual hasta
lograr el 100% del RER en 2 a 4 das.
En nuestra experiencia clnica, gran
parte de los animales toleran volmenes entre 5 a 20 ml/kg por comida. Cuando se enve al animal a su
casa, es mejor ajustar a tres comidas
al da, si es posible, para ayudar al
cumplimiento del propietario.
La alimentacin de animales
hospitalizados mediante infusin
de tasa continua, es apropiada para
aquellos que no toleran la alimentacin en bolo (por ejemplo, vaciado
gstrico retardado, leo, etc.).

Dieta

Todas las dietas enterales debern


refrigerarse luego de abrirse y debern desecharse luego de 48 horas,
ya que puede haber contaminacin.
Las dietas enterales debern entonces calentarse a temperatura ambiente antes de administrarlas al paciente. Elija la dieta ms apropiada,
dependiendo de varios factores in-

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

11

Articulo Arbitrado

NUTRICIN ENTERAL

Sus opciones de sondas de alimentacin


Existe una cantidad de opciones para las sondas de alimentacin enteral. Los factores a considerar cuando
se elija la sonda ms apropiada incluyen el estado nutricional del animal, su habilidad para tolerar la
anestesia, qu tanto tiempo se piensa que el animal requiere de apoyo nutricional, la funcin del tracto
gastrointestinal del animal (y utilizando tanto como sea posible del tracto gastrointestinal), instalaciones
disponibles del hospital, el costo y el nivel de bienestar con diferentes tcnicas para colocar la sonda. En
otra parte se informa con detalle la colocacin de estas sondas de alimentacin.1-3

Sondas nasoesofgicas y nasogstricas


Las sondas nasoesofgicas (NE) y nasogstricas (NG) son
sondas de alimentacin tpicamente 3.5 a 8 Fr (caucho rojo,
silicona o poliuretano). Tal vez se requiera de una sedacin
ligera; sin embargo, por lo general resulta suficiente la aplicacin de un anestsico tpico local (hidrocloruro de proparacana oftlmico) en las narinas para colocar las sondas en
gran parte de los animales. Las sondas NE terminan en el
tercio distal del esfago, mientras que las sondas NG llegan
hasta el estmago. Se piensa que las sondas NG pueden interferir con el esfnter esofgico inferior y contribuir al reflujo
gstrico; sin embargo, esta relacin no se ha comprobado.
Tal vez sea preferible colocar una sonda NG si es deseable
la determinacin o remocin del fluido gstrico residual o
es posible que haya vmito ocasional. Asegure la sonda al
plano nasal utilizando suturas, grapas de piel o pegamento,
y practique una radiografa para confirmar la colocacin
adecuada. Por lo comn se requieren collares isabelinos para
evitar la remocin temprana de la sonda (Figura 2).
Las razones potenciales para evitar la colocacin de una
sonda NE o NG incluyen trombocitopenia intensa, coagulopata subyacente (puede haber epixtasis) o disnea, ya que
puede ocluirse una narina. Las sondas NE y NG requieren de
una dieta lquida y se utilizan mejor para apoyo nutricional a
corto plazo (< 5 das).

Sondas de esofagostoma
Las sondas de esofagostoma (E) de manera tpica son sondas
de alimentacin >14 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano. Las sondas de caucho rojo son menos costosas que las
sondas hachas de otro material, pero no duran tanto y pueden
ser ms molestas para el paciente. Sin embargo, de manera
anecdtica, las sondas hechas de otro material pueden ser
ms difciles de colocar y es ms probable que se desplacen
si el animal vomita. Para perros grandes (>25 kg) se encuentran disponibles a nivel comercial sondas E largas, o pueden
utilizarse catteres urinarios.
Se requiere de anestesia general cuando se colocan
sondas E. Aunque hay dispositivos comerciales de colocacin
de sondas, nosotros preferimos los frceps curvos para su
colocacin. Las sondas E debern terminar en el tercio distal
del esfago y su colocacin apropiada deber confirmarse
mediante radiografa. Asegure las sondas con suturas en bolsa
de tabaco (Figura 3).

12

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

2. Perro con una sonda NG. El perro estuvo an-

orxico debido a una lesin renal aguda debida


a leptospirosis, as que se utiliz alimentacin
enteral para proporcionar nutricin y ayudar a
mantener la funcin gastrointestinal. Se emple
un collar isabelino para ayudar a reducir el riesgo
de la remocin temprana de la sonda.

3. Gato con un carcinoma de clulas escamosas oral,


con una sonda E en su sitio. La sonda se asegur
con suturas en bolsa de tabaco.

Sondas E vs. G: Lo saba usted?


Tanto las sondas E como las G ofrecen un excelente medio para la nutricin enteral. En un estudio en gatos con
sondas E o sondas PEG, no hubo un beneficio importante con alguna de las sondas con respecto a la otra, en
cuanto a mantener el peso corporal, efecto en el consumo de alimento voluntario o manejo de la sonda por los
propietarios.4 Sin embargo, hay un mayor riesgo de complicaciones serias con el retiro temprano de la sonda G,
que el que hay con la remocin temprana de una sonda E (peritonitis sptica vs. celulitis local, respectivamente).
Las otras ventajas principales de las sondas E sobre las sondas G son su colocacin sencilla y que no requieren de
equipo especial.
Las sondas E pueden mantenerse durante semanas
o meses si es necesario y son buenas opciones para
apoyo nutricional a largo plazo. A travs de las sondas
E pueden administrarse dietas enterales lquidas,
dietas de cuidados intensivos, alimento enlatado que
ha sido licuado utilizando una batidora. La eleccin
de una dieta apropiada depender de la enfermedad
subyacente del paciente.
Las sondas E estn contraindicadas si hay enfermedad esofgica (por ejemplo, megaesfago, estenosis).

Sondas de gastrostoma
Las sondas de gastrostoma (G) pueden colocarse de
manera quirrgica o mediante la gua endoscpica
(gastrostoma endoscpica percutnea [PEG]). En
tanto que las tcnicas de colocacin ciega existen;
nosotros no recomendamos la colocacin ciega de
sondas G. Nosotros recomendamos sondas con punta
de hongo 18 a 30 Fr, aunque algunos clnicos utilizan
equipos de sonda PEG veterinarios comerciales, los
cuales pueden variar en la facilidad de colocacin y
seguridad de las sondas. Para colocar las sondas G
se requiere de anestesia general. Las sondas debern
dejarse en su sitio por un mnimo de 10 a 14 das, a
fin de que se forme una adhesin adecuada entre la
serosa gstrica y las pared corporal y deber dejarse
por ms tiempo si hay preocupaciones acerca de la
curacin de la herida. Para perros grandes, puede
practicarse una gastropexia para reducir la tensin
colocada en la sonda. En el caso de animales que
requieren un apoyo nutricional ms amplio, puede
colocarse un dispositivo de gastrostoma de perfil bajo
para reducir la cantidad de sonda externa presente y
as el riesgo de remocin inadvertida. Las contraindicaciones potenciales para colocar una sonda G incluyen enfermedad gstrica subyacente, ascitis, hipoalbuminemia o riesgo de formacin de baja adhesin (por
ejemplo, animales que reciben inmunosupresores).
Para evitar necrosis por presin en la piel deber
prestarse cuidado de no colocar demasiada tensin en
la piel con el borde de las sondas G.

Sondas de yeyunostoma
Las indicaciones para las sondas de yeyunostoma (J)
incluyen la necesidad de derivar el estmago, pncreas o duodeno proximal (por ejemplo, pancreatitis
severa). Las sondas J son sondas de alimentacin de
manera tpica 3.5 a 8 Fr (caucho rojo, silicona o poliuretano) que requieren colocarse por medios quirrgicos en gran parte de los casos. Se han descrito nuevas tcnicas para la gua endoscpica o fluoroscpica
de las sondas nasoyeyunales5,6 y de gastroyeyunostoma7; sin embargo, colocar estas sondas requiere de
mayor destreza tcnica y se requieren de ms estudios
para investigar su importancia clnica. Las sondas J
requieren de dieta enteral lquida y por lo general se
reservan para pacientes hospitalizados, ya que deber
utilizarse infusiones de tasa continua para las alimentaciones debido a la falta de la funcin de depsito del
intestino delgado (vs. el estmago).
REFERENCIAS

1. Holahan ML, Abood SK, McLoughlin MA, et al. Enteral nutrition. In: Dibartola SP,
ed. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed. St. Louis, Mo:
Elsevier, 2012;623-646.
2. Larsen JA. Enteral nutrition and tube feeding. In: Fascetti AJ, Delaney SJ, eds.
Applied veterinary clinical nutrition. West Sussex, United Kingdom: Wiley-Blackwell,
2012;329-352.
3. Marks SL. Nasoesophageal, esophagostomy, gastrostomy, and jejunal tube
placement techniques. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal
medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders, 2010;333-340.
4. Ireland LM, Hohenhaus AE, Broussard JD, et al. A comparison of owner management and complications in 67 cats with esophagostomy and percutaneous endoscopic
gastrostomy feeding tubes. J Am Anim Hosp Assoc 2003;39:241-246.
5. Beal MW, Brown AJ. Clinical experience utilizing a novel fluoroscopic technique for
wire-guided nasojejunal tube placement in the dog: 26 cases (20062010). J Vet Emerg
Crit Care 2011;21:151-157.
6. Ppa K, Psder R, Sterczer , et al. Endoscopically guided nasojejunal tube placement in dogs for short-term postduodenal feeding. J Vet Emerg Crit Care 2009;19:554563.
7. Jergens AE, Morrison JA, Miles KG, et al. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement in healthy dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;21:18-24.

Para mayor informacin acerca de las


opciones de sondas de alimentacin
vase Cuadro 1 en pgina 14.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

13

Articulo Arbitrado

NUTRICIN ENTERAL

CUADRO 1

Comparacin de opciones de sondas de alimentacin


Sonda
Nasoesofgica (NE)

Duracin del
apoyo nutricional

Se requiere
de anestesia?

< 5 das

No

Nasogstrica (NG)

< 5 das

Esofagostoma (E)

Largo plazo
(semanas a
meses)

Tipo de dieta requerida

Otros factores a considerar

Dieta enteral lquida

Puede causar epistaxis


Puede causar epistaxis
Permite medir el volumen
gstrico residual y la
descompresin del estmago

No

Dieta enteral lquida

Dieta de cuidados
intensivos, alimento
enlatado muy suave
o dieta enteral
lquida

Gastrostoma (G)

Largo plazo
(semanas a
meses)

Dieta de cuidados
intensivos, alimento
enlatado muy suave
o dieta enteral
lquida

Requiere colocacin
quirrgica o endoscpica
La remocin temprana puede
tener consecuencias serias
Necesita colocarse por un
mnimo de 10 a 14 das

Yeyunostoma (J)

Solo en
hospitalizacin

Dieta enteral lquida

La remocin temprana puede


tener consecuencias serias

cluyendo la enfermedad del animal


y factores ajenos al paciente tales
como el tipo de sonda, disponibilidad de la dieta y costo. Para pacientes con sondas de agujero pequeo
(sondas NE, NG, J), debe administrarse una dieta enteral lquida.
No todas las dietas enterales que
se venden para perros y gatos son
completas y balanceadas desde el

rio hacer modificaciones si es que se


van a proporcionar por ms de una
semana. Cuando se administran
productos enterales humanos a los
perros y gatos en el corto plazo, casi
siempre es necesario agregarles protenas, vitaminas B, arginina y taurina, y para la administracin de estos
productos a largo plazo casi siempre
es necesario suplementar calcio, zinc,

Para pacientes con sondas de agujero


pequeo, debe administrarse una dieta
enteral lquida.
punto de vista nutricional, as que
debern ser evaluadas con cuidado
para asegurarse de que cumplen los
mnimos de la Association of American Feed Control Officials para todos
los nutrientes antes de utilizarla.
Ciertas dietas enterales lquidas
para personas pueden utilizarse por
breve tiempo en perros, pero estas
dietas no proporcionan una nutricin
completa y balanceada, y es necesa-

14

hierro y colina. Sin embargo, los nutrientes y las cantidades especficos


que requieren suplementarse varan
con cada producto. Un nutrilogo
veterinario certificado puede ayudarle a seleccionar (y modificar en
caso necesario) el producto enteral
ms apropiado para su clnica.
Algunas dietas de cuidados intensivos enterales veterinarias estn
formuladas para cubrir los reque-

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

Bien tolerada
Tcnicamente no es difcil
de colocar

rimientos nutricionales de perros


y gatos, y tienen una consistencia
adecuada para alimentar con sonda, adems de que son relativamente densas en caloras. Cuando se les
mezcla con una pequea cantidad
de agua (25 ml por 5.5 a 6 onzas
de lata) estas dietas proporcionan
1 a 1.8 kcal/ml (Cuadro 2). Cada
dieta tiene un perfil de nutrientes
diferente que puede utilizarse para
determinar la dieta ms apropiada
para un animal en particular (por
ejemplo, evite el sodio para gatos
con enfermedad cardiaca eligiendo
una dieta con ms protena para un
perro con hipoalbuminemia.
Cuando estas dietas de cuidados crticos estn contraindicadas
para un animal en especial (por
ejemplo, un perro con enfermedad
renal avanzada o un gato que requiere una dieta con un ingrediente
novedoso), pueden administrarse
dietas veterinarias en lata comerciales para alimentacin enteral si se
lican agregando agua y utilizando una batidora de alta velocidad
durante 2 o 3 minutos. La cantidad

CUADRO 2

Valoracin nutricional de dietas veterinarias de cuidados crticos*


Kcal
(por lata)

Agua
agregada
(ml por lata)

Kcal (por ml de lquido, luego de haber


agregado agua)

Protena
(g/100 kcal)

Grasa
(g/100 kcal)

Sodio
(g/100 kcal)

Iams Veterinary
Formula MaximumCalorie Plus (Iams)

333

25

1.8

7.2

6.4

33

Prescription Diet a/d


Canine/Feline
Critical Care
(Hills Pet Nutrition)

180

25

9.2

6.3

165

Royal Canin
Veterinary Diet
Recovery RS
(Royal Canin)

180

25

9.9

6.5

210

Dieta**

* Informacin nutrimental obtenida de los fabricantes.


* * Estas dietas son para utilizarse con sondas de alimentacin 14 Fr

de agua agregada a cada dieta vara


con base en la dieta individual, pero
la densidad calrica resultante es
tpicamente por abajo de las dietas
de cuidados crticos (por ejemplo 0.5
a 1.2 kcal/ml). Adems, estas dietas
requieren un lavado cuidadoso para
evitar el taponamiento de la sonda.

MANEJO DE LAS SONDAS


DE ALIMENTACIN
El cuidado de las sondas de alimentacin enteral es importante para su
xito. El primer paso es mantener
las sondas sujetas en el sitio elegido
mediante suturas. Deber utilizarse
un vendaje ligero para cubrir todas
las sondas F, G y J. El sitio de la
sonda deber revisarse a diario en
bsqueda de enrojecimiento, inflamacin o exudado, as como desplazamiento de la sonda. Al trazar una
lnea con un marcador permanente
en el sitio de insercin de una sonda
E o G, le permite a los propietarios
vigilar el desplazamiento de la sonda en el hogar. Las sondas NE y E
se pueden mover de su lugar si el
animal vomita. El desplazamiento o
remocin temprana de una sonda G
o J constituye una urgencia quirr-

gica si sucede antes de que se forme


un estoma fuerte, debido a que el
alimento o el contenido gastrointestinal escapar hacia el peritoneo.
Tenga precaucin cuando administre medicamentos a travs de las
sondas de alimentacin, ya que tal
vez no sean compatibles con las frmulas enterales o pueden taponar
la sonda.16,17 Algunos medicamentos no debern trozarse (por ejemplo, agentes quimioteraputicos,
tabletas de liberacin retardada) o
remover de la cpsula (capas entricas). Algunos medicamentos tienen
mejor biodisponibilidad cuando se
administran con el alimento, en tanto que otros debern administrarse
con el estmago vaco.

