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Aumento de la frecuencia y/o volumen (generalmente mayor a 10 ml/kg/da) de las

deposiciones, con disminucin de la consistencia en relacin al habito normal de un


paciente. La diarrea aguda (DA) por convencin es la que dura menos de 14 das. Se
habla de sndrome disentrico si en las deposiciones hay sangre o mucosidades.

Epidemiologa
La diarrea aguda con deshidratacin es la principal causa de mortalidad en menores de 5
aos en pases en vas de desarrollo.. En los pases desarrollados es tambin un problema
relevante por su alta demanda de consultas ambulatorias y eventuales hospitalizaciones.
El promedio de episodios de DA es de 5-10 por ao en menores de 5 aos en
Latinoamrica, y de 2,7 episodios por ao en Chile en los 2 primeros aos de vida.
Factores de riesgo para enfermedades diarreicas:
1) Ambientales: ingesta agua contaminados, problemas sanitarios, mala higiene personal
y domstica, falta de lactancia materna, ingesta de alimentos de riesgo (pescado,
mariscos, pollo o carnes rojas crudas o mal cocidas), ingesta de huevos mal cocidos o
potencialmente cualquier alimento preparado por un manipulador enfermo (brotes)
2) Del husped: edad (lactantes y nios menores de 5 aos), desnutricin, deficiencias
inmunolgicas, factores genticos.
La lactancia materna exclusiva tiene un efecto protector para DA bacterianas y para DA
por Rotavirus aunque su efecto es menor, el cuadro clnico es mas leve.
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
Su importancia es creciente en el mundo, en EEUU hay 81 millones de casos
anualmente. Su notificacin es obligatoria en Chile y afecta nios y adultos. Se define
como enfermedad aguda gastrointestinal que se presenta en dos o ms personas que han
comido en una fuente comn en las ltimas 72 horas. Sus etiologas son variadas,
Salmonella enteritidis es la principal dentro de las bacterianas.
ETIOLOGA
Actualmente es posible identificar el agente en el 50 a 84% de los episodios de DA
(Tabla 1). Los virus conforman cerca del 40% de todos los casos de DA en pases en
desarrollo. La infeccin por Rotavirus causa 600.000 muertes al ao. Dentro de las
bacterias Shigella, E. coli enteropatgena (ECEP), enterohemorragica (ECEH),
Salmonella y Campylobacter son las frecuentes. El sndrome disentrico es
habitualmente causado en nuestro pas son ECEH y Shigella y muy ocasionalmente
parsitos como amebas, Isospora Belli.

Tabla N 1: Caractersticas y mecanismos patognicos de agentes causales


ms frecuente de diarrea aguda en Nios
Bacterias
E.
coli DA y crnica endmica y
enteropatgena epidmicos. Frecuente en
(ECEP)
lactantes.
Brotes
nosocomiales
E.
coli Diarrea del viajero. Diarrea
enterotoxignic acuosa
y
colicos.
a (ECET)
Autolimitada (1-5 das)
E.
coli Diarrea acuosa y a veces
enteroinvasora con sangre y fiebre. Afecta
(ECEI)
todas
edades.Diarrea
viajero Muy similar a
shigelosis
E.
coli Colitis hemorrgica (cepas
enterohemorrg productoras
de
toxina
ica (ECEH)
shiga), se puede complicar
con SHU en nios.
Tambin diarrea acuosa
Ecoli
DA y prolongada lactantes:
enteroagregante Diarrea
acuosa
(ECEAgg)
ocasionalmente con sangre.
Diarrea viajero
Shigella
Diarrea
con
sangre.
Frecuente entre 6 meses y 2
aos.

Fecal-oral

Patognicos
Adherencia
enterocito

al

Fecal-oral

Enterotoxinas
termolabil
y
termoestable
Agua
y Adherencia, invasin y
alimentos
destruccin tisular por
contaminados
citotoxinas en intestino
grueso.
Agua
y Adherencia, invasin y
alimentos
destruccin tisular por
contaminados. citotoxinas
intestino
Zoonosis.
gruesos.

