PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU

Jl. Kesehatan No. 1 Bada Dompu NTB
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR : 800 / 521.a / 2015
TENTANG
PENETAPAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
Menimbang

: a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pada RSUD Kabupaten

Dompu salah satunya adalah melalui pelaksanaan kegiatan Identifikasi
pasien di RSUD Kabupaten Dompu;
b. Bahwa dalam penyelenggaraan kegiatan Identifikasi pasien perlu
ditetapkan kebijakan identifikasi pasien di RSUD Kabupaten Dompu yang
disesuaikan dengan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
( Patient safety ) Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan
huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD Kabupaten
Dompu tentang Penetapan Kebijakan Identifikasi Pasien RSUD Kabupaten
Dompu;

Mengingat

: 1. Undang undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4431 );
2. Undang undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lemabaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 114, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5063);
3. Undang undang No. 44Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5072);
4. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 No. 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No. 3637 );
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1333 / Menkes / SK / XII / 1999
Tentang Standar Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 / Menkes / Per / III/ 2008 Tentang
Rekam Medis
8 .Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 / Menkes / Per / III / 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 3 Tahun 2006 tentang

Pembentukan Rumah Sakit dan Struktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu ( Lembaran Daerah Kabupaten Dompu Nomor 3 )
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU

TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN DOMPU

KEDUA

: Kebijakan Identifikasi Pasien di RSUD Kabupaten Dompu sebagaimana

tercantum dalam lampiran Keputusan ini

KETIGA

: Pembinaan dan Pengwasan Penyelenggaraan Identifikasi Pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu dilakanakan oleh Direktur Rumah
Sakit

KEEMPAT

: Koodinator

Sasaran

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan Rumah Sakit

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetaoan ini, akan diadakan
perbaikan sebagai mana mestinya.
Ditetapkan

di

Kabupaten

Dompu
Pada Tanggal :
Direktur RSUD Kabupaten
Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

LAMPIRAN

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU

TANGAL

: 13 Mei 2015

NOMOR

: 800/521.a/V/2015

TENTANG

: PENETAPAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN DOMPU

I.

Prinsip
1. Semua Pasien Rawat Inap, IGD, yang akan menjalani prosedur tindakan, harus
di identifikasi dengan benar saat masuk Rumah sakit dan selama masa
perawatan
2. Semua pasien rawat inap harus menggunakan gelang Identifikasi dengan
minimal 2 data ( Nama Pasien, Tanggal Lahir )
3. Dilarang identifikasi dengan nomor kamar pasien atau lokasi
4. Gelang identifikasi digunakan sebagai identitas pasien selama pasien dirawat di
Rumah Sakit
5. Memastikan Identifikasi pasien yang benar terutama ketika pemberian obat,
Darah, atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksan klinis, atau pemberian pengobatan tindakan lain.

II.

Macam macam gelang identifikasi :

1. Gelang berwarna merah muda (pink) untuk pasien berjenis kelamin perempuan
2. Gelang berwarna Biru untuk pasien berjenis klamin laki laki
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan laergi tertentu
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.

III.

Hal hal lain tentang identifikasi pasien

1. Penulisan Identitas pasien pada gelang identifikasi menggunakan mesin cetak
2. Identitas pasien saat identifikasi disesuaikan dengan e-KTP, bila tidak memiliki
e-KTP dapat mengunakan identitas lain ( SIM atau Surat keterangan lainnya )
3. Berikan penjelasan kepada pasien dn keluarga pasien tentang tujuan
penggunaan gelang identifikasi, serta resiko yang akan terjadi jika gelang
identifikasi tidak diapakai. Agar lebih waspada sat melakukan suatu prosedur
terhadap pasien karena suatu alasan tidak dapat dipasangkan gelang identitas.
4. Rumah Sakit melakukan audit untuk melihat pelaksnaan identifikasi pasien dan
menganalisa insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien.