COMPLICACIONES
POTENCIALES
Por lo general, las sondas de alimentacin son bien toleradas, pero
pueden originarse complicaciones
y se caracterizan como mecnicas, metablicas o gastrointestinales.16,18,19 Estas complicaciones se
reducen al mnimo al proporcionar
buenas instrucciones y un monitoreo cuidadoso.

Complicaciones mecnicas
Las complicaciones mecnicas incluyen taponamiento de la sonda, retiro
inadvertido de la sonda y migracin
de la misma. Con el fin de reducir el
riesgo de taponamiento de la sonda debern tomarse unas cuantas
precauciones. Slo debern administrarse dietas enterales lquidas a
travs de sondas de agujero pequeo
(<10 Fr). Las dietas enlatadas debern mezclarse a fondo (por lo menos
2 o 3 minutos en una batidora) antes
de administrarlas a travs de sonadas E o G. No debern administrarse
las tabletas trozadas a travs de sondas de agujero pequeo.
Las sondas debern lavarse bien
con agua a temperatura ambiente
antes y despus de la administracin de alimentos o medicamentos.
Dependiendo de sus dimensiones,
las sondas generalmente requieren
entre 3 a 10 ml de agua para lavarse adecuadamente. Si alguna sonda
se tapona, inyecte una solucin de
un cuarto de cucharada cafetera de
pancrelipasa junto con 325 mg de
bicarbonato sdico en 5 ml de agua
caliente; permita que permanezca
ah durante cinco minutos, y luego

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

15

Articulo Arbitrado

NUTRICIN ENTERAL

lave la sonda con agua.20 Mantenga


la sonda tapada entre alimentaciones y as tambin ayudar a evitar
la formacin de cogulos.
Para evitar el retiro inadvertido
de las sondas debern utilizarse collares isabelinos y vendajes, y estoquinetes.
Puede haber aspiracin inadvertida de alimentos debido a enfermedades subyacentes (por ejemplo,
megaesfago), colocacin inapropiada de la sonda o la migracin de
la misma. La colocacin de la sonda
deber confirmarse por medios radiogrficos antes del primer alimento. Para mayor seguridad, algunos
clnicos recomiendan tcnicas para
la colocacin apropiada de la sonda, tales como aspirar la sonda antes de cada alimento para probar la
presin negativa o inyectar una pequea cantidad de solucin salina
hacia la sonda, antes de alimentar.
Sin embargo, se requieren mayores
estudios para determinar si estas
medidas proporcionan beneficios
de seguridad adicionales. Los animales en riesgo de aspiracin debern alimentarse de pie.

Complicaciones metablicas
Las complicaciones metablicas potenciales incluyen sobrehidratacin,
trastornos electrolticos y sndrome
de realimentacin. Cuando se inicie
la alimentacin enteral, los lquidos
intravenosos concurrentes debern
ajustarse, para ajustar el volumen
de agua proporcionado por el alimento y para diversos lavados, lo
cual puede contribuir en mucho al
consumo diario de agua.
El sndrome de realimentacin,
el cual resulta en hipofosfatemia,
hipopotasemia e hipomagnesemia,
es ms probable que se manifieste
en animales que no han comido por
tiempo prolongado. En pacientes
que han estado anorxicos por ms
de una semana, la alimentacin deber iniciarse de manera lenta (25 a
33% en el da 1 y progresar duran-

16

te los siguientes 3 o 4 das) y debern vigilarse de manera cercana los


electrolitos durante las primeras 12
a 72 horas luego de iniciar la alimentacin.21
El sndrome de realimentacin
puede tener consecuencias serias,
pero las tasas de incidencia de esta
complicacin no se han documentado bien. Un estudio inform que
2.5% de los gatos que reciba nutricin parenteral desarroll sndrome
de realimentacin,22 y otro estudio
de 46 perros alimentados con sonda
nasoenteral inform que ninguno
desarroll sndrome de realimentacin.23 No obstante, es importante
resaltar que gran parte de los estudios referentes a nutricin enteral
y parenteral no valoran de manera
especfica las tasas de sndrome de
realimentacin, pero de manera ms
usual se informa de anormalidades
de los electrolitos. Por ejemplo, un
estudio retrospectivo en gatos que
reciban nutricin enteral inform
que 2% de ellos desarroll hipofosfatemia,24 mientras que estudios retrospectivos de nutricin parenteral
en perros y gatos informan de tasas
de hipofosfatemia entre 0 a 28%.25-29

Complicaciones
gastrointestinales
Las complicaciones gastrointestinales pueden incluir vmito, diarrea o
malestar abdominal. El tratamiento antiemtico puede tener algn
beneficio y se realiz de manera
reciente,30 pero tal vez necesiten
ajustarse las comidas (por ejemplo,
reducir volumen, aumentar frecuencia, cambio de dieta). Cambiar
a una dieta con menos grasas puede
beneficiar a algunos animales, pero
a menudo resultar en proporcionar mayor cantidad de comida.

MONITOREO CONSTANTE
Una vez que se da de alta al animal,
deber evaluarse el peso corporal,
la CCC y la CCM cada una o dos semanas de manera inicial, para ase-

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

gurar un consumo calrico adecuado. La cantidad de alimento tal vez


tenga que ajustarse para alcanzar y
mantener un peso corporal ideal, as
como CCC y CCM. Deber continuarse con el monitoreo de la sonda
en el hogar y debern cambiarse los
vendajes una vez a la semana o ms
rpido si es necesario. Se les deber
instruir a los propietarios para que
traigan al animal para evaluacin, si
tienen alguna preocupacin acerca
de la colocacin de la sonda o tienen
dificultad para alimentar al animal.
Las infecciones superficiales de la
piel de los sitios de la sonda son comunes y pueden tratarse, ya sea con
antibiticos tpicos o sistmicos.

SUSPENSIN DE LA
ALIMENTACIN ENTERAL
Cuando el animal consume de manera voluntaria por lo menos 60%
de su RER por va oral, pueden
disminuirse de manera gradual las
comidas enterales. Es imperativo no
retirar las sondas de alimentacin
enteral demasiado temprano. Los
animales debern estar comiendo
su RER completa de manera voluntaria y mantener su peso corporal por lo menos una semana antes
de retirar las sondas. Si un animal
est comiendo sin asistencia la sonda deber lavarse con 3 a 10 ml de
agua cuatro veces al da con objeto
de mantener la permeabilidad. Una
vez que se retira la sonda, los sitios
de las sondas E y G sanan de manera tpica en el trmino de 24 a 48
horas por segunda intencin.

CONCLUSIN
Puede proporcionarse apoyo nutricional a los animales enfermos o
heridos de varias maneras. La clave
es desarrollar una valoracin nutricional completa de cada animal e
iniciar rpido la nutricin. Una vez
que se determina que un paciente
requiere una sonda de alimentacin
pueden determinarse sus necesidades nutricionales y puede colocarse

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7

la sonda apropiada. La aplicacin temprana de un


plan nutricional individualizado permite un manejo
nutricional mejor, reduce el riesgo de malnutricin y
finalmente mejora el resultado del paciente.

Nota del Editor: La residencia en nutricin del Dr.


Parker est financiada por P&G Pet Care.
Tambin lea acerca de Las ventajas de una alimentacin
proactiva en sus pacientes en la pgina 18.

REFERENCIAS

1. Remillard RL, Darden DE, Michel KE, et al. An investigation of the relationship between
caloric intake an outcome in hospitalized dogs. Vet Ther 2001;2:301-310.
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30. Encarnacion HJ, Parra J, Mears E. Vomiting. Compend Contin Educ Pract Vet 2009;31:122-131.

Innovacin y vanguardia en
pruebas de inmunoensayo para
el diagnstico de enfermedades
de las pequeas especies.
Caninos

Felinos

Parvovirus Canino Ag

Panleucopenia Felina Ag

Ehrlichia Canis Ab

SIDA Felino Ab

Distemper Ag

Coronavirus Felino Ab

Coronavirus Canino Ag

Sida y Leucemia Ag

Adenovirus Canino Ag
Influenza Canina Ag
Giardia Ag
Leishmania Ab
Parvovirus Ab
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Rabia Ag
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Gusano del Corazn Ag
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Las ventajas de una


alimentacin proactiva

Laura J. Smalwood,

DVM, DACVIM (small animal internal medicine)


Por qu los clnicos generales deben ser
proactivos en iniciar una alimentacin
enteral asistida?
Numerosos estudios han documentado los beneficios
de la intervencin nutricional temprana en perros y gatos anorxicos. La alimentacin enteral es recomendable sobre la nutricin parenteral en todos aquellos casos
en que el intestino es funcional, debido a que la atrofia
del enterocito sucede cuando stos se ven privados de
la nutricin luminal y los efectos pueden ser multisistmicos.1 La intervencin temprana puede ser importante sobre todo en gatos, ya que ellos tienen a menudo antecedentes de consumo inadecuado de protenas
y caloras que precede de manera importante a que el
propietario se d cuenta de poco o falta de apetito particularmente en sitios donde cohabitan varios gatos.
Si usted es un veterinario que no utiliza la alimentacin enteral, pienso que su primer paso de adoptar al apoyo nutricional como el tratamiento estndar para pacientes anorxicos consiste en aprender la tcnica para colocar
una sonda esofgica media cervical de alimentacin.
Las sondas de esofagostoma para alimentacin han
ganado popularidad durante los ltimos 15 aos para
convertirse en la sonda de alimentacin preferida para
perros y gatos con funcin esofgica normal. Comparadas con las sondas de gastrostoma, las cuales requieren
de equipo especializado y pueden resultar complicadas
de colocar, la colocacin de las sondas esofgicas de alimentacin es un procedimiento quirrgico sencillo (tan
simple, que un internista entrenado puede practicarlo)
y solo requiere de una anestesia breve y de equipo quirrgico y suministros mnimos.
He encontrado que las sondas de esofagostoma son
fciles de colocar, bien tolerados por gran parte de mis
pacientes y se relacionan con complicaciones mnimas,
si alguna; estudios retrospectivos apoyan esta experiencia. 2-4 Se manejan con facilidad en el ambiente del hogar, para los propietarios de los gatos, adems del beneficio agregado de proporcionar un mtodo simple para
administrar medicaciones orales.

18

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

Laura J. Smallwood, DVM, DACVIM (small animal


internal medicine)
Saint Francis Veterinary Specialists
625 Dekalb Industrial Way, Suite 500
Decatur, GA 30033

Qu hacer para que los clientes acepten la


colocacin de una sonda de alimentacin?
Cuando recomiendo la colocacin de una sonda de alimentacin como parte inicial de un plan de tratamiento
del paciente, aumenta el cumplimiento por parte de los
propietarios. Con base en aos de experiencia con las
sondas de alimentacin, puedo decirles a los propietarios que la mayora de los pacientes las toleran muy bien,
que las complicaciones importantes son inusuales y que
la alimentacin enteral utilizando una sonda de alimentacin puede impactar de modo importante las posibilidades de recuperacin y supervivencia en un paciente
anorxico.
Les aseguro a los propietarios de mascotas que no
recomendara una sonda de alimentacin para una
mascota con algn problema intratable, pero que siempre recomendara una para una para una mascota con
Las ventajas de una alimentacin proactiva
contina en la pg. 28...

Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas


Hay alguna prueba sencilla para el hipoadrenocorticismo canino?

os perros con hipoadrenocorticismo pueden tener una


variedad de presentaciones clnicas, que asemejan
otros procesos de enfermedad, as que un tamizaje
eficaz es de beneficio cuando usted sospeche este trastorno
endocrinolgico en un paciente. El hipoadrenocorticismo
se diagnostica con base en los resultados de la prueba de
estimulacin de ACTH. Sin embargo, esta prueba no se
practica de manera rutinaria, a menos que exista un alto
grado de sospecha.
Una concentracin basal de cortisol srico es una herramienta de tamizaje simple y menos costosa. Este mtodo
es muy sensible pero tiene baja especificidad y, por tanto,
utilidad limitada. Una proporcin srica sodio:potasio
<27 es sugerente de una deficiencia mineralocorticoide,
pero no es una prueba muy sensible o especfica para el
hipoadrenocorticismo. Del mismo modo, los parmetros
leucocitarios para perros con hipoadrenocorticismo por
lo general se hallan dentro de los intervalos de referencia
normal.

QU HICIERON
Para ayudar a encontrar una herramienta de tamizaje
eficaz, los investigadores de la University of Pennsylvania
completaron de modo reciente un estudio retrospectivo,
caso-control, en un esfuerzo de clarificar el valor de la
proporcin sodio:potasio combinado con conteos leucocitarios en el tamizaje de hipoadrenocorticismo.

CRITERIOS DE INCLUSIN EN EL EsTUDIO


Incluidos en el estudio estuvieron 53 perros diagnosticados en definitiva con hipoadrenocorticismo y 110
perros control.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO


Algunos criterios de inclusin importantes y notas de
limitacin de interpretacin pueden encontrarse en el
mismo artculo.

QU ENCONTRARON
La proporcin sodio:potasio; el hematocrito; los conteos
de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos; y la proporcin
neutrfilo:linfocito resultaron diferentes de modo importante entre los perros con y sin hipoadrenocorticismo; pero
la sensibilidad y especificidad fueron superiores para la
proporcin sodio:potasio y el conteo linfocitario.
Adems, los resultados sugieren al momento de la
evaluacin inicial que el conteo absoluto de linfocitos de
un paciente representa una prueba de tamizaje adicional,
que es ms especfica que la proporcin sodio:potasio.
Los perros con hipoadrenocorticismo tienen conteos linfocitarios significativamente mayores, aunque la mayora
se encontraba todava dentro del intervalo de referencia.
El hallazgo que la proporcin sodio:potasio es una
prueba menos sensible que el conteo de linfocitos es consistente con investigaciones previas demostrando que las
anormalidades electrolticas, representando deficiencia
mineralocorticoide, solo sucede en 76% de los casos de
hipoadrenocorticismo.

MENSAJE FINAL
Los clnicos desearn considerar que este estudio indica que el uso tanto del conteo
linfocitario como la proporcin
sodio:potasio, como prueba
de tamizaje para perros con
hipoadrenocorticismo es
un mtodo superior que
usar cualquiera de ellas
por separado.
Seth M, Drobatz KJ,
Church DB, et al. White
blood cell count and
the sodium to potassium ratio to screen for
hypoadrenocorticism in
dogs. J Vet Intern Med
2011;25(6):1351-1356.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

19

EC ARTICULO ARBITRADO

RONDAS CLNICAS
Tumores de clulas cebadas
recurrentes en un bxer

Haga las rondas con estos especialistas y residentes veterinarios, y vea cmo diversas
combinaciones de tratamiento finalmente llegan a un buen resultado en este caso

EL EQUIPO
Lder del equipo
Olya A. Smrkovski, DVM,
DACVIM (oncology)
Perspectiva quirrgica
Karen M. Tobias,DVM,
MS, DACVS
Perspectiva de la
oncologa radiolgica
Nathan Lee, DVM, DACVR
(radiation oncology)
Perspectiva mdica
Bethany Sabatino, DVM
Perspectiva radiolgica
Laura Hammond, DVM

PANORAMA

Olya A. Smrkovski, DVM,


DACVIM (oncologa)

Los tumores de clulas cebadas


comprenden de 16 a 21% de todos
los tumores de piel y representan
la neoplasia cutnea ms comn
en perros (Figura 1).1 Las razas
predispuestas incluyen bxers,
Boston terriers, cobradores Labrador, beagles y schnauzers.1
Las tasas de metstasis varan,
pero tienden a estar correlacionadas con el grado histolgico del
tumor primario (Vase pgina 363). Los tumores de clulas cebadas cutneas
de bajo grado tienen una tasa de metstasis de 10 a 15%, mientras que aquellos de alto grado poseen tasas de metstasis >50%.1 Los sitios usuales de
metstasis incluyen ganglios linfticos regionales, hgado y bazo. Un tumor
de clulas cebadas puede diagnosticarse en definitiva al examen citolgico
de un aspirado con aguja fina, en tanto que el examen histopatolgico en
un tumor extirpado o en una biopsia de muestra proporciona el grado del
tumor y la valoracin del margen.