Intestino delgado y
grueso
adherencia,
produccin citotoxinas
y enterotoxinas.
Fecal-oral. Agua Invasin y destruccin
y
alimentos tisular por citotoxinas
contaminados
con inhibicin de
sntesis de protenas.
Enterotoxina
que
afecta intestino y SNC.
Salmonella
Incubacin
6-72
hrs. Alimentos
Dao intracelular e
enteritidis
Predomina en < 5 aos. avcolas, huevos invasin de las clulas
Principal causa brotes DA contaminados. epiteliales.
baceriana
en
Chile. Zoonosis.
Enterotoxinas similares
Ocasionalmente
sind
a las de E. coli .
disenterico
Campylobacter Produce DA y prolongada Es una zoonosis. Adherencia, invasin y
jejuni
y sndrome disentrico. La fuente es sobrevida dentro del
Ms frecuente en nios de aves y cerdos y macrfago,
con
6 meses a 2 aos.
aguas
proliferacin
contaminadas. bacteriana en la lmina
propia y los ganglios
linfticos
mesentricos.
Yersinia
DA, SDP o disentera En Es una zoonosis. Adherencia, invasin y

nios mayores
mesentricas,
eritema nodoso.

V. cholera

adenitis Alimentos
artritis, contaminados.

sobrevida dentro del


macrfago,
con
proliferacin
bacteriana en la lmina
propia y los ganglios
linfticos
mesentricos.
Diarrea lquida. En forma Agua
y Enterotoxinas
epidmica, poco frecuente alimentos
secretoras
que
en nios al inicio de una contaminados. estimulan la secrecin
epidemia.
de cloro, sodio y agua
va AMP o GMP
cclico

Virus
Rotavirus

Adenovirus
entrico

Calicivirus

Astrovirus

Calicivirus

Muy frecuente en <2 aos,


y en sala cuna. Principal
causa de diarrea IIH del
lactante.
Ms frecuente en <2 aos y
sala cuna. Segunda causa
DA viral DA + larga (9
das) Serotipos 40 y 41.
Comn en lactantes. Casos
espordicos
y
brotes
familiares.

Fecal-oral,
fomites.

Fecaloral
respiratoria.

Fecal-oral.
Asociado
consumo
mariscos.
Asociado
a
brotes Fecal-oral.
intrahospitalarios, en salas
cuna y colegios. Diarrea
moderada y estacional.
Diarrea
moderada. Fecal-oral.
Estacional.
Brotes
en
comunidades
cerradas.
Tasa ataque 50-75%

Destruccin focal de la
mucosa,
diarrea
secretora, enterotoxina
y Destruccin focal de la
mucosa.

Destruccin focal de la
a mucosa.
de
Destruccin focal de la
mucosa.

Destruccin focal de la
mucosa.

PATOGENIA
Patogenia de la infeccin: Los enteropatgenos pueden causar diarrea a travs de uno o
ms factores de virulencia (Tabla 1), La presencia de algunos de estos factores es un
prerrequisito
para
producir
la
enfermedad.
Patogenia de la deshidratacin: Existe un flujo bidireccional de agua y electrlitos
entre el lumen intestinal y la circulacin. En un da llegan varios litros de agua al
intestino delgado donde ocurre la absorcin de agua y electrolitos (vellosidades).
Simultneamente hay secrecin de agua y electrolitos (criptas). En condiciones normales
la absorcin es mayor que la secrecin, y el resultado neto es que ms del 90% de los

fluidos que llegan al intestino delgado son absorbidos. Alrededor del 10% del fluido
entra al intestino grueso, donde el mecanismo de absorcin determina que se eliminen
solamente 100 a 200 ml de agua al da por deposiciones. Por lo tanto, si disminuye la
absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar
la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea.
El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos
(especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula
epitelial de la vellosidad.
TABLA N 2
Sndromes clnicos y agentes en infecciones gastrointestinales
Sindrome disentrico
Shigella
E coli EH
Campylobacter
Bacillus anthracis
Amebiasis
Diarreas intrahospitalarias:
Rotavirus
Clostridium difficile
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
Salmonella enteritidis
Staphylococcus aureus ( toxina)
Calicivirus
Astrovirus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Listeria sp
Bacillus cereus
Anamnesis
Se debe consultar por

Duracin de la sintomatologa
Caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida o disgregada), presencia
de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de
evacuaciones durante las 24 horas previas.
Vmitos: nmero y volumen estimado.
Fiebre: duracin y cuanta.
Signos de deshidratacin: irritabilidad, decaimiento, sed, presencia de lgrimas,
aspecto mucosa oral, pliegue, diuresis.
Capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos
recibidos;
Consultar por palidez, equimosis, diuresis si se trata de un sndrome disentrico.