Direktur RSUD Kabupaten

Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DOMPU
Jl. Kesehatan No. 1 Bada Dompu NTB
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
NOMOR : 800 / 526 / V / 2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN IENTIFIKASI PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU
Menimbang

: a. Bahwa meningkatkan mutu pelayanan pada RSUD Kabupaten Dompu

salah satunya adalah melalui pelaksanan identifikasi pasien di RSUD
Kabupaten Dompu;
b. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan komunikasi yang efektif sesuai
standar

akreditasi

keselamatan

nasional

pasien

diperlukan

sebagai

acuan

adanya
dalam

panduan

penetapan

sasaran
program

keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Dompu;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, maka perlu menetapkan keputusan Direktur RSUD
Kabupaten Dompu tentang pemberlakuan panduan identifikasi pasien di
RSUD Kabupaten Dompu;
Mengingat

:
1. Undang undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia No 4431 );
2. Undang undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No 14, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No 5063 );
3. Undang undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No 5073 );
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 No 49, Tambahan
Lembaran Negara Indonesia No ... ?
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 1333 / Menkes / SK / XII / 1999 Tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang
Pelayanan Kesehatan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan 269 / Menkes / Per / III / 2008 Tentang
Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 290 / Menkes / Per / III / 2008 / Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu No 3 Tahun 2006 Tentang

Pembentukan Rumah Sakit dan Struktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu ( LembaranDaerah Kabupaten Dompu No 3 )
10.
Peraturan Bupati Dompu Nomor 35 Tahun 2008 Tentang Rincian
Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja RSUD Kabupaten Dompu ( Berita
Daerah Tahun 2008 Nomor 35 )
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU
: Memberlakukan Panduan sarana Identifikasi pasien pada RSUD Kabupaten
KEDUA

Dompu
: Panduan Sarana Keselamatan Pasien dimaksud dalam ditum pertama
keputusan ini harus dijadikan acuan dalam melaksanakan tindakan /
kegiatan dalam lingkup pelaksanan program keselamatan pasien di RSUD

KETIGA

Kabupaten Dompu;
: Keputuan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Dompu
Pada Tanggal 15 Mei 2015
Direktur RSUD Kabupaten
Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN
I.

Pengertian
Pengertian Identifikasi adalah Proses pengumpulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan
dan menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
Gelang identifikasi pasien adalah salah satu alat berupa gelang identifikasi yang
dipaangkan kepada pasien secara individu yang digunakan sebagai identitas
selama dirawat di Rumah Sakit.

II.

Tujuan
1. Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama dirawat di Rumah Sakit
2. Mengurangi kesalahan / kejadian yang berhubungan dengan identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa : Salah Pasien, Salah Prosedur, Kesalahan Medikasi,
Kesalahan Tranfusi, dan Kesalahan Pemerikaan Diagnostik.
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

III.

Ruang Lingkup
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien Rawat Inap, Pasien Instalasi
Gawat Darurat ( IGD ) dan pasien yang akan menjalanisuatu prosedur
2. Pelaksanaan Panduan ini adalah semua tenaga kesehatan ( Medis, Perawat,
Farmasi, Bidan dan Tenaga Ksehatan Lainnya ); Staf di Ruangan Rawat,
Administratif, dan Staf Pendudkung yang bekerja di Rumah Sakit.

IV.

Prinsip
1. Semua Pasien Rawat Inap, Rawat Jalanm IGD, dan yang akan menajalani
prosedur, harus diidentifikasi dengan benar saat masuk Rumah Sakit dan
selama masuk Perawatan
2. Semua pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi dengan
minimal 2 data ( nama Pasien, Tanggal Lahir )
3. Tujuan utama identifikasi ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
4. Gelang identifikasi ini digunakan terutama untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darh, atau produk darah, pengambilan darah atau specimen
lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberin pengobatan atau tindakan lain,
sehingga tidk terjadi salah orang pada saat tindakan diatas.

V.

Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumh Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi Pasien
b. Memastikan Identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau

produk

darah;

Pengambilan

darah

dan

specimen

lain

untuk

pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatan tindakan lain.

c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang
pengenal.
2. SDM yang bertugas ( Staf Admission / Perawat penanggung Jawab Pasien )
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran dta yang tercatat di gelang pengenal
b. Memastikan
gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat
kesalahan data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur Identifikasi pasien

dan menerapkannya
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden
terebut.
4. Manager
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi paien di kelola dengan baik
oleh kepala instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
VI.