Perspectiva de la
patologa clnica
Carolyn Grimes, DVM
Perspectiva de la
patologa anatmica
Jorden Manasse, BVMS
Perspectiva de la
oncologa mdica
Richard A. Chetney, Jr.,
DVM
Department of Small Animal Clinical Sciences
College of Veterinary
Medicine
The University of Tennessee
Knoxville TN 37996

1. Apariencia macroscpica del tumor de clulas cebadas en la base del lbulo


caudal de la oreja en un perro.

20

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

Presentacin del caso

n el University of Tennessee Veterinary Medical Center se llev


a consulta una hembra bxer,
esterilizada, de seis aos de edad y
26.2 kilogramos para la clasificacin
y tratamiento de masas cutneas
multifocales en su oreja izquierda.
Al examen fsico se encontraron tres
ndulos alopcicos y ulcerados en
el lbulo izquierdo. Dos de los ndulos (5 x 3 x 2.5 cm y 0.5 x 0.5 x
0.5 cm) se localizaron en la base de
la parte lateral del lbulo y el tercer
ndulo (5.2 x 3.2 x 2 cm) se hallaba
cerca de la punta de la oreja.
El examen citolgico de los aspirados por aguja fina, obtenidos a
partir de cada ndulo diagnostic
tumor de clulas cebadas. No se hallaron anormalidades en las pruebas sanguneas y en los exmenes
radiogrficos torcicos y abdominales, o al ultrasonido abdominal.
Tampoco se encontr evidencia de
metstasis al examen citolgico de
los aspirados por aguja fina de los
ganglios linfticos mandibulares
izquierdos, hgado y bazo. De este
modo, se recomend la remocin
quirrgica de los tumores.

Tratamiento inicial

Se practic una pinectoma de la oreja


izquierda, incluyendo mrgenes de 3
cm alrededor de los dos tumores en la
base del lbulo y casi de una tercera
parte del canal auditivo vertical. La
evaluacin histolgica de los tejidos
retirados indic la remocin completa de los tumores de clulas cebadas
grado III, con 12 figuras mitticas en
10 campos de alta resolucin.
Debido al alto grado del tumor se
recomend quimioterapia adjunta y
14 das luego de la ciruga se inici
un protocolo de quimioterapia con
vinblastina y prednisona (Cuadro 1).2

Segunda presentacin

Seis semanas despus, mientras to-

CUADRO 1

Protocolo para utilizar vinblastina y prednisona


para el tratamiento de tumores de clulas cebadas
en perros
Semana 1 (da 0)
Semana 2 (da 7)
Semana 3 (da 14)
Semana 4 (da 21)
Semana 6 (da 35)
Semana 8 (da 49)
Semana 10 (da 63)
Semana 12 (da 77)

Dosis de vinblastina

Dosis de prednisona

2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo
2 mg/m2 IV bolo

2 mg/kg orales, una vez al da


2 mg/kg orales, una vez al da
2 mg/kg orales, una vez al da
2 mg/kg orales, una vez al da
2 mg/kg orales, una vez al da
1 mg/kg orales, una vez al da
1 mg/kg orales, una vez al da
1 mg/kg orales, una vez al da*

*Proseguir para descontinuar la prednisona con lentitud

Reducciones de dosis
Si el conteo de neutrfilos es < 1,000/l o el conteo de plaquetas es <
50,000/l, reduzca la dosis de vinblastina en 25% para futuros tratamientos.
Retardos en el tratamiento
ISi el conteo de neutrfilos es < 2,000/l o el conteo de plaquetas es <
100,000/l el da de tratamiento, posponga el tratamiento por 48 horas.
En caso de observarse progresin del tumor, descontine el tratamiento.

dava reciba vinblastina y prednisona, la perra desarroll otro tumor de


clulas cebadas en su lado izquierdo. Adems, al examen fsico se
observ crecido al ganglio linftico
preescapular izquierdo. El examen
citolgico de un aspirado obtenido a
partir de un ganglio linftico result
consistente con tumor de clulas cebadas con desarrollo de metstasis.
El ganglio linftico mandibular izquierdo no estaba crecido al examen
fsico y no contena evidencia citolgica de tumor de clulas cebadas con
desarrollo de metstasis. La quimioterapia con vinblastina y prednisona se detuvo y se inici mesilato de
masitinib (12.5 mg/kg orales, cada
24 horas),3 difenhidramina (2 mg/kg
orales, cada 8 horas), y famotidina
(0.5 mg/kg orales, cada 12 horas).

Seguimiento y desarrollos
posteriores

Durante la cita un mes despus del


tratamiento con masitinib, la enfermedad de la perra se encontr
estable. No se observaron efectos
colaterales originados por el masitinib. En la consulta a los dos meses,
el ganglio linftico preescapular izquierdo y el tumor de clulas cebadas en el lado izquierdo permanecan sin modificacin en su tamao;
sin embargo, se encontr una nueva
masa cutnea (3.5 x 1.8 x 0.5 cm) en
la axila izquierda. El examen citolgico del aspirado con aguja fina de
esta masa tuvo un diagnstico de
clulas cebadas.

La Presentacin del caso contina en la


pgina 25

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

21

Articulo Arbitrado

RONDAS CLNICAS

PERSPECTIVA RADIOLGICA
Laura Hammond, DVM

PERSPECTIVA
MDICA
Bethany
Sabatino, DVM

Los tumores de clulas cebadas son nicos entre las


neoplasias, en que a menudo secretan una variedad de
sustancias vasoactivas (por
ejemplo, heparina, histamina, serotonina) y proteasas
que pueden conducir a una
propensin mayor por ulceracin gastrointestinal, sangrado local o sistmico, dao
al tejido local e hipotensin.7
Varias de estas sustancias y,
una variedad de mediadores inflamatorios, tambin se
producen en las clulas cebadas no neoplsicas, como
respuesta protectora.8
Una clave para optimizar
la salud de todos los pacientes con tumores de clulas
cebadas (sobre todo aquellos
con tumores grandes o metastsicos) es la administracin diaria de antihistamnicos (tanto antagonistas H1
y H2).9 Los inhibidores de la
bomba de protones como el
omeprazol, pueden ser una
alternativa a los antagonistas
H1.10 Por el contrario, de manera tpica no es necesario dirigir el tratamiento especfico
a la liberacin de heparina a
partir de los tumores de clulas cebadas, a menos que se
documente alguna coagulopata. Aunque el tratamiento
con plasma en pacientes con
tumor de clulas cebadas y
coagulopatas concurrentes
puede ser o no eficaz, este deber ser considerado.En algunos perros, el tratamiento con
sulfato de protamina para
tratar una coagulopata tambin puede ser de beneficio.1

22

En pacientes con tumores de clulas cebadas, los objetivos del


diagnstico por imgenes consisten en identificar la extensin
de la enfermedad metastsica, guiar el muestreo de tejidos y
tamizar las comorbilidades. En consistencia con estos objetivos,
las imgenes de base de los perros con tumores de clulas cebadas en nuestra institucin incluyen radiografas torcicas de tres vistas, radiografa abdominal y ultrasonografa abdominal.
A pesar de que los tumores de clulas cebadas no causan por lo general metstasis pulmonares nodulares,12 las radiografas torcicas permiten valorar los ganglios linfticos intratorcicos y tamizar anormalidades simultneas. Utilizamos
radiografas abdominales para una valoracin ms precisa de la organomegalia.
La ultrasonografa abdominal evala la ecogenicidad y arquitectura de hgado, bazo y ganglios linfticos regionales, y facilita dirigir el muestreo de tejidos. Ya
que la apariencia ultrasonogrfica de los rganos infiltrados con clulas cebadas
malignas puede ser normal, se recomienda la aspiracin con aguja fina guiada
con ultrasonido del hgado y bazo, independientemente de los hallazgos ultrasonogrficos en todos los pacientes bajo sospecha de tener formas agresivas de
neoplasias de clulas cebadas.13

PERSPECTIVA DE LA PATOLOGA CLNICA


Carolyn Grimes, DVM

Las muestras citolgicas a partir


de los tumores
de clulas cebadas son de manera tpica muy
celulares y tienen
una
predominancia de clulas cebadas granuladas (clulas redondas a ovales
abundantes, con grnulos citoplsmicos metacromticos finos a gruesos). Las clulas cebadas pueden 2. Este aspirado con aguja fina a partir de una
presentarse de manera individual masa axilar cutnea en un perro, contiene clulas
o en agregados, y pueden asociarse redondas individualizadas con bajas cantidades
con cantidades, bajas a moderadas, de eosinfilos aislados, as como neutrfilos, y una
de eosinfilos aislados o agrupa- pequea cantidad de sangre. Las clulas redondas
dos, a menudo clulas pleomrficas son grandes y con citoplasma plido, las cuales
a menudo contienen una cantidad moderada de
con clulas fusiformes. El fondo del
granulacin metacromtica apenas visible. stas
frotis a menudo contiene sangre y demuestran anisocitosis y anisocariosis moderacantidades variables de grnulos de das y binucleacin ocasional (inserto) (Tincin
clulas cebadas aisladas, provenien- [acuosa] de Wright, 100X).
tes de clulas rotas.
Las muestras que contienen una pobla- de los tumores de clulas cebadas
cin muy mezclada de clulas y aquellas cutneas de perros.14 Los tumores de
obtenidas a partir de lesiones no cutneas clulas cebadas cutneas en perros
(por ejemplo, hgado, ganglios linfticos) se clasifican con base en criterios
debern interpretarse con cautela, ya que histopatolgicos no citopatolgicos
las cantidades moderadas o a veces altas (Vase Perspectiva de la anatoma
de clulas cebadas, pueden estar presentes patolgica).
como parte de un proceso reactivo o inflamatorio. Se dispone de varios recursos que
pueden ayudar en la evaluacin citolgica Perspectiva de la patologa clnica

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

contina en la pg. 24...

PERSPECTIVA DE LA
ANATOMA PATOLGICA
Jorden Manasse, BVMS

Cuando se enve un potencial tumor


de clulas cebadas para diagnstico
histopatolgico, es importante definir
los mrgenes quirrgicos como medial/lateral, proximal/distal, dorsal/palmar o craneal/
caudal. Esto puede lograrse al utilizar suturas colocadas a
lo largo del margen elegido. Los mrgenes histolgicos se
correlacionan con el resultado: un estudio reciente, examinando mrgenes histolgicos de tumores de clulas
cebadas grado I y II, encontr que con mrgenes laterales
de 10 mm y mrgenes profundos de 4 mm, no se observ recurrencia del tumor o enfermedad metastsica.16

Examen histopatolgico

Por lo general, el examen histopatolgico proporciona


un diagnstico definitivo. Los tumores de clulas cebadas se encuentran por lo comn bien demarcados, con
masas drmicas no encapsuladas que contienen clulas
redondas dispuestas en cordones o lminas, junto con
cantidades variables de eosinfilos. La extensin hacia el
subcutis es usual, pero la extensin hacia la unin dermoepidrmica es poco comn.17 Los grnulos de las clulas
cebadas pueden resaltarse en tumores mal diferenciados
al utilizar una tincin especial de azul de toluidina metacromtica, al teir para la actividad de la quinasa o al
practicar inmunohistoqumica para la presencia de antgeno para la triptasa.18 De las tres, la tincin con azul de
toluidina es la ms sencilla y rpida de llevar a cabo.

Clasificacin

De manera reciente un nuevo sistema de clasificacin de


dos etapas (grado bajo, grado alto) se propuso por encima del sistema de clasificacin de tres etapas de Patnaik.19 Este estudio encontr que clasificar a los tumores
de clulas cebadas como de grado alto o bajo, proporciona la mejor informacin pronstica para la supervivencia
y que los perros con tumores de clulas cebadas de alto

3. La apariencia histolgica del tumor en este caso


muestra una poblacin pleomrfica de clulas redondas dentro de la dermis. Las clulas cebadas neoplsicas estn poco diferenciadas, con mltiples clulas
binucleadas y clulas multinucleadas ocasionales. Los
eosinfilos se ven dispersos a lo largo de la poblacin
neoplsica (tincin hematoxilina y eosina, 400X; barra
= 50 m).
grado tenan un tiempo promedio de supervivencia
de <4 meses y los perros con tumores de clulas cebadas de bajo grado tenan un tiempo de supervivencia promedio de <2 aos.20

Este caso

En el caso expuesto, se diagnostic un tumor de clulas cebadas grado III lo cual podra considerarse de
alto grado tomando en cuenta el nuevo esquema de
calificacin. La dermis profunda contena una masa
no encapsulada bien demarcada de clulas redondas
mostrando pleomorfismo celular notable con numerosas clulas binucleadas y unas cuantas multinucleadas (Figura 3) la tasa mittica fue de 12/10 cap
(400X) y los eosinfilos estaban dispersos a travs de
la masa.

4. Apariencia histolgica del tumor en este caso, mostrando grnulos citoplsmicos de una clula binucleada
(flecha) y varias clulas neoplsicas circundantes que se
tieron de magenta en un fondo azul con la tincin azul
de toluidina (400X; barra = 50 m).

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

23

Articulo Arbitrado

RONDAS CLNICAS

CUADRO 2

Sistema de clasificacin Patnaik


para tumores de clulas cebadas en perros*
Sistema de
calificacin Descripcin microscpica
de Patnaik
Clulas muy pleomrficas
Grado alto
Clulas binucleadas comunes
(anaplsico,
III
Mitosis frecuente
indiferenciado)
Baja cantidad de grnulos citoplsmicos
El tumor reemplaza los tejidos subcutneos
Grado

PERSPECTIVA
QUIRRGICA
Karen M. Tobias,
DVM, MS, DACVS

La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para los tumores de clulas cebadas adecuados
para reseccin amplia. Los mrgenes requeridos para una extirpacin completa dependen de la clasificacin del tumor. Los tumores de
clulas cebadas grado I de Patnaik
se extirpan por completo con mrgenes de 1 cm de ancho y un plano
facial profundo (Cuadro 2). La extirpacin completa de los tumores de
clulas cebadas grado II de Patnaik
pueden requerir mrgenes de 2
cm de ancho y un plano facial profundo; sin embargo, la extirpacin
completa es posible con mrgenes
de 1 cm de ancho en hasta 75% de
los perros.21,22 Ya que por lo general
se desconoce la clasificacin del tumor antes de la ciruga, los clnicos
por lo general intentarn alcanzar
mrgenes de 2 cm.
De manera notable, las tasas de
recurrencia local luego de una extirpacin incompleta de tumores
de clulas cebadas grado II de Patnaik es de 5 a 23%,23 lo cual sugiere
es probable que las clulas cebadas
encontradas a lo largo de los mrgenes de algunas muestras, sean
sanas en vez de neoplsicas.

Perspectiva de la patologa clnica


contina en la pg. 22...

Cuando las clulas cebadas estn


muy granuladas o se encuentran en
grandes cantidades, la interpretacin
citolgica no es un desafo. Sin embargo, algunas muestras de tumores
de clulas cebadas pueden contener
clulas con unos cuantos grnulos,

24

Grado
intermedio

II

Clulas moderadamente pleomrficas


Figuras mitticas no frecuentes
Tumores en tejidos drmicos y subcutneos
Tumores extendidos hacia el msculo

esqueltico de los tejidos circundantes


Presencia de edema en algunos tejidos
Ncleos redondos con cromatina

condensada
Grado bajo
(bien
diferenciado)

Sin figuras mitticas


Grandes grnulos citoplsmicos bien

teidos
Tumores confinados a la dermis

*Fuente: Patnaik AK, Ehler WJ, MacEwen EG. Canine cutaneous mast cell tumor:
morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol 1984;21(5):469-474.

