Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN KEGAWATAN SISTEM PERSARAFAN


STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU)
RSUD PRAYA LOMBOK TENGAH
I.

Pengkajian
a. IDENTITAS

Nama / Initial : Ny.L


Umur
: 60 thn
Alamat
: Kute
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Tanggal MRS : 09/02/2016
Tgl pengkajian : 09/02/2016
Penanggung Jwb : Ny.M Alamat : Kute
No.Register
: 016061
Dx.Medis
: Stroke Hemoragik

b. KELUHAN UTAMA : Anaknya mengatakan ibunya tidak dapat menggerakan bagian tubuh
sebelah kiri
Saat Pengkajian Anaknya mengataan ibunya mengeluh sakit kepala setelah di cek ibunya
memiliki tekanan darah tinggi 240/120 mmHg dan
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Anaknya mengatakan mengetahui ibunya memiliki riwayat tekanan darah tinggi tetepi tidak
pernah melakukan pengecekan tekanan darah secara rutin, sehingga saat tekanan darah ibunya
meningkat drastic, ibunya langsung pingsan dan bagian tubuh sbelah kiri tidak dapat digerakkan
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
e. PEMERIKSAAN FISIK
AIRWAY
: Jalan nafas patent, sumbatan jalan nafas (-), adanya secret (-), suara
nafas tambahan (-)
BREATHING : Fungsi nafas spontan
Respirasi Rate 30x/menit
Pola nafas cepat dan dangkal
Penggunakan otot bantu pernfasan
Menggunakan nafas bibir
CIRCULATION : Nadi normal 108x/menit
Tekanan darah 180/110 mmHg
DISABILITY : bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat digerakkan,
Kesadaran: Koma GCS :E1 V1 M3
EXPOSURE : Pasien terpasang infus pada tangan sebelah kanan
Pasien terpasang O2 3lpm
Pasien terpasang kateter
FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi
: 108x/menit
o TD
:220/110 mmHg
o SUHU
: 36,5 C
o RR
: 30x/menit
Monitor Denyut Jantung (+) : 108x/menit

Pulse Oximetri (+) : 94 %


Indwelling kateter (+) : 100 cc
NGT (-)
GIVE A COMFORT
Pasien tidur dengan posisi supinasi dan tertutupi selimut

HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

o
f.

Head to toe :

Kepala : tidak ada benjolan dan lesi, kulit kepala bersih

Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis

Dada (Thorax) : bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu


pernafasan

Abdomen :tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Panggul :
Alat kelamin :tidak ada gangguan BAK lancar

Ekstremitas :
Kiri : Ada keterbatasan gerak
kanan : tidak ada keterbatasan gerak
INSPEKSI ( back bone ) : tidak ada kelainan dan cedera

Riwayat penyakit terdahulu :


Keluarga mengatakan ibunya memiliki riwayat Hipertensi

g. Riwayat keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi dan
DM
h. Pola pemenuhan ADL :
Kebutuhan nutrisi : klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi 1 piring
nasi dengan lauk pauk dan sayur. Klien mengatakan minum air 7-8 gelas per hari ukuran
gelas 220 cc

Pola eliminasi

Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan tidur siang 1-2 jam dan tidur malam
5-6 jam
Pola aktifitas
: klien bekerja sebagai guru sekolah dasar
Pola kebersihan diri : klien mengatakan mandi 2x sehari dan ganti baju setiap hari
Pola komunikasi : klien mengatakan menjalin komunikasi yang baik dengan anggota
keluarga, setiap keputusan selalu dirundingkan

i.

: klien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/hari dan BAK 2-3x sehari

PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
Laboratorium:
RBC :4,80 106/mL

4,00-5,00 106/mL

WBC :8,0 103/mL

4,30-11,30 103/mL

HGB : 12,6 g/dl

11,4-16,5 g/dL

EKG
Terapi medis:

: Sinus Rhytm

IVFD RL 20 tpm
Injk piracetam 3x1
Injk citicolin 2x1
Injk Ceftriaxon 2x1
II.

