Anda di halaman 1dari 2

Informed Concern :

Perkenalkan diri, katakan tujuan memeriksa pasien, minta kesediaan


pasien untuk diperiksa.
Posisi kanan pasien

Anamnesis :
-

Tanyakan nama, usia, sesuaikan dengan gelang identitas.


Tanyakan alamat, pekerjaan, suami/istri/ayah/ibu/jml anak/jml saudara
Keluhan Utama :
Alinea I : SOCRATES / PQRST dari keluhan, keluhan penyerta yang positif,
keluhan penyerta yang negatif.
Alinea II : keluhan2 Diagnosa banding
Alinea III : perjalanan penyakit, riwayat penyakit saat ini, dan riwayat
berobat
Alinea IV : riwayat faktor Risiko
Alinea V : Keterangan tambahan (membawa rujukan, hasil lab, rontgen,
CTScan, riwayat perawatan saat ini( pasien sudah dirawat...hari,
mendapat obat...., keluhan berkurang/sama)).

Buat time line :

..bl/th SMRS ...minggu/bl SMRS .. minggu/bl SMRS


.................... ...........................
SOCRATES

............................

.................... ...........................

............................

Saat MRS

...............

.
Pemeriksaan Fisik :
Posisikan pasien Bed rest 30o
Tanda Vital :
-

Pasang termometer di ketiak pasien


Pasang manset Tensi, sebelum mulai tensi hitung nadi pasien, mulai tensi.
Hitung nafas

Kepala :
-

Inspeksi : simetrisasi, bentuk, konjungtiva, sklera


Palpasi : rambut, gerakan bola mata, massa (bila ada), nyalakan penlight
(refleks cahaya, hidung, mulut, telinga)

Leher :
-

Inspeksi : massa (bila ada), trakea ditengah/tidak


Palpasi : trakea, KGB (10 titik), JVP

Thoraks :
-

Buka baju pasien, perut ditutup.


Inspeksi : Bentuk dan gerak (pindah posisi lihat dari kaki pasien), pindah
lagi ke kanan lihat ictus cordis, kelainan lain (spider nevi, gynecomasti, dll)

Palpasi : Raba ictus (kuat angkat, thril, heave) Ekspansi paru, Vokal
fremitus.
Perkusi : Perbandingan (Zigzag), batas paru hepar, peranjakan, batas
jantung.
Auskultasi : Perbandingan (zigzag), Vokal resonan (zigzag), bunyi jantung
(4 titik)

Abdomen :
-

Tutup dada pasien, buka bagian perut.


Inspeksi : cembung/cekung/datar, venektasi, caput medusa, massa (bila
ada)
Auskultasi : periumbilikal (cukup 1 titik), hitung Bising usus
Palpasi :
o palpasi dangkal (mencari massa besar, lokalisir daerah nyeri) pakai
4 atau 9 regio abdomen.
o Palpasi dalam
hepar (dari caudal ke cephal sejajar garis midclav kanan
BAC, sejajar umbilicus BPX) deskripsi tepi, permukaan,
konsistensi, bila membesar periksa Bruit.
Lien ( dari sias kanan ke arcus costa kiri) schuffner.... bila
tidak teraba perkusi ruang Traube.
Ballotement Ginjal
Massa (bila ada) deskripsi, batas tegas/tidak, ukuran,
konsistensi, nyeri tekan.
Perkusi : pekak samping, pekak pindah

Ekstremitas :
-

Inspeksi : simetrisasi, deformitas, atrofi, palmar eritem, kuku (spoon nail,


clubing, dll)
Palpasi : hangat/dingin, bila edema pitting/tidak, edema sebelah ukur
diameter perbedaan, bengkak sendi deskripsikan kalor, rubor, dolor.

Dudukkan pasien (bila memungkinkan lihat kondisi pasien, tanyakan


kesanggupan pasien, minta ijin ke penguji) :
Leher : periksa Thyroid
Thoraks :
-

Inspeksi : bentuk, gerakan


Palpasi : ekspansi paru, Vocal fremitus
Perkusi : perbandingan (zigzag), konfirmasi batas efusi (bila ada) setinggi
Vertebra Thorakal..
Auskultasi : Perbandingan (zigzag), Vocal resonans

Berdirikan Pasien (bila memungkinkan lihat kondisi pasien, tanyakan


kesanggupan pasien, minta ijin ke penguji) :
Ukur berat badan dan tinggi badan. bila tidak bisa, ukur panjang badan
dengan berbaring.