Si es cuestionable la capacidad
de lograr mrgenes quirrgicos adecuados, debido al edema peritumoral o bordes mal definidos, puede
considerarse el uso de glucocorticoides preoperatorios. En un estudio,
70% de los perros mostr una reduccin en el tamao del tumor cuando
se les trat con prednisona para un
promedio de 10 das antes de la ciruga.24 El volumen del tumor promedio y el dimetro mximo se reduce

en 53 y 75% de manera respectiva,


en perros que reciben prednisona a
dosis bajas (1 mg/kg, orales, cada
24 horas) y 78 y 49% de manera
respectiva en perros que reciben
altas dosis de prednisona (2.2 mg/
kg orales, cada 24 horas). La diferencia en respuesta con base en
una dosis no result diferente de
manera imporante.24 El efecto de
la administracin preoperatoria de
corticosteroides en la clasificacin
del tumor no se ha determinado.

lo cual puede reflejar una baja diferenciacin de las clulas neoplsicas


o relacionarse con la metodologa de
tincin. Los grnulos de las clulas
cebadas pueden teirse de manera
deficiente o no del todo en tinciones
a base de agua, tales como la tincin
de Wright.15

Este caso

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

La aspiracin con aguja fina de mltiples lesiones cutneas y de un ganglio linftico en la perra de este caso,
revelaron una predominancia de
clulas redondas grandes y plidas
con cantidades variables de granulacin citoplsmica fina apenas visible
(Figura 2).

La Presentacin del caso continuacin de la pgina 21.

Quimioterapia adicional. Debido a que el masitinib


no haba evitado el progreso del tumor, a los propietarios se les ofreci el tratamiento ya sea con lomustina
o fosfato de toceranib.4,5 Eligieron tratar a la perra con
toceranib (2.75 mg/kg orales, cada 48 horas). La perra
recibi tratamiento simultneo con famotidina, citrato de maropitant, metronidazol y sucralfato, debido
a una alta incidencia reportada de toxicidad gastrointestinal del fosfato de toceranib.5
Dos semanas despus, la perra regres letrgica y
anorxica, y desarroll tres nuevos tumores de clulas
cebadas. Adems, el tumor de clulas cebadas en el
labio izquierdo haba crecido casi 30% en tamao.
Se descontinu el toceranib y se inici el tratamiento con lomustina (70 mg/m2) y altas dosis concurrentes de vitamina C (250 mg/kg orales, cada 24
horas). Es importante sealar, que no hay bibliografa
que apoye el uso de altas dosis de vitamina C para
el tratamiento de tumores de clulas cebadas caninas,
pero esta terapia se inici con base en observaciones
clnicas anecdticas respecto a la respuesta de grandes
tumores de clulas cebadas a esta forma de tratamiento, por parte de alguno de los clnicos.6 La lomustina
no prob su eficacia, ya que dos semanas despus se
encontraron dos nuevos tumores de clulas cebadas y
el tumor en el lado izquierdo haba crecido an ms.

Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3

Restitucin del masitinib. Debido a la falta de opciones de tratamiento, se restituy el tratamiento


con masitinib (12.5 mg/kg orales, cada 24 horas), ya
que la perra tuvo su mayor intervalo de enfermedad
estable (casi dos meses) mientras reciba este medicamento. Dos semanas despus se restituy el tratamiento con masitinib y los propietarios informaron de
la resolucin de la anorexia y letargia de la perra. Se
descontinuaron las altas dosis de vitamina C. La perra se volvi a evaluar dos semanas luego de reiniciar
el masitinib y se observ la resolucin total de todos
los tumores de clulas cebadas evidentes al examen
fsico. Se contina el tratamiento con masitinib, en un
esfuerzo por evitar las recurrencias en la formacin de
tumores de clulas cebadas.
Siete meses luego del tratamiento de que se restituy el tratamiento con masitinib, la perra desarroll
una neutropenia leve (1,900/l), as que se redujo la
frecuencia del medicamento a cada 48 horas. De manera subsecuente, la perra desarroll un tumor de clulas cebadas en el maxilar, sin embargo, as que la
frecuencia del masitinib se aument a cada 24 horas
luego de haberse resuelto la neutropenia.
Resultados del caso. Dos aos despus la perra se
encuentra en remisin total, mientras permanece en
tratamiento con el masitinib. Actualmente la perra no
tiene evidencia de tumores de clulas cebadas macroscpicos y se monitorea cada dos meses en bsqueda
de neutropenia, aumento en la actividad de las enzimas hepticas y proteinuria, lo cual son los efectos colaterales reportados del masitinib.3
Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

25

Articulo Arbitrado

RONDAS CLNICAS

PERSPECTIVA DE LA ONCOLOGA MDICA


Richard A. Chetney, Jr., DVM
Las dos opciones
ms comunes de
quimioterapia
que utilizamos
para los tumores
de clulas cebadas cutneas en
perros incluyen la combinacin
de prednisona oral y de vinblastina
inyectable o lomustina oral.4 Sin embargo, otras quimioterapias citotxicas han demostrado tener eficacia
en contra de los tumores de clulas
cebadas (Cuadro 3).
Un estudio reciente demostr que
una nueva formulacin hidrosoluble (micelar) de paclitaxel (1 mg/
ml) result segura y que tena una
respuesta global mayor confirmada, que la lomustina en perros con
tumores de clulas cebadas avanzados no resecables. La tasa de respuesta global biolgica a la lomustina en este estudio (10%) fue mucho
menor que en los informes previos,
pero el punto final de valoracin de
respuesta al paclitaxel micelar fue

de 14 semanas en comparacin de las


seis semanas para la lomustina.4,26

Inhibidores de la
tirosincinasa

El fosfato de toceranib y el masitinib,


inhibidores de la tirosincinasa, son
dos medicamentos novedosos aprobados por la FDA para el tratamiento de tumores de clulas cebadas en
perros. Inhiben de manera competitiva el sitio de fijacin al ATP de los
distintos miembros de la familia de
receptores de la cinasa, evitando la
fosforilacin del receptor y la sealizacin celular a la baja.27 El toceranib
se dirige principalmente a Kit, VEGF
y PDGFR.5,27 Los objetivos del masitinib incluyen Kit, PDGFR y EGFR.3
En un estudio de 145 perros con
tumores de clulas cebadas cutneos recurrentes y no extirpables, la
tasa de respuesta global al toceranib
fue de 43% (21 perros tuvieron una
respuesta total y 41 tuvieron una
respuesta parcial).5 En un estudio
clnico fase III, doble ciego, al azar,

de perros con enfermedad de clulas cebadas evidentes, el mastinib


aument de manera importante el
tiempo de la progresin del tumor
en comparacin con el placebo, sobre todo cuando se utiliz el mas1tinib como el tratamiento inicial.3

Factores pronsticos

Los indicadores pronstico para


los tumores de clulas cebadas incluyen la clasificacin histolgica,
el ndice mittico, las caractersticas tumorales como la tasa de crecimiento y ulceracin, la ubicacin
del tumor, la raza del paciente, la
etapa qumica de la enfermedad,
signos clnicos relacionados con el
tumor y la recurrencia del tumor
luego de la extirpacin quirrgica.1,28 La presencia de la mutacin
del gen c-kit, estado de la localizacin de la protena Kit y los ndices de proliferacin celular (Ki67,
Perspectiva de la oncologa mdica
contina en la pg. 39...

CUADRO 3

Frmacos citotxicos de quimioterapia con eficacia clnica documentada


en contra tumores de clulas cebadas caninas
Quimioteraputico

No. de pacientes
tratados

Tasa de respuesta
(respuesta total)

Duracin (das)

Referencia

PCV*
COP-HU**
CVP***
Clorambucil/prednisona
Vinblastine/prednisona
Lomustatina
Hidroxiurea
Prednisona
Vinblastina (3.5 mg/m2)
Vinblastina (2 mg/m2)
Vinorelbina
Vincristina

21
17
17
21
17
21
46
25
26
25
24
27

78% (0%)
59% (23%)
65% (30%)
38% (14%)
47% (33%)
44% (6%)
28% (4%)
20% (4%)
27% (4%)
12% (0%)
13% (4%)
7% (0%)

Sin reporte
53
125
533
154
79
60
Sin reporte
28
77
Sin reporte
Sin reporte

40
41
42
43
25
3
44
45
46
46
47
48

* PCV = Prednisona/ciclofosfamida/vinblastina
* * COP-HU = Ciclofosfamida/vincristina/prednisona/hidroxiurea
* * * CVP = CCVU (lomustina)/vinblastina/prednisona

26

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

PERSPECTIVAS DE LA RADIOLOGA
ONCOLGICA
Nathan Lee, DVM, DACVR (oncologa radiolgica)
Se ha establecido bien que la radioterapia adjunta puede utilizarse
para el control local de tumores de clulas cebadas grado II no extirpados por completo.34,35 Un estudio en 32 perros con tumores de clulas
cebadas grado II extirpados de manera incompleta, inform de 88% de supervivencia libre de enfermedad a los 2 a 5 aos luego del tratamiento
con radioterapia definitiva con una dosis total de
54 Gy durante 39 das.34 Otro informe de 37 perros
tratados por tumores de clulas cebadas grado II
extirpados de manera incompleta, demostr una
supervivencia libre de enfermedad de 93% a los
tres aos a los perros tratados con megavoltaje o radiacin por ortovoltaje a dosis de 46.2 a 48 Gy utilizando varios tamaos de fraccin y
esquemas diferentes.35,36

Radioterapia definitiva

Los tumores de clulas cebadas grado II que han dado metstasis hacia los ganglios linfticos regionales tambin se pueden beneficiar de
una radioterapia definitiva. En un informe, 19 perros con diversas clasificaciones de tumores (16 eran grado II) y metstasis hacia ganglios
linfticos regionales que fueron tratados con una dosis de radiacin
de 48 a 57 Gy hacia el tumor primario y el ganglio linftico regional
tuvieron un tiempo de supervivencia libre de enfermedad promedio
de 1240 das.37

El protocolo de radiacin actual


en The University of Tennessee para
tumores de clulas cebadas grado II
extirpados de manera incompleta es
de 48 Gy administrados en fracciones
de 3 Gy (de lunes a viernes). De manera profilctica, nosotros tratamos
el ganglio linftico drenante en perros con enfermedad etapa 0. Si existe enfermedad etapa II nosotros extendemos el tratamiento profilctico
hacia el prximo ganglio linftico en
la cadena (por ejemplo, si el ganglio
linftico poptleo se encuentra implicado, se trata de manera profilctica
los ganglios linfticos iliacos interno
y externo).

Radioterapia profilctica

En caso de que el ganglio linftico regional no estuviera implicado,


con base en la citologa de los ganglios linfticos drenantes, hay cierta
controversia si la irradiacin profilctica de los ganglios linfticos regionales sea necesaria. En un informe reciente 45 perros con tumores
de clulas cebadas grado II, etapa 0, extirpados de manera incompleta, se les aplic radioterapia definitiva, recibiendo radiacin profilctica 24 de estos pacientes en el ganglio drenante primario. Cuando se
hicieron las comparaciones entre los perros que recibieron irradiacin
profilctica del ganglio linftico regional y en los perros que no fue
as, no hubo diferencias estadsticas importantes en la tasa de supervivencia libre de enfermedad, tiempo de recurrencia local o en la tasa
de supervivencia global.37

Tratamiento de combinacin

Los tumores de clulas cebadas grandes que no pueden pasar por


citorreduccin mediante ciruga pueden tratarse con radioterapia hipofraccionada y ya sea prednisona sola38 o prednisona y toceranib.39
En un estudio de 2004, los perros tratados con radio terapia hipofraccionada y prednisona sola, tuvieron una tasa de respuesta global de
38.5% y un intervalo libre de progresin promedio de 1,031 das.38
En un estudio recin publicado, que revis la radioterapia hipofraccionada, prednisona y toceranib para perros con tumores de clulas
cebadas medibles, hubo una tasa de respuesta global de 76.4% y un
intervalo libre de progresin promedio de 316 das.39 Desafortunadamente, no hay estudios que hayan investigado la radioterapia hipofraccionada sola para tumores de clulas cebadas.

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27

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Articulo Arbitrado

RONDAS CLNICAS

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for mast cell tumors in dogs. J Vet Intern Med 1997;11(6):375-378.

Las ventajas de una alimentacin


proactiva
contina en la pg. 18...

una condicin potencialmente tratable que espera un


diagnstico. En caso de que algn paciente anorxico
requiera de anestesia para pruebas diagnsticas u otros
procedimientos, siempre sugiero que aprovechemos la
ventaja de un episodio anestsico ya necesario para colocar una sonda de alimentacin.
Muchos propietarios se encuentran muy preocupados de que sus mascotas no coman y he encontrado
que proporcionarles la oportunidad de aportar apoyo
nutricional en el ambiente casero es bien recibido. Varios propietarios de mascotas son receptivos, sobre todo

28

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

cuando tienen conciencia de que la sonda de alimentacin tambin les permitir administrar con sencillez las
medicaciones necesarias.

REFERENCIAS

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therapy XIII: small animal practice. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders, 2000;69-74.
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Hosp Assoc 1997;33(1):55-60.

Nota del Editor: Vase pgina 8 para incorporar


la nutricin enteral en su clnica.

Poniendo la Pauta
Es usted reconocido como

amable con los gatos?


Eliza Sundahl, DVM, DABVP (feline practice)

hora, la mayora de los veterinarios est consciente de


las estadsticas presentadas
acerca del estado de la atencin felina los Estados Unidos. Hay may gatos mascotas que perros -10 millones
ms- aunque los gatos reciben mucho menos atencin veterinaria.
Los estudios han demostrado
que los propietarios de gatos se resisten a las visitas veterinarias, al ver
cmo se estresan sus gatos ya sea
al trasladarse al veterinario o por lo
que sucede estando ah. Asimismo
sealan que los propietarios no ven
el valor de la atencin veterinaria a
sus gatos, as que no aprecian el beneficio de cmo una buena atencin
puede ayudar a la calidad de vida de
sus gatos, sin mencionar la de ellos.

Dr. Sundahl y Boo.


Eliza Sundahl, DVM, DABVP
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de la American Association of Feline
Practitioners (AAFP) fue establecido
para ayudar a todos los miembros
de una clnica veterinaria a ver que
podra hacerse para brindar una
atencin veterinaria mejor y menos
estresante para los gatos. Existen en
Internet guas de de autoevaluacin
para quienes aplicar los criterios necesarios, con enlaces a informacin
detallada para temas especficos. El
programa alienta a los miembros
del equipo a que se vuelvan defensores de sus pacientes felinos y

visitas veterinarias se vuelvan menos estresantes, es probable que los


propietarios busquen la atencin
que sus gatos necesitan.

