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Fecha actual

ANAMNESIS
Nombre: _____________________________________________ Sexo:
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Edad: ________ Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad:
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Escuela:
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Informante:
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Primera vez que fue a Jardn.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Sntomas actuales:
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Desde cuando:
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Primeros tratamientos
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HISTORIA FAMILIAR
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Datos del
padre__________________________________________________________
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Fecha actual
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Datos de la
madre________________________________________________________
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Hermanos:___________________________________________________________
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Parientes que sufran
enfermedades__________________________________________
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Dinmica familiar (estilo de crianza, castigos, engreimientos, etc)
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NIEZ:
Tipo de nio: tmido ( )
juguetn
( )
Obediente

( )

agresivo ( )
rebelde ( )

retrado

( )

caprichoso ( )

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Datos de
evolucin_______________________________________________________

Fecha actual
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Datos de desarrollo psicosomtico y
neurolgico_______________________________
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Educacin:
Edad en que fue al colegio, inters escolar, estudios culminados,
problemas de aprendizaje, etc.
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Repitencias (veces, razn y reacciones):
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Problemas relacionados a su aprendizaje, audicin, visin, parlisis,
etc ____________
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Antecedentes de salud psicolgica:
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Caractersticas generales de las personas que viven en la casa, con
especial atencin a los padres y hermanos (edad, profesin, carcter,
enfermedades, defunciones, abortos, diversiones, etc.).
- Caractersticas generales de 10s abuelos y parientes prximos.
Sociabiiidad
- Amigos preferidos.
- Comportamiento ante 10s adultos.

Fecha actual
- Relacin con 10s compaeros de clase.
- Relacin con 10s maestros.
Reacciones afectivas
- Grado de emocionabilidad.
- Lloros y marasmos.
- Mentiras.
- Fantasas.
Relaciones familiares. Premisas educativas
- Familiares por los que presta mayor atencin.
- Familiares con los que mantiene indiferencia o problemas.
- Reaccin frente a la prdida de seres queridos.
- Reaccin ante las mudanzas.
- Reaccin ante festejos y regalos.
- Tiempo dedicado por los padres a la convivencia familiar.
Caractersticas de la convivencia.
- Descripcin de un da de vacaciones.
- Aplicacin de premios y castigos.
- Hijos preferidos.
- Relacin entre 10s padres.
- Autoevaluacin de 10s padres respecto a su propio carcter e
incidencia en el fio.
- Actitudes bsicas frente a la religin, orden social y poltico.
- Situacin econmica.
- Descripcin de la vivienda.
- Horarios generales del nio.
- Sucesos importantes ocurridos a 10 largo de la vida del nio:
separaciones matrimoniales, cambios de residencia, enfermedades,
defunciones, viajes prolongados, problemas econmicos, etc.
Gestacin
Deseado: intencional o accidental.
- No deseado: con o sin intento de aborto.
- Sexo deseado por 10s padres.
- Actitud emocional de 10s padres y parientes prximos ante el
embarazo.
- Trastornos del embarazo.
Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?:
_________________________
Embarazo controlado: ____ N semanas de embarazo: _____ Sntomas
de rechazo: ___
Hipertensin: __________________ Hemorragias vaginales: ___________
Vmitos: ________
Medicamentos:
_________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacolgicas:
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Fecha actual
Intoxicacin: ________________ Enfermedades infecciosas:
___________________________
Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh:
_________________
Otras complicaciones:
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Parto
Lugar donde se realiz el parto.
Primpara: ______ Presentacin anormal:
___________________________________________
N de horas del parto: ______ Anestsicos:
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Induccin: ________ Forceps: ______________ Cesrea:
______________________________
(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color
extrao?: _________
Problemas respiratorios?: __________ Espasmos?: __________
Convulsiones?: _________
Otras complicaciones?:
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Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo.
- Reacciones de la madre y el nio frente al amamantamiento.
- Uso del chupete.
- Succin del pulgar.
- Epoca y caractersticas del destete. Cambios de alimentacin.
- Persona que se responsabiliz de la alimentacin.
- Preferencias y dificultades alimenticias.
- Actitudes bsicas de 10s padres, hermanos y del nio frente a la
alimentacin.
- Castigos por no comer.
- Caractersticas de la primera denticin.
- Estado actual.
Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin:
_________________________________