Tatalaksana Identifikasi
1. Tatalaksana Gelang Identifikasi Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah; Pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau tindakan lain
b. Pakaikan gelang identifiksi di pergelangan tangan pasien yang dominan.
Jelaskan tujuan pemasangan gelang, serta minta pasien atau keluarga untuk
mengingatkan

petugas

dengan

menunjukkan

gelang

identitas

saat

melakukan suatu tindakan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
c. Pada pasien dengan Fistula Arterio-Vena ( Pasien Hemodialysis ), Gelang
Identifikasi tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan
kaki, pada situasi dimana tidak dapat dipasangkan dipergelanagan kaki,
gelang identifiksi dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat.
Hal ini tercatat di Rekam Medis pasien. Gelang identifikasi harus dipasang
ulang jika baju pasiendiganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang
waktu.
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempelpada
badan pasien dengan menggunakan perekat transparan / tembus pandang,
hal ini harus dicatat di Rekam Medis Pasien.
f. Gelang pengenal dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar /
pilang dari rumah Sakit. Gelang resiko jatuh hanya boleh dilepas apabila
pasien sudah tidak beresiko jatuh.
g. Gelang pengenal pasien ( Gelang Pink / Gelang Biru ) sebaiknya mencakup 3
detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :
i. Nama Pasien dengan minimal 2 suku kata.
ii. Tanggal lahir pasien ( Tanggal / Bulan / Tahun )
iii. Nomer Rekam Medis Pasien
h. Gelang identifikasi alergi sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu :
ii. Nama Pasien
ii. Tanggal Lahir Pasien ( Tanggal / Bulan / Tahun )
iii. Nomor Rekam Medis Pasien
iv. Jenis Alergi
i. Gelang identifikasi resiko jatuh sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu :
ii. Nama Pasien
ii. Umur Pasien
iii. Tingkat Resiko Jatuh
iv. Nomor Rekam Medis Pasien
j. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuia jenis kelamin pasien.

k. Nama tidak boleh disingkat, Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
Rekam Medis.
l. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang digelang identifikasi. Ganti
gelang identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data.
m. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang
baru.
n. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
Rumah Sakit.
o. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
p. Periksa ulang 3 sampai 4 detail data di gelang identifikasi sebelum
dipakaikan ke pasien.
q. Saat menanyakan identititas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
Misalnya : Siapa nama Anda ? ( jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti Apakah Nama Anda Ibu Susi ?).
r. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya ( Misalnya pada pasien
tidak sadar, Bayi, Disfasia, Gangguan

Jiwa ), verifikasi identitas pasien

kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan

dijadikan

satu-satunya

bentuk

identifikasi

sebelum

dilakukan

suatu

intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahirpasien, kemudian bandingkan

jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
s. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal 1 gelang identifikasi.
t. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
u. Sebelum pasien ditransfer perawat ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
v. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum
digelang identifikasi.
w. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi :
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
i.
Menolak penggunaan gelang identifikasi
ii.
Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
iii.
Gelang identifikasi terlalu besar
iv.
Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai, Alasan pasien harus dicatat pada Rekam Medis.
3) Jika pasien menonlak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
2. Tindakan / Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
i. Pemberian Obat
ii. Prosedur Pemeriksaan Radiologi ( Rontgen, RMI,dan sebagainya )
iii. Intervensi Pembedahan dan Prosedur Invasive lainnya
iv . Tranfusi Darah
v . Pengambilan sampel * misalnya darah, tinja, urin dan sebagainya)
vi . Transfer Pasien
vii . Konfirmasi Kematian
b. Para staf RSUD Kabupaten Dompu, harus mengkonfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan menanyakan Nama dan Tanggal Lahir pasien,
kemudian membandingkannya dengan data yang tercantum

di Rekam

Medis dan gelang pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir dan

alamat pasien serta meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban

Ya / Tidak.
c. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang
pengenal, gelang pengenal harus diapakaikan oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara rutin.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien pada Obat-Obatan
a. Perawat harus memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara :
i.
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tangal
ii.

lahirnya
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan Rekam

iii.

Medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur / berikan obat.
Jika terdapat di ruang rawat inap dengan nama yang sama, periksa

ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diproleh seblum
pemberian obat dilakukan.
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi
a. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur dengan cara :
i.
Meminta pasien untuk menyebutkan Nama Lengkap dan Tanggal
ii.

Lahirnya
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan Rekam

iii.

Medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.