UN CAMBIO CULTURAL

Por qu una clnica buscara ser


designada como Cat Friendly Practice? Por qu no vender salas de
espera por separado, u otras cosas
fciles de ver, al pblico. Una clnica
Cat Friendly Practice ha modificado
la cultura de la clnica para ser ms
respetuosos con los gatos.
En tanto que mucho de la lista
de verificacin se dedica a lo que

Una verdadera Cat Friendly Practice ha


cambiado la cultura de las clnicas a ser
ms respetuosos con los gatos.
mantener el momentum del programa en la clnica.
Durante las dos ltimas dcadas, la AAFP ha estado activa en el
desarrollo de guas clnicas y declaraciones de posicin para auxiliar
a los clnicos para que aprendan lo
que se considera como mejor prctica en la atencin de los pacientes
felinos. El programa Cat Friendly
Practice utiliza recomendaciones de
guas y otros estndares de la industria como la base de sus criterios
mdicos y de instalaciones. Estas
recomendaciones tambin ayudan
a los veterinarios a que asesoren
mejor a los clientes en la bsqueda
del cuidado de su gato. Cuando los
propietarios comprendan la necesidad de los servicios y cuando las

usted tiene y lo que debera tener,


la cuestin del programa es adoptar
una comprensin de las conductas
y necesidades naturales del gato, e
integrarla al ambiente de la clnica.
Resulta fundamental desarrollar estrategias de desarrollo para el manejo de gatos estresados. Aprender
a leer a un gato y reconocer que
su agresin se basa en el miedo o
que su inaccin puede indicar mucho estrs, es tan importante como
proporcionar los aspectos relacionados con el equipo o procedimientos. Para ms informacin acerca
del programa Cat Friendly Practice
o cualquier otra herramienta que
la AAFP tiene para los veterinarios
visite la pgina web de la AAFP en
catvets.com.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

29

Cuestionario con imgenes explore las fotos, seale las respuestas


Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP

El resultado por una pelea por comida

e llev a evaluacin un macho rotweiller, de nueve


aos de edad para evaluar una gran masa suave
sobre la zona del msculo macetero. El propietario
coment que la masa se desarroll unos cuantos das
despus de que su perro tuviera una pelea seria con otro
perro, por motivo de algo de comida. Se hicieron preparaciones condensadas de algn material aspirado. Estos
frotis fueron secados al aire y teidos con Giemsa. Se
muestran los campos representativos a 100X.

Cul es el diagnstico ms probable en


este caso?

a) Infeccin mictica sospecha de infeccin por


especies de Aspergillus
b) Infeccin bacteriana sospecha de infeccin por
especies de Streptococcus
c) Tumor mesenquimatoso sospecha de
hemangiosarcoma
d) Inflamacin mezclada sospecha de una reaccin a
cuerpo extrao
e) Infeccin con bacilos filamentosos se sospecha de
infeccin por especies de Actinomyces

Vase la respuesta en la pgina 32

30

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

PREGUNTE AL EXPERTO

Enfrente a una trifecta


de enfermedades de
largo plazo
Tengo un compaero de trabajo, quien posee un gato de 18 aos de edad que
sufre de hipertiroidismo (bien controlado con metimazol) y enfermedad renal
(bien controlada mediante dieta y medicamentos) y que de manera reciente
le diagnosticaron diabetes mellitus. En este momento, qu recomendara en
trminos de dieta y tratamiento? El propietario est muy preocupado por su
gato geritrico y desea hacer lo mejor por el gato. Cmo debe enfrentar a esta
trifecta de enfermedades crnicas?

. Antes que nada, felicitaciones


por el manejo exitoso de los dos
primeros problemas hipertiroidismo y la enfermedad renal- permitiendo as que el gato viva lo suficiente
como para desarrollar una tercera.
Es comn que los gatos con hipertiroidismo desarrollen diabetes, ya
sea durante el tratamiento con medicamentos antitiroideos o luego de un
tratamiento ms definitivo con ciruga
o de un tratamiento con radio yodo: la
resistencia a la insulina sucede tanto
en gatos tratados o sin tratamiento con
hipertiroidismo, as que probablemente
sea la causa de la diabetes.

Pienso que hay varias opciones,


dependiendo de la tolerancia del propietario para cambiar y de la zona de
bienestar de usted. De modo ideal, nos
gustara ver si fuera posible reducir la
lista de tres problemas (hipertiroidismo, enfermedad renal y diabetes) a dos
(hipertiroidismo y enfermedad renal) o
an a uno (enfermedad renal).

OPCIN 1

Si la enfermedad renal del gato se est manejando con xito con una dieta baja en
protena y fsforo, usted podra comenzar
con que el gato solo consuma frmulas enlatadas y evitar cualquier alimento seco.
Al mismo tiempo, empiece tratamiento
con glargina a una dosis de 0.5 U/kg, dos
veces al da. Vuelva a determinar la glu-

David S. Bruyette, DVM, DACVIM


VCA West Los Angeles Animal
Hospital
1818 S. Sepulveda Blvd. Los
Angeles, CA 90025
Veterinary Diagnostic
Investigation and Consultation
26205 Fairside Road
Malibu, CA 90256

con el fin de detectar cualquier progreso


en cuanto a azoemia, as como la remisin de la diabetes. En este panorama,
contine con el tratamiento con el metimazol como antes y siga monitoreando
las concentraciones tiroideas.

OPCIN 2

Cambie al gato de su dieta actual a una


comercial de prescripcin para tiroides de
lata, en un intento por manejar el hipertiroidismo y la enfermedad renal con una

Es comn que los gatos con


hipertiroidismo desarrollen diabetes.
cosa sangunea del gato (de preferencia
en casa) una semana despus de iniciar
la insulina; el propietario deber obtener
sangre antes de la comida y administracin de insulina (al mismo tiempo) y de
nuevo cuatro horas despus. Usted puede
utilizar los datos para la dosis de insulina
segn sea necesario y determinar cundo
y si el gato se halla en remisin.
En caso de que la diabetes se encuentre en remisin luego de tres meses, considere cambiar a una dieta en lata ms
alta en protena y contine monitoreando la funcin renal y el control glicrico

sola dieta. Hemos tenido buenos resultados con este enfoque en reducir o manejar
la azoemia en gatos hipertiroideos.
La transicin de la dieta actual a la
segunda debe ser por cinco a siete das
y suspenda la glargina el da en que
hubo el cambio de dieta. Dos semanas
despus de que el gato est con la dieta
nueva, valore la concentracin srica de
tiroxina total (T4), as como los parmetros renales del gato. Dependiendo
Enfrente a una trifecta de enfermedades
de largo plazo
contina en la pg. 33...

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

31

PREGUNTE AL EXPERTO

Cmo puedo evitar


que este perro
marque con orina en
la casa?
Un macho cruza de Bichon, castrado y de siete aos, siempre ha marcado la
misma esquina de la pared en la casa, desde que era joven. Ahora, los propietarios
se mudan de casa. Cmo pueden evitar esta conducta en el nuevo hogar?

. Siempre que se trate de miccin inapropiada resulta fundamental hacer un diagnstico


adecuado. Como con otros problemas de
conducta, el primer paso es un examen
fsico completo y tamizaje de laboratorio
(Hemograma, perfil qumico completo
y urianlisis) con objeto de descartar
cualquier elemento mdico que contribuya a la conducta. En trminos de
alcanzar un diagnstico conductual, al
asumir que el perro se halla sano desde
el punto de vista mdico, los principales factores a eliminar son el marcado
con orina y la falla en el entrenamiento
casero.
Menciono esto por dos razones:
Primero, usted mencion que la conducta ha perdurado desde que era
joven. El marcado con orina empieza
a manudo luego de la edad de madurez sexual, lo cual sucede alrededor
de los seis a doce meses de edad. Si
la conducta ha sido continua desde
que el perro era un cachorro joven,
me preocupara ms por un entrenamiento en casa incompleto como la
causa ms probable de la conducta.
Segundo, el marcado ha sido en un
solo sitio. Mientras que no siempre
es as, el marcado con orina por lo
comn se practica en varios sitios
en un hogar y en diversas superficies. Adems, usted esperara observar la tpica postura de levantamiento de pata con el marcado con
orina, en oposicin a agacharse y
orinar en una superficie horizontal.

32

PASOS QUE PUEDE


TOMAR EL CLIENTE

Pensemos que la conducta es en verdad


marcado con orina. Esto puede acontecer por varias razones, incluido marcado territorial, como respuesta a aspectos
de relacin entre perros y perro-humano, o a causa de temas relacionados con
ansiedad. En machos enteros, las motivaciones sexuales son ms comunes
(haciendo que la verificacin del estado
reproductivo sea crtica-determinacin
de las concentraciones de testosterona
en caso de que se dude de que un perro
est castrado).
Desde el punto de vista conductual,
el manejo del marcado con orina implica
los siguientes pasos:
Conductualmente el manejo del
marcaje con orina estn relacionados
estos pasos:
1. Evite el acceso a las zona donde
marca. Emplear puertas para bebs,
habitaciones con puertas especiales y
cubrir las zonas con alfombras plsticas puede ser de utilidad. Tambin
puede reducirse la atraccin hacia
los lugares limpiando el rea con
diversas soluciones enzimticas de
limpieza.
2. Supervise de cerca al perro. La supervisin es imperativa con el fin de
evitar que el perro acceda a la zona y
permitirle al dueo que interrumpa
y redirecciones la conducta, al llevar
al perro a los exteriores. Aunque el
marcado con orina tiene poca relacin con la necesidad de orinar, usted

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

John Ciribassi, DVM, DACVB


Chicagoland Veterinary Behavior
Consultants
1042 Mountain Glen Valley
Carol Stream, IL 60188

no desea que el perro desarrolle la


conducta habitual de marcado a travs de la repeticin de la conducta.
En caso necesario, asegurar al perro
a la mueca del dueo o mediante
una trailla, puede aumentar el nivel
de supervisin y reducir las oportunidades de marcado.
3. Utilice una fajilla. sta desalienta
el marcado, pues logra que el perro
se encuentre incmodo al orinar en
ella. Localice distribuidores en internet o busque propietarios emprendedores que puedan elaborar la fajilla.
4. Identifique desencadenantes que
puedan hacer que el perro marque y
modifquelos. Por ejemplo, se la llegada de visitantes al hogar origina
ansiedad en un perro y conduce al
marcado con orina, puede ensearle
al perro rdenes bsicas de entrenamiento para recompensarlo en lo que
los visitantes entran al domicilio y
se establecen.
Cmo puedo evitar que este perro
marque con orina en la casa?
contina en la pg. 33...

Respuesta de la pgina 30

La respuesta correcta es e) infeccin con bacilos filamentosos -sospecha de


infeccin por especies de Actinomyces.
Estos microorganismos son mucho ms delicados que las hifas de hongos y carecen de una pared celular evidente. Los diagnsticos diferenciales
primarios para bacilos filamentosos son infecciones por especies Actinomyces, Nocardia y Fusobacterium. Estos microorganismos pueden encontrarse en el ambiente (incluyendo suelo) y pueden ocasionar infeccin
luego de penetrar una herida o de la migracin de cierto tipo de fibras de
plantas. Las especies de Actinomyces tambin son parte normal de la flora
oral. Agrupaciones de especies de Actinomyces insertadas en una matriz
proteincea, cuando flotan en derrames torcicos, a menudo aparece amarillo plido conduciendo al trmino grnulos de azufre. Tanto las
especies de Actinomyces como de Nocardia son grampositivas de manera dbil, en tanto que las especies Fusobacterium son gramnegativas.
Las especies de Nocardia tambin son dbilmente acidorresistente positivas.
Las especies de Actinomyces y Fusobacterium son anaerobias, mientras que
las especies de Nocardia son aerobias de crecimiento lento.
En este caso, los resultados de los cultivos anaerobios fueron positivos
para especies de Actinomyces y la infeccin se inici probablemente por una
mordedura.
Este Cuestionario con imgenes fue proporcionado por Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department
of Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton,
MA 01536.

Cmo puedo evitar que este perro


marque con orina en la casa?
contina en la pg. 31.

INTERVENCIONES
FARMACOLGICAS

En caso de que el marcado con orina


persista a pesar de las sugerencias anteriores y si usted sospecha que la ansiedad es un elemento importante de la
conducta, los antidepresivos pueden ser

Enfrente a una trifecta de enfermedades


de largo plazo
contina en la pg. 31.

de estos resultados, vuelva a revisar al


gato en dos a cuatro semanas.
Similar al panorama anterior, tambin comience tratamiento con glargina
a una dosis de 0.5 U/da dos veces al da
y monitoree de acuerdo a lo establecido
en la primera opcin.
Si la diabetes no llega a remitir luego
de tres meses, piense en cambiar a una
dieta enlatada con ms protenas que el
producto comercial y regrese al metimazol y vigile las funciones renal y tiroidea
como antes. El propsito sera observar si

de utilidad. La clomipramina a la dosis


de 1 a 4 mg/kg, dos veces al da, o la
fluoxetina a la dosis de 0.5 a 2 mg/kg,
una vez al da, pueden auxiliar a reducir la necesidad del marcado con orina.
El tratamiento con feromonas sintticas tambin puede ser valioso para

disminuir la necesidad de marcado.


Este tipo de tratamiento tal vez sea de
utilidad en la situacin aqu descrita,
en que la aplicacin en una casa previamente sin marcar puede reducir la probabilidad de que comience el marcado
con orina.

es posible que remita la diabetes y volver


a manejar tan solo dos enfermedades.

la dieta del gato a una dieta en lata con


ms protenas monitoree la funcin renal
como antes. El objetivo sera ver si usted
logra que el gato remita con respecto a la
diabetes y tener que manejar solo una enfermedad la enfermedad renal crnica.

OPCIN 3

Si la enfermedad renal del gato ha estado estable, mientras que ha recibido el


metimazol y la dieta baja en protenas y
fsforo, deje al gato con su dieta actual,
suspenda el metimazol y trate al gato
con radio yodo para eliminar el hipertiroidismo. De manera simultnea inicie
tratamiento con glargina a la dosis de
0.5 U/kg, dos veces al da y monitoree
segn lo sealado en la primera opcin.
En caso de que la diabetes no remita
luego de tres meses, considere cambiar

EN RESUMIDAS CUENTAS

Pienso que cualquiera de los panoramas


antes delineados tienen sentido, en tanto
el propietario desee monitorear como se
requiere. Existe la posibilidad real de que
usted pueda manejar las tres enfermedades crnicas, an en el caso de que no sea
capaz de reducir la lista de los problemas
del gato de tres a uno.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

33

Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras

Tapones de goma
cubiertos por tapas
Con el fin de conservar limpios
los tapones de goma en los
vamedicamentos inyectables
luego de abrirlos, los cubrimos
con las tapas de las jeringas
de 1 ml.

Jenna Robertson,
veterinary assistant
Charlotte, N.C.

Detenga el sangrado de uas


Para hacer que la aplicacin de un
polvo astringente sea un proceso
limpio y sencillo, colocamos una
pequea cantidad de algodn en
el fondo de un tubo de muestra y
agregamos encima polvo astringente. A continuacin metemos la ua
que sangra dentro del tubo. Los
tubos pueden ser sellados, lo cual
facilita el envo de polvo astringente a casa con los pacientes.

Marla Brandyberry, LVT


Holdrege, Neb.

Un sitio para todo y todo en


su lugar, an pegado

El pegamento cae o gotea creando en desbarajuste,


as que hemos creado un recipiente utilizando un
colorido tubo. Fijamos el recipiente del pegamento
al lado de las suturas.

Marissa Ryan,
veterinary assistant
Bloomington, Ind.

Oculte los olores intensos con


una esencia mentolada

Como veterinarios, con frecuencia nos quedan olores en


nuestras manos que no se quitan con el lavado de manos
rutinario olores a glndula anal y a orina de gatos, por
ejemplo. He encontrado que al lavar mis manos con pasta
para dientes se eliminan los olores molestos.

Dr. Stacey P. Leadmon


Cross Lanes, W.V.

34

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

Consejos del Dr. Miller

5
tips rpidos para
los clientes

Con el paso de una prctica prolongada, he aprendido algunos


tips prcticos para los clientes. Algunos de ellos son conceptos
originales mos; otros los he aprendido de otros con el paso del
tiempo. En cualquier caso, todos son tiles y comprobados por la
experiencia.

INTENTE CON
MANTEQUILLA DE
MAN

Muchos clientes poseen perros a quienes es difcil de administrar tabletas o


cpsulas.
Luego de
haberme
retirado de
la prctica,
aprend que
oc ultar el
medicamento en mantequilla de man funcionaba para gran
parte de los perros. Lo intent y qued
impresionado con los resultados (por
supuesto que evite esto si algn miembro de la familia es alrgico al man.

