FORMULIR PENDAFTARAN BEASTUDI

DHUAFA BERPRESTASI

Id.doc:

Pas Foto

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI TERPADU

NURUL FIKRI

BIODATA CALON PENERIMA

DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Tinggi/Berat Badan
Hobi/Kegemaran
Penyakit yang Pernah
diderita
Asal Suku
Alamat Lengkap
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan
Kode Pos
No. Telp yang dapat
dihubungi
Keterangan Telepon
Atas Nama
No. Handphone
Asal SMA
Peringkat/Rangking
sekolah
BIODATA ORANG TUA
Nama Ayah
Tempat & tanggal
lahir/umur
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat saat ini dan kode
pos
Nomor telepon/HP
Nama Ibu
Tempat & tanggal
lahir/umur
Suku
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan

:
:
: Laki-laki/Perempuan*
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Milik Pribadi/Milik Saudara/Milik Tetangga*
:
:
Email:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

3X4

Alamat saat ini dan kode

pos
Nomor telepon/HP

:
:

DATA KELUARGA
No

Nama

Status Dalam
Keluarga

Umur

Pekerjaan

Jumlah
Penghasilan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anak ke ....... dari ...... Saudara
Pendukung Pendapatan Lain (Selain Saudara Kandung)
Nama
:
Pekerjaan
:
(Sebutkan Pekerjaan Secara Spesifik)
Umur
:
Hubungan dengan
:
Anda
Jumlah Pendapatan
:
sebulan
Jumlah Pendapatan
:
yang Diberikan
Jumlah Tanggungan
:
No. Telp/no. Hp
:
DATA FISIK RUMAH
Luas Bangunan
Luas Tanah
Atap Rumah terbuat
Lantai
Dinding
Status Rumah
Kelengkapan Rumah

: .........x........m2
: .........x........m2
:
:
:
: Milik Sendiri/Sewa/Milik Kerabat/ lain-lain
: Jika Sewa (..................................../bulan)*
: Listrik ....................Kwh (Rp. ......................../bulan)
: PAM ......................Kdm (Rp. ......................../bulan)
: Telepon (Rp. ............................/bulan)
: Jumlah TV
Ukuran
inc
Merk
: Kulkas
Merk
: VCD/DVD
Merk............................
: Mesin Cuci
: Kompos Gas
: Jumlah Motor

Merk
Merk
Merk

DATA PRESTASI
Akademik
No.

Jenis Perlombaan/Kompetisi

Lingkup (Kel, Kec, Kab, Prov,

Nas. Internasional

Peringkat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Non Akademik
No.

Nama Perlombaan/Kompetisi

Lingkup (Kel, Kec, Kab,

Prov, Nas. Internasional)

Peringkat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PENGALAMAN ORGANISASI
No.

Nama Organisasi

Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DATA PELENGKAP
Tujuan dan Harapan Mengikuti Program

1.
2.
3.
4.

Kelebihan

1.
2.
3.
4.

Kekurangan

1.
2.
3.
4.

Lingkup (Kel, Kec,

Kab, Prov, Nas.
Internasional)

Periode
Kepengurusan

Cita-Cita
1 Tahun Mendatang
5 Tahun Mendatang
10 Tahun Mendatang
Motto Hidup
Buku Favorit
Tokoh Favorit
Kesuksesan yang pernah diraih

:
:
:
:
:
:
:

REFERENSI
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama

Hubungan dengan calon

No.Hp/Email

................................., ................... 2016

(.........................................................)
Nama Jelas

Ket: *Pilih salah satu