Jika terdapat 2 pasien di departemen Radiologi dengan nama yang

sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.

b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi ( Exposure )
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi
a. Petugas di Kamar Operasi harus mengkonfirmasi Identitas Pasien
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
Tugaskanlah seorang perawat di Kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.
c. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan Rekam Medis
Pasien.
6. Tatalaksana

Identifikasi

Pasien

yang

Akan

Pemberian Darah ( Tranfusi Darah )

a. Identifikasi, Pengambilan, Pengiriman,

Dilakukan

Penerimaan,

Pengambilan
dan

dan

Penyerahan

komponen darah (Tranfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang

mengambil darah
b. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus memastikan kebenarn :
Data Demografik pada Kantong Darah, Jenis Darah, Golongan Darah pada
pasien dan yang tertera pada pad kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan
identitas pasien pada gelang pengenal
c. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama dan
tanggal lahirnya saat pengambilan komponen darah dan pemberian tranfusi
darah kepada pasien
d. Jika staf rumah akit tidak yakin / Ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan tranfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.
7. Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir dan Neonatus
a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda

b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data digelang
pengenal berisikan Jenis Kelamin bayi, Nama Ibu, Tanggal dan Jam Lahir
Bayi, Nomor Rekam Medis Bayi, dan Modus Kelahiran.
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data Ibu dapat
ilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
d. Gunakan gelang pengenal yang berwarna Merah Muda (Pink) untuk bayi
perempuan dan Biru untuk bayi laki-laki.
8. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis / perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir, data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / Puskesmas / layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama
lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, lakukan konfirmasi
kepada pihak yang merujuk. Prosedur / terapi tiak dapat dilaksanakan jika
konfirmasi belum mendapat hasil yang akurat.
d. Jika pasien rawat jalan tidak bisa mengidentifikasikan dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
9. Tatalaksana Identifiksi Nama Pasien yang Sama di Ruang Rawat Inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, Harus diinformasikan kepada
perwat yang bertugas setiap kali pergantian jaga
b. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan dan lembar tindakan
c. Kartu bertanda Pasien dengan Nama yang Sama harus dipasang di papan
nama pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
10.
Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
a. Pasien akan dilabel menurut prosedur RSUD Kabupaten Dompu, sampai
pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan
berupa : Tn X / Ny X, Pria / Wanita tidak dikenal
b. Sat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal barudengan
identitas yang benar.
11.
Tatalaksana Identifikasi Pasien dengan Gangguan Jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal
b. Akan tetapi akan terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan
pasien yang menyebabkan sulitnya mendapatkan identitas pasien dengan
benar

sehingga

perlu

dipertimbangkan

untuk

menggunakan

metode

identifikasi lainnya
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dandilakukan pencatatan di rekam medis.
d. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin / tidak pasti denga identitas pasien
( misalnya sat pemberian obat ), petugas dapat menanyakan nama dan
tanggal lahir pasien ( jika memungkinkan ) dan dapat dicek ulang pada
rekam medis.
e. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan
tanda / label notifikasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan dokumen
12.

lainnya.
Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal

a. Pasien yang meninggal di ruang rawat RSUD Kabupaten Dompu harus

konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis
( sebagai bagian dari proses verifikasi kematian )
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan
menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu
dipergelangan kaki.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan, jika pasien
menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di kantong
jenazah (Body Bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
VII.

Macam Macam Gelang Identifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia

di RSUD Kabupaten Dompu adalah

sebagai berikut :
1. Gelang berwarna Merah Muda ( Pink ) untuk pasien berjenis kelamin
perempuan
2. Gelang berwarna Biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki
3. Gelang berwarna Merah untuk pasien dengan Alergi tertentu
Catatan : Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi
tertntu, semua jenis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien
4. Gelang berwarna Kuning untuk pasien dengan Resiko Jatuh
Catatan : Semua pasien harus dikaji apakah mereka beresiko jatuh dan dicatat
pada rekam medisnya.
5. Gelang berwarna Putih untuk

Bayi Baru Lahir yang sulit ditentukan jenis

kelaminnya.
VIII.

Melepas Gelang Identifikasi

1. Gelang pengenal ( Gelang Pink / Gelang Biru / Gelang Putih ), hanya dilepas
saat pasien pulang / keluar rumah sakit
2. Gelang untuk alergi ( Gelang merah ), hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari Rumah Sakit.
3. Gelang untuk Resiko Jatuh ( Gelang Kuning ), hanya dilepas saat pasien sudah
tidak beresiko untuk jatuh.
4. Yang bertugas melepas gelang identifiksi adalah perawat yang bertanggung
jawab terhadap pasien selama masa perawatan di Rumah Sakit ( PPJP ).
5. Gelang Identifikasi pasien dilepas setelah semua proses elesai dilakukan.
Proses ini meliputi : Pemberian Obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
6. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah
7. Terdapat Kondisi kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi
sementara ( saat masih dirawat di Rumah Sakit ), misalnya lokasi pemasangan
gelang identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur
selesai dilakukan, gelang identifikasi dipasang kembali.