DIVIDA ESE HOT DOG

Otro buen truco para aquellos


clientes con perros problemticos para ingerir sus medicinas consiste
en utilizar tres pedazos de hot dog.
Corte un trozo y oculte el medicamento
dentro de l. Dle al perro un pedazo
del hot dog
sin medicamento, luego
el medicado
y, por ltimo,
otro sin medicamento.

CORTE UNA UA
POR DA

El corte de uas es un procedimiento cosmtico, no un procedimiento mdico (a


menos que
sangren,
por lo cual
se convierten en procedimiento
quirrgico).
A varios clientes les gustara cortarles
las uas a sus mascotas, pero estn
temerosos, sobre todo cuando las mascotas se desesperan. Aqu est un buen
consejo. Permita que los clientes corten
de manera conservadora una ua solo
una- justo antes de que coma la mascota.
Hacer de esto un ritual, funciona.

UTILICE UN BOZAL
PARA
ENTRENAMIENTO

Aconseje a sus clientes a que utilicen


un bozal para entrenamiento para sus
perros. Se encuentra disponible con un
manual de instrucciones y un vdeo. Es
el mtodo de entrenamiento efectivo
de mayor rapidez que he encontrado.
Pero, dgale a sus clientes que sigan las
instrucciones. La falla ms comn que
he encontrado es cuando un cliente
abandona el mtodo por que al perro
no le gust. Funciona-si se aplica
correctamente.

Robert M. Miller, DVM, es un


autor y un dibujante,
conferencista, y miembro
del Consejo Asesor de
practicantes de Veterinary
Medicine de Thousand Oaks,
California. Sus pensamientos
en Consejos del Dr. Miller
proceden de 32 aos como
mdico animal mixto.

VIENE EN FORMA DE
BOCADILLO

Para perros que se paralizan


de miedo cuando llegan a una clnica
veterinaria, tengo un tazn de pequeos bocadillos muy sabrosos en un
mostrador en la zona de recepcin.
Etiqutela Solo para perros. Pdales
a los propietarios de estos perros temerosos que traigan a menudo a sus
perros por un bocadillo. Instruya a la
recepcionista para que sea generosa
con los bocadillos. Esta idea la tuve
a partir de un pediatra que dejaba
chocolates en su sala de espera. A
los nios les gustaba detenerse, pero
el dentista que se encontraba en la
puerta del lado, no pareca muy feliz
por ello.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

35

Enlace con las conferencias

Lo fundamental del Frum ACVIM

esde convulsiones a transfusiones, aqu est el consejo de los expertos que


puede aplicar de inmediato en su clnica. Estos resmenes estn tomados de
las conferencias presentadas en el American College of Veterinary Internal Medicine
Forum en Nueva Orlens, del 30 de mayo al 2 de junio del 2012.

DOMESTICANDO LOS TEMBLORES:


NUEVAS OPCIONES PARA TRATAR LA EPILEPSIA
Cuando se enfrenta con un paciente con
epilepsia, a menudo no somos capaces
de confirmar la causa subyacente y necesitamos considerar los riesgos relacionados con el tratamiento, mientras conservamos la calidad de vida de la mascota.
En su presentacin Advanced treatment
options for epilepsy, Michael Podell,
DVM, DACVIM (Neurologa), expuso las
estrategias para instituir un tratamiento
con antiepilpticos y proporcion un panorama de varios nuevos antiepilpticos.1

cia de la dosis y costo (tanto del medicamento como del monitoreo). El


antiepilptico ideal todava no existe, pero ahora hay ms opciones.
Los antiepilpticos se dividen en
tres categoras:
Frmacos de primera generacin (por ejemplo, fenobarbital,
bromuro, benzodiacepinas, valproato).
Frmacos de segunda generacin
(por ejemplo, gabapentina, felbamato, zonisamida, levetiracetam,
pregabalina, lamotrigina).
Frmacos de tercera generacin
(por ejemplo, lacosamida, rufinamida).

CUNDO EMPEZAR
EL TRATAMIENTO
ANTIEPILPTICO

La decisin para empezar el tratamiento con antiepilpticos debe tomar en cuenta varios factores, tales
como el riesgo de recurrencia, la
causa subyacente y los efectos colaterales del tratamiento. El tratamiento con antiepilticos est indicado cuando:

Este resumen de Enlace


con las conferencias proveniente del 2012 American
College of Veterinary Internal
Medicine Forum es una
contribucin de Jennifer L.
Garcia, DVM, DACVIM, una
especialista en medicina
interna veterinaria en Sugar
Land Veterinary Specialists
con sede en Houston, Texas.

36

Frmacos de primera
generacin
1. Existe una lesin estructural
identificable o el paciente tiene
antecedentes de lesin o enfermedad del cerebro.
2. El paciente ha experimentado
estado epilptico (10 minutos).
3. El paciente ha experimentado
dos o ms convulsiones generalizadas en un periodo de 24 horas.
4. El paciente ha experimentado
dos o ms eventos de convulsiones aisladas dentro de un periodo de seis meses.
5. El paciente ha experimentado
periodos post ictales prolongados severos o inusuales.

QU FRMACO ELEGIR

Cuando usted se encuentra decidiendo qu antiepilptico administrar, el Dr. Podell advirti que
ningn medicamento nico ha demostrado proporcionar un mejor
resultado. Ms bien, considere el
riesgo de efectos adversos, frecuen-

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

El fenobarbital todava se utiliza de


manera amplia como estndar de
atencin debido a su eficacia y tolerabilidad. El Dr. Podell recomend
un intervalo teraputico de 15 a 25
g/ml para perros y de 10 a 20 g/
ml para gatos. Las concentraciones
de fenobarbital pueden dictar los
ajustes de dosis cuando usted utilice la siguiente frmula:
(Concentracin deseada/
concentracin actual) X #
mg de fenobarbital diario
administrado actualmente = #
mg totales de fenobarbital/da
por administrar para alcanzar
la concentracin deseada

Frmacos de segunda
generacin

El felbamato puede ser de beneficio


en pacientes con actividad epilptica focal, pero requiere de mayor
vigilancia debido al riesgo de citopenias y hepatotoxicosis.

Enlace con las conferencias


Entre los frmacos de segunda generacin, la zonisamida se ha
vuelto popular, ya que es bien absorbida y ha tenido xito en el manejo
de epilepsias en perros. Este frmaco
requiere de monitoreo de las concentraciones del frmaco con un intervalo teraputico de 10 a 40 g/ml.
El levetiracetam tambin se absorbe bien en perros, pero muestra
amplias fluctuaciones en el metabolismo del medicamento. Se recomienda el monitoreo del frmaco
para establecer la farmacocintica
individual del paciente.
La lamotrigina se utiliza de manera usual en personas con epilepsia, pero en perros el medicamento
se convierte en un metabolito cardiotxico y, por tanto no se recomienda.

Frmacos de tercera
generacin

Los antiepilpticos de tercera generacin, tales como la lacosamida y


la rufinamida muestran futuro en
tratar algunas formas de epilepsia
humana, pero no hay datos clnicos
a la fecha con respecto a su uso en
medicina veterinaria.

CMO SABEMOS SI EST


FUNCIONANDO EL TRATAMIENTO?

El propsito de un tratamiento antiepilptico con xito es reducir o eliminar la actividad epilptica, en tanto
mantiene una buena calidad de vida
para mascotas y sus propietarios. El
Dr. Podell resalt que solo 60 a 80%
de los pacientes epilpticos caninos
responden al tratamiento y que los
pacientes refractarios a las medidas
de control de epilepsia necesitan evaluarse ms a fondo para determinar
si existe un problema fisiolgico subyacente (por ejemplo, enfermedad
cerebral subyacente, traumatismo
previo) en comparacin con aspecto
relacionado con el medicamento (por
ejemplo, biodisponibilidad, desarrollo de tolerancia).

REFERENCIA

1. Podell M. Advanced treatment options for epilepsy.


Presented at the Annual Meeting of the American College of
Veterinary Internal Medicine; June 2012.

ENFERMEDAD INMUNOMEDIADA:
TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR
Requiere de un poco de ayuda acerca de cundo puede estar indicada una transfusin
sangunea para uno de sus pacientes con enfermedad inmunomediada? En su presentacin Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease, Ann Hohenhaus,
DVM, DACVIM (Oncologa, medicina interna) expuso las indicaciones para la transfusin
y los nuevos tratamientos en investigacin de esta rea.1

INDICACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRANSFUSIN

Uno de los mayores dilemas es cundo transfundir un paciente anmico,


que tiene anemia hemoltica inmunomediada. Hace falta consenso al respecto, pero la Dra. Hohenhaus mencion que ella recomienda la transfusin
en casos de hemlisis activa, respuesta inadecuada al tratamiento o anemias
que empeoran.
Para pacientes con trombocitopenia inmunomediada (TIM) no se ha establecido el nmero de plaquetas en que la transfusin debe considerarse,
pero la Dra. Hohenhaus resalt que deber utilizarse plasma rico en plaquetas en pacientes que tienen sangrados activos.
En medicina humana, tambin hay preocupacin acerca de la coagulopata por dilucin en pacientes que han recibido varias transfusiones. La
sangre almacenada pierde sus factores de coagulacin con el tiempo as
que, en humanos, la recomendacin es dar una unidad de plasma congelado fresco por cada tres unidades de sangre almacenada.

NUEVAS VAS DE INVESTIGACIN

La Dra. Hohenhaus mencion las nuevas reas de investigacin en medicina de transfusin veterinaria, tales como la leucorreduccin de la sangre
antes de la transfusin. La reduccin en la cantidad de leucocitos ha demostrado en algunos estudios europeos en personas, que disminuye el riesgo de
lesin pulmonar y sobrecarga circulatoria.
Un estudio retrospectivo reciente en perros evalu las concentraciones
de lactato para valorar la respuesta a la transfusin.2 El estudio encontr
que la transfusin al inicio del curso de tratamiento (dentro de las primeras
seis horas de admisin) corrigi las concentraciones de lactato de manera
ms rpida y que la correccin de las concentraciones de lactato se relacion
con un mejoramiento en el pronstico.
La utilidad de la inmunoglobulina intravenosa (IVIg, por sus siglas en ingls) para enfermedades inmunomediadas es un rea de inters que requiere
de ms investigacin, mencion la Dra. Hohenhaus. Se ha observado cierta eficacia al utilizar IVIg en pacientes con TIM; sin embargo, se requerirn pruebas
al azar antes de que pueda recomendarse como parte del tratamiento estndar.

REFERENCIAS

1. Hohenhaus AE. Transfusion therapy in immune-mediated hematologic disease. Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.
2. Holahan ML, Brown AJ, Drobatz KJ. The association of blood lactate concentration with outcome in dogs with idiopathic
immune-mediated hemolytic anemia: 173 cases (2003-2006). J Vet Emerg Crit Care 2010;20(4):413-420.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

37

Enlace con las conferencias


LA PRUEBA NT-proBNP: UN PORTENTO DE SALUD CARDIACA
La utilidad de los biomarcadores cardiacos para el diagnstico y manejo de las
cardiopatas en medicina veterinaria es
una zona vida de investigaciones. En su
presentacin Cardiology reviews: Diagnosis, prognosis, and risk stratification of
heart disease using NT-proBNP assay,
Mark Oyama, DVM, DACVIM (cardiology),
expuso cmo esta prueba puede utilizarse
por parte de los veterinarios en la clnica
general.1

CMO FUNCIONA
LA PRUEBA

Parte de la clave para identificar


la utilidad de esta prueba es comprender de manera exacta para lo
que est preparada esta prueba. El
pptido natriurtico tipo B (BNP)
se secreta como una prehormona a
partir del miocardio ventricular y
atrial, en respuesta a una expansin
en el volumen plasmtico, vasoconstriccin y activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hormona se desdobla en una
molcula activa y un fragmento nterminal inactivo. La concentracin
del fragmento n-terminal es lo que
mide esta prueba.
Los pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva -o cualquier
trastorno resultando en sobrecarga
cardiaca- tendr unas concentraciones de proBNP mayores de lo
esperado, lo cual es proporcional
por lo general a la severidad de la
enfermedad.

CUNDO UTILIZAR LA
PRUEBA NT-proBNP

Para condiciones, tales como la enfermedad de la vlvula mitral, esta


prueba puede ser de valor limitado
debido a que puede obtenerse un
diagnstico rpido mediante una
auscultacin y documentacin a
fondo del soplo cardiaco. En estos
casos, la prueba tambin tiene utilidad limitada en determinar la severidad de la enfermedad; se prefieren
las radiografas torcicas.
En gatos con cardiomiopata
oculta, sin embargo, la prueba puede probar ser de mayor utilidad. En

38

varios gatos con soplos cardiacos,


finalmente se halla que tienen soplos benignos con base en los resultados de un examen ecocardiogrfico. Al documentar un soplo en un
gato que puede tener cardiomiopata oculta, una concentracin mayor
de NT-proBNP apoyar la sospecha
de cardiomiopata y ayudar a justificar la necesidad de ms estudios
con un ecocardiograma.
En perros con posible cardiomiopata dilatada, el monitoreo
Holter y la ecocardiografa todava
son necesarios para el diagnstico,
pero la prueba NT-proBNP puede
representar una probabilidad mayor de que se requieren estos estudios ms amplios. El Dr. Oyama seal, sin embargo, que los estudios
han demostrado que los perros normales y los perros con cardiomiopata dilatada pueden tener resultados
en el mismo intervalo, as que los
resultados de la prueba tal vez no
sean tan precisos en estos casos.
El Dr. Oyama reiter que la
prueba NT-proBNP no proporciona un diagnstico definitivo, sino
ms bien aumenta la probabilidad
de que una enfermedad importante
sea encontrada si se hacen ms estudios definitivos.
La prueba tambin mostr utilidad en pacientes disneicos en los
cuales es difcil discernir entre en-

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

fermedad respiratoria o cardiaca.


Un paciente con una concentracin
de NT-proBNP normal es muy
probable que tenga disfuncin cardiaca. Obsrvese, sin embargo que
mayores concentraciones tambin
pueden observarse en pacientes con
trastornos simultneos tales como
enfermedad renal, hipertiroidismo
e hipertensin pulmonar.

LA UTILIDAD DE LA
PRUEBA NT-proBNP

En el futuro, puede ser de utilidad


utilizar la prueba para anticipar el
riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva en las razas
predispuestas; sin embargo, ya que
no hay consenso en qu intervenciones reducirn el riesgo en esta
poblacin, la utilidad de los biomarcadores para esta aplicacin es an
incierta.
En un anlisis an sin publicar,
el Dr. Oyama informa que la prueba NT-proBNP tambin puede utilizarse como un medio de guiar el
tratamiento, pero se requiere de
mayores estudios. Por el momento,
la prueba NT-proBNP solamente la
manejan laboratorios comerciales.

REFERENCIA

1. Oyama M. Cardiology reviews: diagnosis, prognosis, and


risk stratification of heart disease using NT-proBNP assay.
Presented at the Annual Meeting of the American College of
Veterinary Internal Medicine; June 2012.

Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas


Requiere de tan slo tres das para tratar una IVU no complicada?
Avi Blake, DVM

e estima que las infecciones de vas urinarias (IVU) ocurren en casi 14%
de los perros en algn momento de su vida y las IVU sin complicaciones
se tratan por lo general con antimicrobianos durante 7 a 14 das. En humanos, las IVU sin complicaciones se tratan con frecuencia por tan solo tres
das y, en ocasiones, se emplean protocolos antimicrobianos de una sola dosis.

te, y en el grupo de amoxicilina-cido


clavulnico, las tasas fueron de 81.2%
y de 87.9% en cada uno. Los efectos
adversos fueron mnimos y sucedieron
en tasas similares en ambos grupos.