Analisa Data
Data
DS:
-

Etiologi

Masalah

Peningkatan TIK
Keluarga mengatakan
bagian tubuh sebelah kiri
tidak dapat digerakkan,

penekanan saluran
pernafasan

Pola Nafas Tidak Efektif

Pola Nafas Tidak Efektif

DO:
-

Kesadaran : koma
GCS E1V1M2
TD 200/110 mmHg
Nadi 108x/menit
RR 30x/menit
Terpasang O2 3 lpm

DS : -

DO :
-

Kesadaran : koma
GCS E1V1M2
TD 200/110 mmHg
Nadi 108x/menit
RR 30x/menit
Terpasang O2 3 lpm
SpO2 94%

Trombosis pada
pembuluh darah,
Kualitas pembuluh darah
yang tidak bagus, Emboli,
Atero sklerosis

Gangguan perfusi jaringan


otak

Pecahnya pembuluh darah


Perdarahan intraserebri
Gangguan perfusi jaringan
otak

DS :
-

Keluarga mengatakan
pasien tidak dapat
merespon pembicaraan

Vasospasme arteri serebral


iskemik/infark
gangguan neurologis

DO :
-

Kesadaran Koma
GCS E1V1M2
Pasien tidak dapat

Hemisfer kanan
Area Gocca
Kerusakan nervus VII dan XI

Hambatan komunikasi verbal

III.

bicara
Tidak ada kontak mata

Diagnosa Keperawatan
Tgl/Jam
09/02/201
6
20:30
WITA

No.Dx
1

Diagnosa keperawatan

Paraf

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan


penekanan saluran pernafasan

2
Gangguan Perfusi jaringan berhubungan dengan
perdarahan intraserebri
3

IV.

Hambatan komunikasi verbal

Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan


kerusakan saraf VII & XI

Planning

Tanggal

No.
Dx

Tujuan/Kriteria
Evaluasi

Intervensi

Rasional

09/01/2016

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
4x12 jam diharapkan
pola nafas efektif
dengan criteria hasil

1. kaji pola, frekuensi, dan


suara nafas

1. mengetahui pola nafas

2. kaji adanya suara nafas


tambahan

2.

- jalan nafas paten

3. kaji adanya pernafasan


bibir

3. kurangnya suplai oksigen

4. monitor pemberian O2
dan TTV

4. mengetahui perubahan

5. lakukan suction bila


diperlukan

5. membebaskan jalan nafas

1. observasi TTV

1. untuk mengetahui setiap


perubahan pasien

- irama nafas regular


-suara nafas
tambahan (-)
-frekuensi pernafasan
normal 16-24x/menit

pasien
mengevaluasi

adakah

sumbatan jalan nafas


dari hidung
pasien

- tidak ada pernafasan


bibir

09/02/2016

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 4x12
jam diharapkan
perfusi jaringan
otak tidak
terganggu dengan
criteria hasil :
- pasien tidak
gelisah
- peningkatan
kesadaran
- tanda-tanda vital
dalam batas normal
N: 60-100
TD : 120-130/80-90
RR : 16-24
S : 36,5-37,5

2. berikan posisi kepala


lebih tinggi 15-30
3. anjurkan pasien
menghindari batuk dan
mengedan
4. kolaborasi pemberian
terapi

2. mengurangi tekanan
arteri untuk memeperbaiki
sirkulasi serebral
3. batuk meningkatkan TIK
4. memeperbaiki sel-sel
yang masih bisa diperbaiki

09/02/2016

Setelah dilakukan
tindakan 4x12 jam
diharapkan pasien
dapat
berkomunikasi
Dengan criteria
hasil :
- adanya kontak
mata
- pasien dapat
merespon
pembicaraan

V.