IX.

Pelaporan Insiden / Kejadian Kealahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segera melapor kepada petugas yang berwenang yang ada di ruang
rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi atau manager mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien /
keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identfikasi

3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :

a. Kesalahan penulisan alamat di Rekam Medis
b. Kesalahan Informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal pasien
d. Mis identifikasi data / pencatatn di Rekam Medis
e. Mis identifikasi Pemeriksan Radiologi (Rontgen)
f. Mis Identifikasi Laporan Investigasi
g. Mis Identifikasi perjanjian ( Appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk Rumah Sakit
i. Salah memberikan obat pada pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan Identitas pada sampel darah.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya Mis Identifikasi ,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi
diamana mis identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu proedur
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah :
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
i.
Salah memberikan label
ii.
Kesalahan mengisi formulir
iii.
Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
iv.
Penulisan alamat yang salah
v.
Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan Verifikasi
i.
Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
ii.
Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan Komunikasi
i.
Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
ii.
Kegagalan untuk pembacaan kembali
iii.
Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut :
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cidera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan
ditempat yang salah, para klinis harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada
pasien yang tepat.
X.

Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dlam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan Audit Medik dan Tim Keselamatan
Pasien serta akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang pengenal
b. Akurasi dan Reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenal
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis identifikasi
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Audit Gelang Pengenal Pada Pasien Rawat Inap

Tanggal :

Ruang Rawat :
Pertanyaan

Apakah Pasien Menggunakan gelang

identifikasi ?
Warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin
Ibu melahirkan memakai gelang tambahan sama dengan gelang
yang dipakai bayinya
Pemasangan gelang identitas sesuai SPO
Dewasa/Pediatri
k
Tangan Kanan
Bayi
Kaki Kanan
Gelang tambahan dipasang pada lokasi yang sama dengan
gelang identitas
Warna gelang tambahan untuk alergi
Merah
Gelang alergi hanya berisi nama obat,
peyebab alergi
Warna gelang tambahan untuk resiko jatuh
Kuning
Gelang resiko jatuh tidak berisi identitas
pasien
Tulisan berwarna hitam
Dapat dibaca
Nama depan
Nama akhir
Tanggal lahir
Nomor rekam medis
Informasi tambahan pada gelang pengenal
yang tidak perlu
Kapan saja melaksanakan prosedur identifikasi
pasien
Verifikasi / Validasi

Pilihan
Jawaban
Ya / Tidak

1 2 3 4 5

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Jelaskan
Jelaskan

Keterangan :
-

Pengambilan sampel dilakukan secara random

Berikan tanda contreng () untuk jawaban Ya atau untuk penjelasan yang
sesuai/benar
Berikan tanda silang (X) untuk jawaban Tidak atau untuk penjelasan yang Tidak
sesuai/tidak

PEMASANGAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN

LOGO

RSUD KABUPATEN
DOMPU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
KESELAMATAN
PASIEN

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

No. Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Diterbitkan
Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah
Kabupaten Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP.
Gelang identifikasi Pasien adalah suatu alat berupa gelang
identifikasi yang dipasangkan kepada Pasien secara individual
yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di
Rumah Sakit
- Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak
terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien
- Mengurangi kejadian/kesakahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi
- Mengurangi kejadian cidera pasien
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dompu No.
800/521.a/V/2015 tentang Pemberlakuan Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien
1. Perawat IGD, Instalasi Rawat Jalan memasangkan gelang
identifikasi pada pasien yang akan dirawat
2. Pakaikan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
pasien yang dominan yang sudah dicantumkan label
identitas
3. Pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik dan
nyaman
4. Jelaskan tujuan pemasangan gelang identifikasi kepada
pasien dan minta pasien atau keluarga pasien untuk
mengingatkan petugas dengan menunjukkan gelang
identitas saat melakukan suatu prosedur
5. Pada pasien yang terdapat fistula pada lengan atau gelang
identifikasi tidak dapat dipasang di lengan, pasang pada
pergelangan kaki
6. Pasien yang tidak dapat dipasangkan gelang identifikasi
pada kaki, dapat dipasang pada baju pasien di area yang
jelas terlihat
7. Pada pasien yang tidak memakai baju, gelang identifikasi
dapat ditempel pada badan pasien dengan menggunakan
perekat transparan
8. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama
dirawat di RSUD Dompu
9. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang
identifikasi yang baru.