QU HICIERON

MENSAJE FINAL

Una prueba clnica, ciega, prospectiva, multicntrica, controlada


y al azar en 68 perros con IVU
sin complicaciones, compar la
eficacia y seguridad de un curso
de alta dosis y breve duracin
de enrofloxacina (18 a 20 mg/
kg orales, una vez al da por
tres das) con un tratamiento por
14 das con amoxicilina-cido
clavulnico (13.75 a 25 mg/kg
orales, dos veces al da).

El protocolo de alta dosis y breve


duracin de enrofloxacina no result inferior al rgimen estndar de
amoxicilina-cido clavulnico y se
le puede considerar como una opcin
para tratar IVU sin complicaciones
en perros. Son necesarios mayores
estudios con el fin de evaluar si este
protocolo afecta la resistencia antimicrobiana y el cumplimiento del
propietario.

QU ENCONTRARON
Los dos grupos de tratamiento
demostraron tasas de curacin parecidas. En el grupo de la enrofloxacina, las
tasas de curacin clnica y microbiolgica fueron de 77.1 y 88.6%, respectivamen-

Westropp JL, Sykes JE, Irom S, et al. Evaluation


of the efficacy and safety of high dose short
duration enrofloxacin treatment regimen for
uncomplicated urinary tract infections in
dogs. J Vet Intern Med 2012;26(3):506-512.

Perspectiva de la oncologa mdica


contina en la pg. 26.

AgNOR, PCNA) tambin conllevan


importancia pronstica.23,29
El receptor Kit de la tirosincinasa participa de manera importante
en la patognesis de los tumores de
clulas cebadas. Varios estudios han
demostrado que 20 a 30% de los tumores de clulas cebadas en perros
portan la mutacin Kit lo cual resulta
en la activacin constitutiva de este
receptor.30,31 Las mutaciones Kit se
encuentran de manera ms frecuente

en tumores de clulas cebadas grado


mayor Patnaik y se relacionaron con
mayor riesgo de recurrencia tumoral
local y metstasis.29,32

Este caso

En este caso se desconoca el estado


de la mutacin Kit en este perro. El
hecho de que la enfermedad progresara de manera original frente al masitinib, seguido por la respuesta total
al medicamento es difcil de explicar

y sera interesante investigarlo. Un


informe reciente demostr que las
combinaciones de dos inhibidores de
la tirosincinasa pueden producir inhibicin sinergstica del crecimiento
y proliferacin de la lnea celular de
mastocitoma C2 in vitro.33 Tambin
se ha encontrado que los inhibidores
de la tirosincinasa producen sinergismo en personas con malignidades
mieloides.33 Se desconoce qu efecto
tendr la exposicin al toceranib antes de la restitucin del mastinib.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

39

Enlace con las conferencias

Ms avances del Forum del ACVIM

ea estos resmenes del Forum del American College of Veterinary Medicine Internal
Medicine en Nueva Orleans, que se llev a cabo del 30 de mayo al 2 de junio de 2012,
incluyendo aspectos acerca de una nueva cepa de parvovirus, resistencia bacteriana y
manejo de la histoplasmosis.

LA APARICIN DE UN PARVOVIRUS NUEVO


El parvovirus canino 2 (CPV2, por sus
siglas en ingls) es la cepa de parvovirus
ms comn observada hoy da sobre
todo las variantes CPV2a y CPV2b. En
su presentacin, Canine parvovirus type:
Does it impact prevention, diagnosis or
prognosis? Juie K. Veir, DVM, PhD,
DACVIM, coment acerca una variante
nueva, la CPV2c.1
Los casos de infeccin por CPV2c
se comunicaron tan temprano como
2001 en Italia. Para 2006 y 2007, la
infeccin por CPV2c empez a reportarse en Estados Unidos.

PUEDEN LAS PRUEBAS


DE PARVOVIRUS
ACTUALES DETECTAR
ESTA VARIANTE?

Las cepas de campo de CPV2c pueden ocasionar resultados negativos


falsos en las pruebas de diagnstico inmediato, lo cual permanece
sin esclarecerse. Tambin se han

Este resumen de Enlace


con las conferencias proveniente del 2012 American
College of Veterinary Internal
Medicine Forum es una
contribucin de Jennifer L.
Garcia, DVM, DACVIM, una
especialista en medicina
interna veterinaria en Sugar
Land Veterinary Specialists
con sede en Houston, Texas.

40

observado resultados positivos falsos debidos a vacunacin reciente


contra parvovirus. Los resultados
negativos falsos en las pruebas pueden suceder a causa de la unin de
antgeno a anticuerpo, o tal vez a la
duracin ms breve de la diseminacin a travs de las heces. Si esto
fuera cierto, entonces la cronologa
de cundo se realiza la prueba durante el curso de la enfermedad podra afectar los resultados.
La Dra. Veir describi a la prueba PCR cuantitativa como una
metodologa que podra ayudar a
documentar una infeccin real. Sin
embargo, la disponibilidad, el costo y el tiempo de recuperacin podran dificultar su utilidad.

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

La Dra. Veir dijo que las pruebas


de diagnstico inmediato son especficas, no sensibles en particular.
As que aun cuando los resultados
sean positivos, un paciente con fuerte evidencia de tener infeccin por
parvovirus (con base en el cuadro y
signos clnicos) podra tener todava
la infeccin y ser tratado de manera
adecuada. No hay evidencia concluyente a la fecha, que documente que
la cepa de parvovirus tenga algn
impacto en el pronstico o que la
falla en la vacuna conducir a una
infeccin amplia por CPV2c en la
poblacin canina.

REFERENCIA

1. Veir JK. Canine parvovirus type: Does it impact prevention,


diagnosis, or prognosis? Presented at the Annual Meeting
of the American College of Veterinary Internal Medicine;
June 2012.

Enlace con las conferencias

ANTIBITICOS Y RESISTENCIA:
EL FACTOR MUTANTE
Joseph M. Blondeau, MSc, PhD, RSM (CCM), SM (AAM), SM (ASCP), FCCP, en su presentacin
Antibiotics and antimicrobial resistance deline una nueva estrategia para lograr el uso apropiado de antibiticos, la concentracin preventiva de mutantes (MPC, por sus siglas en ingls).1

QU ES MPC?

MPC es una determinacin novedosa para determinar


la concentracin de frmaco que bloquea 100% el crecimiento de clulas bacterianas mutantes en poblaciones
de alta densidad. Esta determinacin permite valorar la
probabilidad de que los antimicrobianos sean elegidos
para resistencia antimicrobiana, en concentraciones de
frmaco de importancia clnica, mencion el Dr. Blondeau. Las concentraciones de frmaco de importancia
clnica son las concentraciones sricas que intentamos
alcanzar para eliminar la infeccin. Un frmaco con un
MPC alto es probable que ocasione resistencia.
Las mutaciones confieren resistencia y estas mutaciones tal vez no puedan detectarse a las concentraciones bacterianas utilizadas tpicamente para cultivos y
pruebas de resistencia. De acuerdo con el Dr. Blondeau,
estas mutaciones suceden a concentraciones bacterianas mucho mayores, que son ms representativas de la
carga bacteriana real. En caso de emplear los datos de
MPC, en lugar de los datos hoy da usados de la concentracin mnima inhibitoria (MIC, por sus siglas en
ingls), podra haber una mejor oportunidad de erradicar la enfermedad y menor riesgo de inducir resistencia.

De este modo, los datos actualmente empleados para


la seleccin de antibiticos no son tan eficaces como
para reducir el riesgo de inducir resistencia. Los datos
de MPC pueden reemplazar finalmente a los datos de
MIC y permitir un tratamiento antibitico ms eficaz.

MEDIDAS PREVENTIVAS

El Dr. Blondeau tambin cit algunas cosas que los clnicos pueden hacer para ayudar y evitar el origen de la
resistencia antimicrobiana:
Utilice alcohol antes y despus de examinar todo
animal.
Establezca precauciones de contacto entre pacientes ms estrictas.
Aumente los esfuerzos educativos dentro de la clnica respecto al uso apropiado de medidas de control de infecciones y del uso de antibiticos.

REFERENCIAS

1. Blondeau JM. Antibiotics and antimicrobial resistance. Presented at the Annual Meeting of the
American College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

41

Enlace con las conferencias


NUEVAS TENDENCIAS EN EL MANEJO
DE LA HISTOPLASMOSIS
Una prueba de antgeno es de las nuevas herramientas a nuestra disposicin para
diagnosticar histoplasmosis. En su presentacin Histoplasmosis: Current diagnostic and
treatment strategies, Audrey Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIMCA, expuso
la metodologa detrs de la prueba y cmo podra utilizarse para diagnosticar y manejar
casos de histoplasmosis.1

DIAGNSTICO

Las especies de Histoplasma liberan


antgenos hacia los tejidos infectados y ellos pueden entrar a plasma,
orina y lquido cefalorraqudeo.
Nuevas pruebas pueden detectar
estos antgenos con sensibilidad y
especificidad adecuadas, logrando
que las identificaciones citolgica
o histopatolgica del microorganismo sean menos necesarias.
A pesar de que hay poca bibliografa en veterinaria en cuanto al
uso de esta prueba, la Dra. Cook
platic de un estudio por publicarse que hall una sensibilidad de
94%, cuando se le compar con el
estndar de oro de identificacin
citolgica o histopatolgica del microorganismo. La Dra. Cook seal, sin embargo, que el clnico no
puede excluir la infeccin por histoplasmosis con base en un resultado
negativo. Tambin estableci que
la prueba es menos sensible para
aquellos pacientes con implicacin
intestinal.
Debido a que el antgeno pasa a
travs del glomrulo, se concentra
en la orina, as que sta es la muestra ms sensible para enviar para
pruebas. La Dra. Cook tambin dijo
que las pruebas serolgicas para
histoplasmosis son de poca utilidad, puesto que son comunes los
positivos y negativos falsos.

QU TRATAMIENTO
INTENTAR

Itraconazol: Loa pilares del


tratamiento de la histoplasmosis son los azoles, de los cuales
el itraconazol ha demostrado
la mejor eficacia. Las dosis de
5 mg/kg, dos veces al da, o
10 mg/kg, una vez al da, son

42

el tratamiento estndar, alcanzando el estado estable alrededor de las dos semanas. La


presentacin en cpsula de este
medicamento se absorbe mejor
si se administra con alimentos
grasos, en tanto que la presentacin lquida se absorbe mejor
antes de los alimentos. Las cpsulas no debern de administrarse al mismo tiempo que anticidos. El efecto colateral ms
importante del itraconazol es la
hepatotoxicosis dependiente de
la dosis, lo que sucede por lo general dentro de los dos primeros dos meses del tratamiento.
La Dra. Cook no apreci
alguna diferencia real entre el
itraconazol comercial y el genrico. Los problemas de eficacia
reportados han sido sobre todo
con las presentaciones compuestas, en donde ha habido
aspectos de de precisin y exactitud entre productos. En caso
de utilizar estos productos, es
mejor el monitoreo teraputico.
Fluconazol: Este azol tambin
puede utilizarse para tratar la
histoplasmosis y es mejor para
pacientes con implicaciones
del sistema nervioso central u
ocular gracias a su capacidad
para atravesar la barrera hematoenceflica. No hay estudios
de comparacin directa de la
eficacia entre itraconazol y fluconazol.
Voriconazol: ste es un azol
relativamente nuevo en medicina veterinaria, que ha demostrado buena biodisponibilidad.
La Dra. Cook advirti que con
este medicamento se aprecian
efectos colaterales neurolgicos,

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

pero que estos signos desaparecen una vez que se finaliza el


tratamiento. Asimismo, coment que no se recomienda por el
momento el uso del voriconazol en pacientes veterinarios,
a menos que no tenga xito el
tratamiento estndar y se sospeche de resistencia.
Posaconazol: Este azol de amplio espectro tambin ha demostrado ser un tratamiento
eficaz para la aspergilosis y candidiasis. Como con el voriconazol, el posaconazol no se recomienda, a menos que no tenga
xito el tratamiento estndar y
se sospeche de resistencia.
Amfotericina B: A diferencia
de los azoles, la anfotericina B
afecta las clulas de mamferos
y tiene afectos adversos potenciales, como la neurotoxicidad.
La presentacin en liposomas
est orientada solamente a clulas sicticas; sin embargo, el
costo de este medicamento es
una preocupacin.
Terbinafina: La terbinafina es
un inhibidor de la escualeno
epoxidasa y puede funcionar
de manera sinergstica con los
azoles, pero no se han establecido dosis para tratar la histoplasmosis.

MONITOREO DEL
TRATAMIENTO

Para valorar la respuesta al tratamiento, la Dra. Cook recomienda


Nuevas tendencias en el manejo
de la histoplasmosis
contina en la pg. 44.

Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas


VINBLASTINA- Una alternativa
con futuro para el tratamiento
del carcinoma de clulas
transicionales (TCC) de vas
urinarias en perros

l carcinoma de clulas transicionales (TCC, por sus


siglas en ingls) es la malignidad ms comn en
las vas urinarias en perros, afectando de manera
primordial a las hembras de edad adulta. El tratamiento
de estos tumores es complicado por el hecho de que hasta
20% de estos perros ya tiene metstasis al momento del
diagnstico. El paradigma actual para tratar el TCC de
las vas urinarias en perros ha tenido xito limitado.

QU HICIERON
En el Purdue University Veterinary Teaching Hospital se
llev a cabo una prueba clnica que buscaba determinar
la actividad antitumoral de la vinblastina en contra de del
TCC de vejiga en perros. El grupo de estudio consisti
de 28 perros con propietario, los cuales tenan TCC de
vejiga medibles y confirmados a travs de medios histolgicos. Este grupo inclua a perros en quienes recin
se haba diagnosticado TCC de vejiga y perros sin xito
en tratamientos previos.
De manera inicial, los perros fueron tratados con
vinblastina a la dosis de 3 mg/m2 intravenosos, cada dos
semanas. Sin embargo debido a la notable mielosupresin (neutropenia), sobre todo en perros cuyo peso era
inferior a 15 kg, el protocolo se modific, de modo que
a los perros ms pequeos y aquellos que estuvieran en
riesgo de una enfermedad heredable que pudiera afectar
al metabolismo de la vinblastina, se les administrara una
dosis inicial menor de vinblastina (2.5 mg/m2).
Antes de cada tratamiento, se evalu un conteo total
sanguneo. Las pruebas sanguneas se repitieron cada
mes, junto con perfil qumico srico, urianlisis, examen
ultrasonogrfico de vas urinarias y mapeo por ultrasonido de las masas vesicales. Antes del tratamiento y
a intervalos de ocho semanas se practicaron exmenes
radiogrficos torcicos y abdominales, y un examen
ultrasonogrfico abdominal.

QU ENCONTRARON
En ningn perro se logr la remisin total. Sin embargo,
se observ remisin parcial en 36% de los casos y enfermedad estable en 50%-ambos se consideraron como
una respuesta benfica- y slo 14% se identific como

que tena enfermedad progresiva. Todos los individuos


que no haban respondido al tratamiento previo con
mitoxantrona, mostraron remisin parcial o enfermedad
estable, y 80% de los perros que no haban respondido a
los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) tuvieron una
respuesta benfica al tumor mientras recibieron vinblastina. De los perros con enfermedad metastsica distante
al comienzo del estudio, la mayora mostr respuestas
benficas al tumor. Adems, este tipo de respuestas se
relacionaron con un intervalo libre de progresin mejorado (tiempo desde el primer tratamiento al progreso
del tumor) y la remisin parcial se relacion de manera
estrecha con mejor supervivencia (inicio del tratamiento
hasta la muerte).