1. ajak pasien untuk


mengekspresikan
perasaannya

1. menstimulus pasien
untuk berbicara
2. membantu pasien untuk
menyusun kata-kata

2. tetap mengajak pasien


berkomunkasi

3. infomerd consent

3. tetap memberikan
informasi setiap melakukan
tindakan

4. jika psien ada kontak


mata

4. gunakan tulisan jika


memungkinkan

Implementasi
No.
Dx
1

Tanggal/Jam

Implementasi

Respon hasil

09/02/2016
21:00 WITA

1. mengkaji pola, frekuensi, dan


suara nafas

S:
O:
1. pola nafas cepat dangkal,
irama regular
TD : 190/110
N : 100x/menit
S : 36,5 C
RR : 30x/menit
2. suara nafas tambahan (-)
3. nafas bibir (+)
4. O2 3 lpm

2. mengkaji adanya suara nafas


tambahan
3. mengkaji adanya pernafasan
bibir
4. memonitor pemberian O2 dan
TTV

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Paraf

09/02/2016
21:00 WITA

1. observasi TTV
2. berikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30
3. anjurkan pasien menghindari
batuk dan mengedan
4. kolaborasi pemberian terapi

S:O:
1. TTV
TD : 190/110
N : 100x/menit
S : 36,5 C
RR : 30x/menit
2. pasien menggunakan
bantal
3. terapi captopril2x25mg
Amlodipin 1x1
Citicolin 2x1
4. pasien tidak gelisah
5. kesadaran koma
GCS E1V1M2
A : masalah teratasi
sebagian

09/02/2016

1. ajak pasien untuk


mengekspresikan perasaannya
2. tetap mengajak pasien
berkomunkasi

P : intervensi dilanjutkan
S :O:
1. pasien tidak merespon
2. tidak ada kontak mata
A : masalah belum teratasi

3. tetap memberikan informasi


setiap melakukan tindakan

P: Intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan


Tgl/jam
09/02/201
6
05:00
WITA

No.Dx
1

Evaluasi
S:
O:
1. pola nafas cepat dangkal, irama regular
TD : 190/110
N : 100x/menit
S : 37,6 C
RR : 30x/menit
2. suara nafas tambahan (-)
3. nafas bibir (+)
4. O2 3 lpm

TTD

A : masalah teratasi sebagian


P : intervensi dilanjutkan, pasien pulang paksa

09/02/201
6

05:15
WITA

S:O:
1. TTV
TD : 190/110
N : 100x/menit
S : 37,6 C
RR : 30x/menit
2. pasien menggunakan bantal
3. terapi captopril 2x25mg
Amlodipin 1x1
Citicolin 2x1
4. pasien tidak gelisah
5. kesadaran koma
GCS E1V1M2
A : masalah teratasi sebagian

09/02/201
6
05:20
WITA

P : intervensi dilanjutkan
S :O:
1. pasien tidak merespon
2. tidak ada kontak mata
A : masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

DISCHARGE PLANNING

Nama / Initial
Umur
Alamat
Tanggal MRS
Tgl pengkajian
No.Register
Dx.Medis

: Ny.L
: 60 thn
: Kute
: 09/02/2016
: 09/02/2016
: 016061
: Stroke Hemoragik

Subyektif : Keluarga mengatakan klien tidak ada perubahan


Obyektif

: TD: 190/110, N: 100, S: 37,6 RR : 30x/menit

Assessment: masalah teratasi sebagian


Planning

Intervention: memantau tanda-tanda vital, membantu perubahan posisi, berkolaborasi


pemberian terapi
Hal yang harus diperhatikan :
1. Bantu pasien dalam perawatan diri

2. Pantau tekanan darah rutin


3. Jika pasien tidak bisa makan dan minum harus dipasangkan selang untuk membantu
pemenuhan nutrisi
4. lakukan kompres hangat jika suhu lebih dari 37,5 C
5. Bawa ke Pelayanan kesehatan jika keadaan pasien makin memburuk
Evaluasi

: pasien masih dalam penurunan kesadaran dengan GCS: E1 V1 M3

Keterangan

: Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal Dunia


Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi : Tindakan yang telah
dilakukan, Tindakan yang belum dilakukan, Hal yang perlu diperhatikan, &
Kewaspadaan Umum.

Ttd

(Nama Petugas/Ka.Tim (Mahasiswa)