Fecha actual
Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso:
____________________
Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________
hasta: ____________
Chupete: desde: _________ hasta: __________
Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal:
_____________________
Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha:
_______________________
Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?:
______________________________
Edad emisin de lenguaje articulado: ______ Ejemplo:
________________________________
Ritmo y cantidad de sueo:
______________________________________________________
Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo:
___________________
Problemas de atencin: _______________ Inquietud: __________
Impulsividad: ___________
Destructividad: __________ Explosiones temperamentales:
_____________________________
Juegos tpicos actuales:
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Adaptacin escolar:
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Alimentacin actual:
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Movimientos durante el embarazo.


- Epoca y caractersticas del mantenimiento de la cabeza erguida,
sentado sin apoyo,
gateo, sostenerse en pie, iniciacin de la marcha.
- Persona que se responsabiliz de estos aprendizajes.
- Predomini0 lateral.

Fecha actual
- Estereotipias. Sincinesias.
'
- Destreza motora, con especial atencin a la motricidad facial y
extrernidades.
- Nivel de coordinacin global.
- Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor.
- Estado actual.
Lenguaje
Lenguaje
- Balbuceo. Imitacin de sonidos.
- Siabas. Primeras palabras. Frases. Dificultades.
- Idiomas que conoce y utiliza.
- Estado actual.
Educacin esfmteriana. Hibitos higinicos
- Iniciacin del control.
- Retencin o juegos con la orina y heces.
- Frecuencia de la defecacin una vez aprendida la retencin.
- Caracteristicas generales sobre la educacin de esfnteres.
- Aspectos generales sobre la higiene del nifio.
- Momento en que empez a lavarse y vestirse solo.
- Estado actual.
Sueo
- Lugar y compaia segn las distintas edades.
- Necesidad de elementos de compaia: luz, juguetes, etc.
- Horarios.
- Llanto noctumo y reaccin de 10s padres.
- Pesadillas y sueos. Relato de 10s mis significativos.
- Insomnio, hipersomnio.
- Caracteristicas actuales.
Enfermedades y trastornos psicolgicos
- Antecedentes familiares.
- Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades
padecidas por el
nifio, precisando la edad, vivencia, tratamiento y secuelas. Son de
especial inters
las siguientes: 'alergias, naseas, vmitos, reacciones anordxicas y
bulmicas,
chirriar de dientes, trastomos perceptivos, desmayos, cefaleas,
convulsiones, asma,
enuresis, encopresis, onicofagia, tics nerviosos y trastomos
neurolgicos.
- Actitud del nio frente a la enfermedad y la muerte.
- Actitud de 10s padres.
Area sexual
- Tocarnientos. Masturbacin.
- Juegos e investigaciones sexuales.
- Curiosidad sexual en la infancia.

Fecha actual
- Nivel de esclarecimiento sexual por parte de 10s padres. Edad y
reacciones.
- Desarroilo sexual.
- Actitud de 10s padres frente a este tema.
- Juegos preferidos. Solo o en compaia. Activos o pasivos.
- Intensidad del juego. Rol. Horas.
- Especial atencin a deportes y lectura.
Historia de morbilidad
Enfermedades alrgicas:
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Operaciones:
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Intolerancia alimentaria:
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Afecciones orgnicas (meningitis, encefalitis, etc.):
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Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________ Inconsciencia:
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TEC:
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Insolacin: ___________ Irradiacin: ____________ Corriente elctrica:
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Problemas metablicos:
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Endocrinos:
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Vasculares:
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Tumores:
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Cefalas o Migraas:
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Fecha actual
Intoxicaciones:
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Accidentes:
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Hospitalizaciones: (edad, motivo, duracin, evolucin):
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Observaciones

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Fecha actual

Nombre del examinador:


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Profesin o actividad:
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Fecha y lugar de examen:
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