Unit Terkait

Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat RSUD Dompu.

LOGO

PEMILIHAN WARNA GELANG DAN PENULISAN KARAKTER IDENTITAS

PADA MASING MASING GELANG
No. Dokumen

RSUD KABUPATEN
DOMPU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
KESELAMATAN
PASIEN

Pengertian

Tujuan
Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Diterbitkan
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP.
Pemilihan warna gelang identifikasi yang digunakan pada pasien
sesuai dengan keadaannya serta jenis data yang tertera pada
masing masing gelang
Mendiskripsikan keadaan pasien untuk mengetahui kebutuhan
pelayanannya
Keputusab Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dompu No.
800/521.a/V/2015 tentang Pemberlakuan Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien
1. Pilih warna dan ukuran gelang yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
2. Pakaikan gelang warna Pink/merah muda untuk identifikasi
pasien perempuan dan warna biru untuk pasien laki laki
3. Tulis data pada gelang identifikasi (warna pink/merah muda
atau warna biru) :
- Nama pasien minimal dua suku kata
- Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan dan tahun)
4. Pakaikan gelang berwarna merah untuk pasien dengan riwayat
alergi
5. Berikan label data pada gelang pasien riwayat alergi (warna
merah)
- Nama pasien minimal dua suku kata
- Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan dan tahun)
- Nomor rekam medis pasien
- Jenis alergi
6. Pakaikan gelang berwarna kuning untuk pasien resiko jatuh
7. Berikan label data pada gelang pasien resiko jatuh (warna
kuning) ;
- Nama pasien minimal dua suku kata
- Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun)
- Nomor rekam medis pasien
- Tingkat resiko jatuh
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap
RSUD Dompu.

IDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN OBAT-OBATAN

LOGO

No. Dokumen

RSUD KABUPATEN
DOMPU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
KEELAMATAN
PASIEN

Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman

Diterbitkan
Direktur RSUD Kabupaten
Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP
Suatu proes dalam rangka mencocokkan identitas pasien yang akan
diberikan tindakan pengobatan dengan rencana pengobatan
- Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien
- Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan
salah identifikasi dalam pemberian obat
- Mengurangi kejadian cedera pada pasien
Keputusan
Direktur
Rumah
Sakait
Umum
Dompu
No.
800/521.a/V/2015 tentang Pemberlakuan Kebijakan Sasaran
Keselmatan Pasien
1. Siapkan jenis obat obatan yang akan diberikan
2. Periksa ulang jenis obat, dosis, cara pemberisn dan waktu
pemberian sebagaimana terdapat dalam rencana kegiatan serta
sasaran pemberian
3. Minta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
4. Cocokkan dengan data identitas pasien yang terdapat pada
catatan tindakan / rekam medis
5. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
data pada catatan tindakan / rekam medis
6. Periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumah untuk
memastikan bila terdapat 2 pasien dengan nama yang sama
pada ruangan / unit
7. Cari informasi lebih lanjut bila didapat data pasien tidak lengkap
atau meragukan
8. Lakukan pemberian obat obatan bila sudah dilakukan proses
identifikasi dengan baik dan meyakinkan
IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Farmasi, BDRS RSUD
Dompu.

LOGO

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN

(OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF LAINNYA)
No Dokumen

No Revisi

Halaman

RSUD KABUPATEN
DOMPU
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
KESELAMATAN
PASIEN
Pengertian