(sospechar un SHU).
Antecedentes epidemiolgicos; alimentos de riesgo, ingesta agua no potable,
otros casos sintomticos, etc.

La diarrea por virus se caracteriza por tener vmitos ms intensos que preceden a la
diarrea. La diarrea es generalmente lquida, sin sangre ni pus. La intensidad es variable.
La duracin de la diarrea puede ser breve (ej. 2- 3 das para calicivirus) o prolongada (ej.
9 das para adenovirus entricos). En los cuadros virales la fiebre tiende a ser menor que
con
las
bacterias
enteropatgenas
o
invasoras.
El grado de deshidratacin no orienta a la etiologa. Los grados ms graves se asocian a
mayor compromiso de intestino delgado que de intestino grueso.

Examen Fsico

Estado general del nio y su nivel de conciencia.


Signos vitales FC, PA son importantes frente a deshidratacin.
Peso: el cambio agudo del peso es un buen indicador del grado de deshidratacin.
Adems, el peso de ingreso sirve para valorar sus cambios durante el curso de la
enfermedad.
Presencia y grado de deshidratacin (Tabla 3)
Examen abdominal: evaluar dolor, aumento RHA, distensin abdominal
(circunferencia
abdominal).

Tabla N 3: Evaluacin del estado de hidratacin de un nio con


diarrea
Definicin Deshidratacin
Leve o inaparente
Prdida de Menos de 50
agua
ml/kg peso o
corporal
menos de 5% del
peso
Condicin Bien, alerta
general
Ojos
Normales
Lgrimas Presentes
Mucosa
Hmedas
oral
Paciente
bebe
Sed
normalmente
Pliegue
Vuelve
a
lo
cutneo
normal
rpidamente

Deshidratacin
Deshidratacin Grave
Moderada o clnica
50 a 100 ml/kg peso 100 ml/kg peso o 10%
6 a 9% del peso
o ms del peso

*Irritable

*Letrgico
o
inconsciente
Algo
hundidos Muy
hundidos
Ausentes
Ausentes
Secas
Muy
secas
*Paciente
bebe *Paciente bebe mal o
vidamente.
no es capaz de hacerlo
*Se retrae lentamente *Se
retrae
muy
lentamente

Decisin

Plan
seguir

No tiene signos
de
deshidratacin o
es leve

a Plan A

Si tiene dos o ms
signos
de
deshidratacin.
incluyendo al menos
uno con signo *, hay
deshidratacin
moderada
Plan B

Si tiene dos o ms
signos
de
deshidratacin,
incluyendo al menos
uno con signo *, hay
deshidratacin grave
Plan C

Se mencionan en detalle algunos tipos de diarrea aguda por su frecuencia e importancia


mdica :
Diarrea aguda por rotavirus

Es la ms frecuente en nuestro medio en el perodo de lactante, Afecta


prcticamente al 90% de los lactantes menores de 2 aos no vacunados.
Causa el 20- 30 % de las DA ambulatorias y el 50% de las que hospitalizadas..
Principal causa diarrea nosocomial en Pediatra y brotes centros de cuidado de
lactantes (25-40% de brotes, tasas ataque 40-70%).
Su incubacin es de 1 3 das.
Es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre
(durante 1 2 das) y deposiciones lquidas, abundante y frecuentes,
generalmente cidas y de color amarillo, que dura de 3 a 8 das y suele terminar
abruptamente. La deshidratacin se concentra nios 3-35 meses.
Existen reinfecciones pero en general los sntomas son menos intensos.
Hasta un 20% de los adultos en contacto con un caso presenta DA.
Es una infeccin muy transmisible porque :
o Se excretan 100 billones partculas por gramo de deposicin.
o La excrecin comienza antes de sntomas y dura hasta 4 das despus.
o Sobrevive das a semanas en superficie y agua recreacional.
o Permanece viable en las manos por hasta 4 hrs
o Existe un alta frecuencia de individuos asintomticos

