no
Nama
jenis
Umur kelami hub kel
n
obat
diminum
DEC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui
petugas puskesmas
Tanggal
kader eliminasi filariasis
keterangan
*)kejadian ikutan(tulis dengan angka)
Umum :(1) mual, (2) muntah, (3) pusing, (4) demam,(5) sakit kepala,
(6) sakit otot dan tulang,(7) berak-berak,(8)keluar cacing,(9)lain-lain
khusus: (10) sekelan, (11) bisul, (12) gatal-gatal
**) Alasan Ditunda (tulis dengan angka)
(1) Anak <2th, (2) hamil, (3) balita gizi buruk, (4) sakit berat
(5) penderita filariasis dengan serangan akut, (6) lain-lain
Alasan
di
tunda
hidrokel
No
di terima
di gunakan
sisa