Tujuan

Kebijakan
Prosedur

Unit Terkait

Diterbitkan
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

Nip.
Suatu proses dalam rangka mencocokkan identitas pasian yang akan
diberikan tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai dengan
rencana tindakan
- Mendiskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalm identifikasi pasien saat diberikan tindakan
operasi atau tindakan invasif lainnya
- Mencegah kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi
- Mencegahkejadian cedera pada pasien
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dompu No. 800/521.a/V/2015
tentang Pemberlakuan Sasaran Keselamatan Pasien
1. Minta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir bila
memungkinkan, bila pasien tidak sadar tanyakan pada penunggu
2. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan data
rekam medis
3. Periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumah untuk
memastikan bila terdapat 2 pasien dengan nama yang sama
4. Catat dan dokumentasikan pada rekam medis bila diperlukan
untuk melaps gelang identifikasi oleh perawat yang ditugaskan
5. Tempelkan gelang identitas yang dilepas di depan rekam medis
pasien
6. Cari informasi lebih lanjut misalnya ke Rekam Medis dan/ atau
keluarga pasien bila didapat data pasien tidak
lengkap/meragukan
7. Lakukan prosedur tindakan bila sudah dilakukan proses
identifikasi dengan baik dan meyakinkan
IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi rawat Inap, Instalasi Laboratorium,
Instalasi Radiologi, Instalasi Farmasi, BDRS RSUD Dompu.

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

LOGO

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSUD KABUPATEN
DOMPU
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENERIMAAN
PASIEN
Prosedur

Diterbitkan
Direktur RSUD Kabupaten
Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP
A. Pasien Rawat Jalan
1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri petugas
3. Klarifikasi identitas pasien dengan :
a) Tanyakan pada pasien nama dan tanggal lahir pasien
(petugas tidak boleh menyebutkan nama pasien)
b) Cocokkan dengan data rekam medis pasien
B. Pasien Rawat Inap
1. Ucapkan salam
2. Perkenalkan diri petugas
3. Klarifikasi identitas pasien dengan :
a) Tanyakan pada pasien nama dan tanggal lahir pasien
(petugas tidak boleh menyebutkan nama pasien)
b) Cocokkan dengan gelang pasien dan nomor rekam medis
pasien (jika pasien pindahan dari Emergency, Intensif,
atau ruang lain)
4. Pada pasien yang tidak memakai gelang identitas karena
hilang, pakaikan gelang baru dengan :
a) Tuliskan data yang berisikan Nama, Tanggal Lahir, dan
Rekam Medis pada gelang pasien (pasien dari rawat jalan
dan IGD yang akan rawat inap)
b) Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin pada
tangan kanan pasien, tangan kanan tidak bisa, dpat
dipasang pada tangan kiri. Bila tangan kiri juga tidak bisa,
maka dapat dipasang di kaki kanan, bila tidak punya kaki
dan tangan , identitas dipasang pada pakaian pasien
c) Bila pasien ada alergi obat tambahkan gelang berwarna
merah dan tulis nama obatnya
d) Bila pasien ada resiko jatuh tambahkan gelang warna
kuning
e) Gelang tambahan tersebut di atas juga dipasang
posisinya sama dengan gelang identitas utama
f) Bila pasien diperbolehkan pulang, gelang dibuka dan
dibuang
g) Bila pasien meninggal, gelang dibuka di kamar jenazah
dan keluarga, ......................................

PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

LOGO

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

RSUD KABUPATEN
DOMPU
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
KESELAMATAN
PASIEN
Pengertian

Tujuan

Kebijakan
Peosedur

Diterbitkan
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

Dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP
Pemberian identitas yang berisi nama, Tanggal, Bulan, Tahun Lahir,
Jenis Kelamin, Alamat dan Nomor Rekem Medis pada setiap pasien
Rawat Jalan, IGD, Rawat Inap, Pasien Operasi
Sebagai acuan penerapan langkah langkah mencegah tertukarnya
pasien, pemberian obat, pemberian tranfusi, pengambilan produk
darah dan spesimen saat operasi dan kesalahn pelayanan lainnya
Keputusan Direktur RSUD Dompu No. tentang Pemberlakuan Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien
1. Gunakan data yang ada di Kartu Tanda Pengenal pasien
(terutama e-KTP) untuk pemberian identitas pasien pada rekam
medispasien dan pada gelang pasien atau dokumen pasien
lainnya
2. Lakukan pengecekan data identitas pada surat pengantar
dengan data identitas pasien langsung kepada pasien atau
penanggung jawab
3. Semua pasien rawat jalan, IGD, rawat inap, pasien operasi,
memiliki identitas yang jelas
4. Gelang identitas dibedakan jenis kelamin, gelang warna Biru
untuk pasien laki laki, gelang warna Pink (merah muda) untuk
pasien perempuan
5. Jelaskan kegunaan pemasangan gelang dan resiko jika gelang
dilepaskan kepada pasien atau kelurga penanggung Jawab
pasien
6. Petugas/Perawat memasang gelang identitas di tempat
pertamakali pasien masuk
7. Pemasangan gelang tambahan (warna merah untuk pasien
alergi atau kuning untuk pasien resiko jatuh) dilakukan di tempat
keadaan pasien ditetapkan
8. Pada pasien yang tidak sadar dan tanpa kelurga, beri nama
Bapak X / Ibu X / Anak X, Bapak X2 / Ibu X2 / Anak X2, dan
seterusnya apabila pasien lebih dari1 (satu) pada gelang dan
dokumen lainnya
9. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada kaki warna
sesuai jenis kelamin dan ditempelkan identitas Ibu
10.
Untuk Ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu
gelang pertama sesuai identitas ibu
11.
gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (identitas bayi)
yang diberi nomor