Diarrea aguda por Salmonella Enteritidis

Es la salmonella ms frecuentemente identificada en Chile (seguida de


typhimurium)
En Chile aparecen brotes desde 1990 y en la actualidad es una infeccin
endmica.
Relacionada a la industrializacin y comercializacin de aves y huevos.
Es la principal causa de brotes de DA bacteriana en Chile. El 40-50 % brotes est
asociado a consumo de huevo y sus derivados y el 6% a consumo de aves.
No se asocia a portacin crnica.
Clnica: produce una enterocolitis con fiebre y clicos que dura en promedio 8
das
Sin terapia antimicrobiana eficaz.

Diarrea aguda disentrica


En Chile segn los distintos autores y reas geogrficas los agentes causales ms
frecuentes son Shigella o E.coli enterohemorrgica (ECEH). Menos relevante es
Campylobacter.
Shigella

En Chile, causa 8-12% de diarreas en general y aproximadamente 50% diarreas


disentricas hospitalizadas.
Su Incubacin 16-72 hrs.
Las especies ms frecuentes en Chile son: Shigella sonnei y flexneri.
Baja dosis infectante, alta transmisibilidad.
Tasa ataque en nios : 20 -40%
Fuente: agua o alimentos contaminados, leche, ensaladas.
Clnica: dolor abdominal clico prominente, fiebre, diarrea disentrica, cefalea,
vmitos, estado txico, convulsiones.

ECEH

En Chile causa el 30-50 % de las diarreas disentricas.


Su Incubacin 3 a 5 das.
Baja dosis infectante (100 a 200 organismos).
La infeccin por ECEH es una zoonosis: transmisin va alimentos (carne o
hamburguesas mal cocidas), agua y tambin va persona a persona (aguas
recreacionales).
La enfermedad es de notificacin obligatoria en Chile.
Chile: carnes crudas 20% a 28,7% contaminacin con ECEH y en cerdos 68.3%.
10-15% nios desarrollan SHU si son infectados por cepas productoras de toxina
Shiga (5 a 10 das despus diarrea).
Serotipos ms frecuentes en Chile : 0157, 0111, 055,026.
Clnica: clicos, diarrea con sangre, fiebre baja o ausente excepto si asociado a
SHU.

Diagnstico de laboratorio
En la mayora de los nios con DA, el estudio etiolgico no es necesario, ya que el
tratamiento es independiente del agente causal, y el uso de antibiticos no tendr un
beneficio adicional (recomendacin D). Los exmenes disponibles y sus indicaciones
son:
A- Deteccin de rotavirus (test pack o ELISA) indicado en:

cuadro grave o con deshidratacin


nio hospitalizado
lactante en sala cuna o jardn (primer caso o brote)
caso intrahospitalario
nio con patologa gastrointestinal crnica

nio inmunocomprometido
solicitud de los padres

B- Coprocultivo: es un examen caro, que requiere personal especializado y es lento. El


rendimiento oscila entre 3- 5 % (deteccin Shigella, Salmonella, Yersinia) hasta 35% con
tcnicas microbiolgicas ampliadas. Por esto su uso debe restringirse solo a las siguientes
situaciones

sndrome disentrico.
nio inmunocomprometido.
sospecha de ETA.
SHU con diarrea.
diarrea rotavirus negativo con persistencia de los sntomas.
patologa gastrointestinal crnica.
neonatos.
antecedentes de viajes recientes.
estudio de brotes Solo debe enviarse una muestra de deposicin, no mejora el
rendimiento si se envan ms.