MENSAJE FINAL
Con base en los hallazgos del estudio, se sugieren las dosis
menores de vinblastina para perros ms pequeos y en
aquellos que pudieran encontrarse en riesgo de toxicosis.
Para todos los pacientes tratados con vinblastina son
importantes el monitoreo estrecho para la mielosupresin y el ajuste apropiado de las dosis. Los resultados
de esta prueba clnica se comparan de manera favorable
con aquellos de los tratamientos tradicionales y sugieren
que la vinblastina puede ser una opcin til para el tratamiento del TCC en perros. Tambin hay evidencia de que
la vinblastina puede resultar eficaz en casos en que han
VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento
del carcinoma de clulas transicionales (TCC) de vas urinarias
en perros
contina en la pg. 44.
Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

43

Un Vistazo a las Publicaciones Cientificas


Darbepoetina para el tratamiento de
anemia en gatos con enfermedad renal
crnica
Avi Blake, DVM

a eritropoyesis est controlada en mucho por la produccin renal de


eritropoyetina en respuesta a la anemia. En gatos con enfermedad renal
crnica, 30 a 65% tiene anemia relacionada. El uso de agentes estimulantes de eritropoyesis se ha relacionado con una cantidad de complicaciones
en gatos, incluyendo aplasia pura de clulas rojas, haciendo que los pacientes
sean dependientes de transfusin. La darbepoetina es un estimulante eficaz
de la eritropoyesis en humanos, pero existe poca informacin en mascotas.

QU HICIERON
Un estudio reciente evalu a 25 gatos del Animal Medical Center en Nueva York
entre 2005 y 2009, que recibieron dos o ms dosis de darbepoetina, tenan enfermedad renal crnica y posean informacin de seguimiento de hasta 56 das.

QU ENCONTRARON
De los 25 gatos, 14 de ellos respondieron a la darbepoetina - todos, menos
uno, recibieron una dosis de 1g/kg/semana o ms. Los eventos adversos
posiblemente atribuibles a la darbepoetina incluyen vmito, hipertensin,
convulsiones y fiebre.

MENSAJE FINAL
La darbepoetina result eficaz para tratar la anemia relacionada con enfermedad renal crnica en gatos. Adems, los resultados sugieren que la aplasia
pura de clulas rojas es menos comn con el uso de darbepoetina, que con el
uso de otros agentes estimulantes de eritropoyesis.
Chalhoub S, Langston CE, Farrelly J. The use of darbepoetin to stimulate erythropoiesis in
anemia of chronic kidney disease in cats: 25 cases. J Vet Intern Med 2012;26(2):363-369.

Nuevas tendencias en el manejo


de la histoplasmosis
contina en la pg. 42.

monitorear el regreso de los signos


clnicos, cambios radiogrficos en las
series y concentraciones de antgeno
seriadas. El tratamiento de estos pacientes dura por lo general ms de
seis meses, continuando con los azoles por lo menos un mes despus de
la resolucin de los signos clnicos.

Es de esperar que las concentraciones de antgenos declinen en el trmino de cuatro a ocho semanas de
haberse iniciado el tratamiento

REFERENCIA

1. Cook A. Histoplasmosis: current diagnostic and treatment


strategies. Presented at the Annual Meeting of the American
College of Veterinary Internal Medicine; June 2012.

Este Enlace con las conferencias del


Forum 2012 del American College of
Veterinary Internal Medicine es una
contribucin de Jennifer L. Garcia,
DVM, DACVIM, una especialista
en Medicina Interna Veterinaria en
Sugarland Veterinary Specialists en
Houston, Texas.

VINBLASTINA- Una alternativa con futuro para el tratamiento


del carcinoma de clulas transicionales (TCC) de vas urinarias en
perros
contina en la pg. 43.

fracasado otras quimioterapias. Se requieren ms estudios


para determinar si existen combinaciones sinergsticas que
pudieran mejorar la respuesta en caso necesario.

44

Diciembre 2012 - Enero 2013 Veterinary Medicine en Espaol

REFERENCIA

Arnold EJ, Childress MO, Fourez LM, et al. Clinical trial of vinblastine in dogs with transitional
cell carcinoma of the urinary bladder. J Vet Intern Med 2011;25(6):1385-1390.

Inhibidor de COX-2
Analgsico, Antiartrtico
Acciones farmacolgicas
El descubrimiento de una forma
inducible de la ciclooxigenasa (COX)
impuls la investigacin de nuevos
inhibidores isoformoselectivos que
culminaron en la introduccin de
una completa y nueva generacin
de frmacos antiinflamatorios que
mejoraron la tolerabilidad gastrointestinal.
Cimicoxib, un nuevo derivado del imidazol, es un inhibidor
altamente selectivo de COX-2 que
muestra una actividad analgsica
y antiinflamatoria prometedora. El
compuesto demostr buena actividad al ser administrado por va oral
cuando fue probado en modelos experimentales de dolor e inflamacin
agudos y crnicos, comparndole
contra celecoxib o rofecoxib.
Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) se han convertido en
la terapia estndar para el manejo
del dolor e inflamacin. Aunque
los AINEs no reversan el curso de
enfermedades sistmicas como la
artritis, han demostrado ser muy
tiles en el tratamiento sintomtico
de esta condicin por sus potentes
propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. Los AINEs
inhiben la ciclooxigenasa (COX),
previniendo de esta manera la sntesis y secrecin de prostaglandinas
(PGs), mediadores lipdicos endgenos del dolor e inflamacin. Sin
embargo, las PGs tambin tienen
un papel fisiolgico benfico al proteger la mucosa gstrica y mantener
la funcin renal y plaquetaria. As,
los AINEs convencionales pueden
inducir efectos secundarios relevantes como la erosin de la mucosa gstrica y ulceracin de la misma,
nefrotoxicidad, falla hemosttica
debida a la inhibicin plaquetaria,
y asma. Estos efectos secundarios

pueden ser serios y representan una


complicacin importante en la salud del paciente.
Existen dos isoformas COX -la
constitutiva COX-1 y la inducible
COX-2 las cuales median los efectos citoprotectores y las acciones
inflamatorias, respectivamente. Investigaciones recientes se han enfocado en la bsqueda de inhibidores
selectivos de COX-2, los cuales puedan proveer de efectos benficos
antiinflamatorios y analgsicos sin
la toxicidad gastrointestinal asociada a los AINEs convencionales. El
resultado ha sido la comercializacin de nuevos inhibidores selectivos de COX-2 en EE.UU. y Europa.
Esta nueva clase de farmacuticos
es utilizada hoy en da con base en
su potente eficacia antiinflamatoria y analgsica, y la reduccin, de
manera significativa, de sus efectos
secundarios en comparacin con los
AINEs convencionales.
Desafortunadamente, se ha sugerido que los inhibidores selectivos
de COX-2 tienen efectos similares en
lo que refiere a edema, hipertensin
y nefrotoxicidad. Adems, el riesgo potencial de trombosis asociado
a inhibidores selectivos de COX-2
an no ha sido esclarecido. As, los
investigadores continan en la bsqueda de nuevos y ms seguros inhibidores de COX-2. Un inhibidor
en surgimiento es el Cimicoxib, un
nuevo derivado del imidazol que
es un inhibidor altamente selectivo
del COX-2. In vitro, el Cimicoxib ha
demostrado ser ms potente que el
rofecoxib y el celecoxib. La actividad
antiinflamatoria y analgsica de este
agente fue comparable con la del
celecoxib, rofecoxib y otros AINEs
no selectivos. Sin embargo, el Cimicoxib ha demostrado una excelente

tolerabilidad gastrointestinal incluso en altas dosis y por eso fue elegido para un desarrollo ms amplio.
El Cimicoxib es un inhibidor de
COX-2 muy potente y altamente selectivo. Usando el modelo de
oro estndar para evaluacin in
vitro de inhibidores de COX (ensayo
en sangre completa de humano), el
Cimicoxib demostr una potencia
inhibitoria de COX-2 de aproximadamente 3 y 9 veces mayor que la
del rofecoxib y celecoxib, respectivamente. (CI50=69.216 y 645 nM,
respectivamente). De manera interesante, se estableci una relacin
farmacocintica/farmacodinamia
(FC/FD) en canideos domsticos
entre las concentraciones plasmticas de Cimicoxib y la inhibicin
de COX-2 usando el ensayo ex vivo
PGE2 lipopolisacrido inducido. El
valor de CI50 fue de 140 nM, lo que
concuerda con el valor de CI50 en
estudios in vitro. Para la actividad
sobre COX-1 no fue posible establecer ninguna FC/FD. La selectividad tambin fue valorada usando
clulas humanas U-937 y 143.98.2
expresando actividad enzimtica
COX-1 y COX-2, respectivamente.
En este estudio basado en clulas, el
Cimicoxib demostr una selectividad de 929 veces ms sobre COX-2.
Bajo las mismas condiciones experimentales, los radios de selectividad
para celecoxib y rofecoxib fueron
de 74 y >10,000, respectivamente.
La selectividad In vivo fue evaluada
midiendo la excrecin urinaria de
los metabolitos de la prostaciclina
(PGI2) 2,3-dinor-6-keno-PGF1a (un
ndice de la PGI2 sistmica) y 6-ketoInhibidor de COX-2
Analgsico, Antiartrtico
contina en la pg. 47.

Veterinary Medicine en Espaol Diciembre 2012 - Enero 2013

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Inhibidor de COX-2 Analgsico, Antiartrtico


contina en la pg. 45.

PGF1a (un ndice de la PGI2 renal),


as como la 11-dehydro-TxB2 8 un
ndice de la formacin de TxB2 COX1 dependiente). Como se esperaba,
11-dehydro-TxB2 no fue afectada
por la administracin de Cimicoxib
10 mg/kg/da durante 28 das en
ratas, mientras que 2,3-dinor-6-keno-PGF1a fue inhibida casi por completo. La 6-keto-PGF1a, el metabolito
renal de la PGI2 no fue afectado.
El Cimicoxib no tuvo afinidad
por la unin significativa a 30 receptores sistmicos comunes, los cuales
se examinaron usando estudio de
unin a radioligandos, incluyendo
receptores adrenrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos, histamina, 5-HT,
opioides, benzodiacepina, CCK,
GABA, NMDA, adenosina y angiotensina. En estudios de funcin celular, el Cimicoxib no tuvo efectos

significantes sobre la fosfolipasa A2


(FLA2), oxido ntrico sintetasa epitelial (NOS3), fosfodiesterasa tipo 4
(PDE4), proten cinasa A y C, ERK42,
Na+/ K+-ATPasa, receptores para
Na+/ H+, cotransportadores de Na+/
K+/Cl- y secrecin de O2- H2O2.
La actividad antiinflamatoria y
analgsica va oral del Cimicoxib
fue demostrada en varios modelos
animales de inflamacin aguda y
crnica e hiperalgesia en ratas. El
compuesto present una marcada
actividad analgsica en un modelo
de hiperalgesia inflamatoria inducida por carragenina (DE50=0.23 mg/
kg). A la dosis de 1 mg/ kg, el Cimicoxib inhibi completamente la
produccin de PGE2 inducida por
carragenina en el modelo de bolsa
de aire (DE50=0.23 mg/kg). Adems, el componente dosis depen-

diente disminuy la inflamacin en


el ensayo de edema inducido por
carragenina (DE25= 3.1 mg/kg).
La actividad antiinflamatoria
del Cimicoxib (0.1-10 mg/ kg/ da
P.O. durante 28 das) fue demostrada en un modelo de artritis en
rata inducida por un adyuvante. El
compuesto disminuy significativamente la inflamacin secundaria en
cojinetes en un 96% a la dosis de 1
mg/ kg (DE50=0.18 mg/kg).
El Cimicoxib demostr buen
perfil farmacocintico en ratas y
canideos domsticos, y un alto margen de seguridad tanto en sistema
nervioso central como cardiorrespiratorio.

Referencia

L.A. Sorbera, I Ramis, Prous Science: Cimicoxib; Drugs of


the Future 2004, 29(4): 325-330. [Fragment]

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& Problems. Lugar: Cancn, Mxico. Contacto / Info: Virginia Shugrue, vetCEinfo@tufts.edu
Telfonos: 15088874723, Pgina Web: www.tufts.edu/vet/ce

ENERO
10 The DC Academy of Vet Med Bacteriology / Zoo noses. Lugar: Fairfax, VA USA the Elks
Lodge, 8421 Arlington Blvd. Contacto / Info: admin@DCAVM.org Telfonos: 17 037330556, Pgina
Web: www.dcavm.org
17 Western Canadian Association of Bovine Practitioners Annual Conference.
Lugar: Saskatoon, SK Canad. Contacto / Info: info@wcabp.com Telfonos: 18662698387, Pgina
Web: www.wcabp.com
19 23 NAVC Conference. Lugar: Orlando, FL USA, Gaylord Palms and Orlando World Center
Marriott. Contacto / Info: info@navc.com Telfonos: +13523755672, Pgina Web: www.navc.com
24 26 2013 OVMA Conference and Trade Show. Lugar: Toronto, ON Canada, Westin Harbour
Castle. Contacto / Info: pdawson@ovma.org Telfonos: 18006701702, Pgina Web: www.ovma.org
25 26 Montana VMA Winter Meeting. Lugar: Holiday Inn and BW Plus GranTree Inn, Bozeman,
MT USA. Contacto / Info: info@mtvma.org Telfonos: 14064474259, Pgina Web: www.mtvma.org
31 3 FEBRERO Veterinary Management Institute. Lugar: Purdue University, West Lafayette, IN
USA. Contacto / Info: April DeMinco, aaha@aahanet.org Telfonos: 18008836301, Pgina Web:
www.aahanet.org
FEBRERO
1 3 Alabama VMA Annual Conference for Food Animal Veterinarians. Lugar: Columbiana, AL
USA. Contacto / Info: Melissa Williford / melissa@franzmgt.com Telfonos: 13343950086, Pgina
Web: www.alvma.com

2 4 Canine Sports Medicine. Lugar: Coral Springs, FL USA. Contacto / Info: Jen Hill, info@
caninerehabinstitute.com Telfonos: 18886510760 Pgina Web: www.caninerehabinstitute.com
6 NC Academy of Small Animal Medicine 1-Day Meeting. Lugar: Dennis Wicker Civic Center,
Sanford, NC USA. Contacto / Info: Melissa Autry, ncasam@aol.com Telfonos: 19104523899,
Pgina Web: www.ncasam.org
8 10 Veterinary Hospital Managers Association Management Exchange. Lugar: San Diego,
CA USA, Catamaran Resort Hotel & Spa.Contacto / Info: Christine Shupe / admin@vhma.org
Telfonos: 15184338911, Pgina Web: www.vhma.org

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canina tipo II, III y IV.
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vasoproteccin, cardioproteccin
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medicamentos en la insuficiencia
cardaca como el Vivitonin y
Salix, con seguridad.

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VA DE ADMINISTRACIN: Oral.
DOSIS: Administrar por va oral a dosis de 0.125 a 0.250 mg/kg
de p.v. una vez al da. Idealmente se debe iniciar el tratamiento
con la dosis ms baja.
PRESENTACIN: Frasco con 28 tabletas
ranuradas de 1.25 mg para 10 kg de p.v.
Frasco con 28 tabletas ranuradas
de 2.5 mg para 20 kg de p.v.

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aquellos pacientes con enfermedad
cardaca que cursen con tos.

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Se observa una mejora en la respuesta
a tratamientos cuando se administra como
adyuvante en perros jvenes y de edad
avanzada.

DOSIS: Instile administrar va oral de 3 a 5 mg/kg


de p.v. dos veces al da. En desordenes respiratorios
se puede administrar el doble de la dosis mientras
dure el tratamiento.
Tabla de dosificacin
Peso del perro

Dosis (2 veces al da)

2-4 kg

1/4

tableta

5-8 kg

1/2

tableta

1 tableta

9- 15 kg
16-25 kg

1/2

tabletas

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