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien Masuk Rumah

Sakit

Skrining Farmasi
dan atau
fisioterapi
pada pasien
dengan faktor

Assesmen Resiko Jatuh

Morse dilakukan saat
Pasien Masuk RS
bersamaan dengan

Tindakan
Pencegahan
Umum
(semua pasien)

Orientasi Kamar Rawat Inap

kepada Pasien
Tempat Tidur Posisi Rendah,
Roda terkunci pegangan di
kedua
sisi
tempat
tidur
terpasang baik
Ruangan rapi
Barang
pribadi
dalam
jangkauan (Telepon, lampu
panggilan,
air
minum,
kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi
penggunaan
kacamata dan alat bantu
dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga

Pencegahan
Kategori Resiko
Tinggi
(Pasien dengan
Resiko Morse

Tindakan pencegahan umum

ditambah
Beri tulisan di depan kamar
pasien pencegahan jatuh
Penanda
berupa
gelang
berwarna
kuning
di
pergelangan tangan
Alas kaki anti licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi/penggunaan pispot
Kunjungi dan
setiap 2 jam

amati

pasien

Nilai kebutuhan akan :

Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur

Assesmen Ulang
Resiko
Jatuh Morse
Dua Kali Sehari
Saat Transfer ke
Unit Lain
Saat Terdapat
Perubahan

ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien Masuk Rumah
Sakit

Melalui IGD /
Klinik

Dirawat untuk
menjalani
operasi
elektif

Apakah
terdapat
Rekam
Medis
sebelumnya ?

Apakah
terdapat
Rekam
Medis
sebelumnya ?

Tidak

Ya

Identifikasi
pasien
diperiksa dari rekam
medis
Buatlah
gelang
pengenal berisi nama
depan
dan
tengah,
tanggal lahir, nomor
rekam medis
Bila
pasien
alergi
buatlah
gelang
identifikasi alergi berisi
nama, umur, no RM,
jenis alergi
Bila
pasien
beresiko
jatuh, buatlah gelang
identifikasi berisi nama,
tanggal lahir, no RM,
tingkat resiko jatuh

Lengkap
i
identitas
pasien
Gelang
pengen
al
dibuat
dan
diperiks
a ulang
pada
pasien

Ya

Identifikasi
pasien
diperiksa dari rekam
medis
Buatlah
gelang
pengenal berisi nama
depan
dan
tengah,
tanggal lahir, nomor
rekam medis
Bila
pasien
alergi
buatlah
gelang
identifikasi alergi berisi
nama, umur, no RM,
jenis alergi
Bila
pasien
beresiko
jatuh, buatlah gelang
identifikasi berisi nama,
tanggal lahir, no RM,
tingkat resiko jatuh

Tidak

Lengkap
i
identitas
pasien
Gelang
pengen
al
dibuat
dan
diperiks
a ulang
pada
pasien

Gelang pengenal dipakaikan pergelangan tangan pasien

yang dominan (misalnya tangan yang sering digunakan)

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama

lengkap dan tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti :
Pengambilan darah / sampel cairan tubuh lainnya
Tranfusi darah
Pemberian obat-obatan
Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya
Transfer pasien
Prosedur pemeriksaan Radiologi (Rontgen, MRI, dan sebagainya)

Gelang identifikasi harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat perawat
berikutnya
untuk
memastikan
gelang
terpasang dengan baik dan terbaca
Gantikn gelang identifikasi jika terdapat
kesalahan data
Jangan mencoret atau menimpa tulisan

Lepas gelang identifikasi saat

pasien pulang / keluar dari
rumah sakit
Lepas gelang resiko jatuh bila
pasien sudah tidak beresiko