El coprocultivo de rutina en nios incluye identificacin de:

Salmonella
Shigella
Campylobacter (tincin y cultivo)
Yersinia
Deteccin de ECEH (en menores de 10 aos)

C- Examen parasitolgico directo y seriado (tcnica PAF)


Puede ser til si el coprocultivo es informado negativo en un sndrome disentrico o
frente a antecedentes de viajes a zonas de riesgo de enteroparasitosis. El nmero de
muestras mejora el rendimiento. Se puede solicitar anlisis de muestra directa (PAF
directo) pero si sta es negativa, se debe completar con estudio seriado con 3 muestras
ms.
D- Otros exmenes

Electrlitos plasmticos y gases en sangre, slo deben ser solicitados en pacientes


con DA y deshidratacin grave (Recomendacin D).
Determinacin de pH y sustancias reductoras en deposiciones: no estn indicados
ya que con frecuencia resultan positivos por malabsorcin parcial y transitoria de
hidratos de carbono propios de la DA.
Leucocitos polimorfonucleares fecales: no son de utilidad en la toma de
decisiones. Habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se
puede apreciar sangre y/o pus en las deposiciones a simple vista. Cuando entrega
resultados (+) o (++), suele carecer de especificidad.
Hemograma, slo est indicado en la evaluacin de un paciente con sndrome
disentrico en busca de anemia hemoltica, trombopenia, etc.) o en un nio de
aspecto sptico.

Complicaciones
1.Deshidratacin:
es
la
complicacin
ms
comn.
2.- Acidosis metablica: en general es proporcional al grado de deshidratacin y se
produce por prdida de bicarbonato por lquido intestinal, mayor absorcin de iones H+,
aumento de produccin de cuerpos cetnicos, aumento del metabolismo anaerbico,
disminucin de la excrecin del in H+ por la hipoperfusin renal.
3.- Alteraciones electrolticas: hiponatremia (Na+<130 m Eq/l), hipernatremia (Na+>150
m Eq/l), hipokalemia (K+<3,5 m Eq/l) e hiperkalemia (K+>4,5 m Eq/l). Son poco
frecuentes con el uso apropiado de soluciones de rehidratacin oral.

Tratamiento
Objetivos:
a- Prevenir o tratar la deshidratacin
b-Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea
c-Uso selectivo de medicamentos y antibiticos
El grado de deshidratacin del paciente determina el esquema de tratamiento a seguir
(Tabla3).

Plan A: en DA sin deshidratacin clnica, con el objetivo de prevenirla.


Plan B: indicada en DA con deshidratacin clnica moderada cuyo objetivo es tratar la
deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de
rehidratacin
oral
(SRO).
Plan C: en DA con deshidratacin grave y cuyo objetivo es reexpandir el espacio
extracelular.
Plan A:
1.- Administrar mayor cantidad de lquido que lo normal, 50 a 100 ml en menores de un
ao y 100 a 200 ml en nios mayores, despus de cada evacuacin intestinal lquida. A
nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen. Los lquidos a aportar
pueden ser caseros, como agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt (B) o
soluciones de mantencin oral con 30 a 60 m Eq/l de sodio. Estn contraindicados las
bebidas gaseosas o jugos artificiales, ya que la alta osmolaridad favorece el aumento en
la diarrea y la deshidratacin (Tabla 4). La forma de aportar los lquidos es con cucharita,
o jeringa y, si el nio vomita esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.

Tabla N4:
comerciales
Nombre

Anlisis
pH

comparativo

de

Osmolaridad

Na+

algunas

bebidas

K+ (mmol/l)

Coca
cola 2.8
Pepsi
cola 2.7
Seven up
3.5
Jugo
naranja 4
Jugo manzana 3.6
Jugo
limn ND*
Gatorade
ND*
Agua de la llave 6.9
*ND: no disponible

(mOsm/l)
601
591
523-548
542-710
654-734
485-506
330
48-50

(mmol/l)
1,7
1,3
5-5,5
0,6-2,5
0,1-3,5
9-10
20
0-1

0,1
0,1
1-2
41-65
24-30
27-29
3
0-0,5

2.- Mantener alimentacin adecuada para la edad. La evidencia demuestra que la


realimentacin precoz no agrava la diarrea y reduce la baja de peso. Se debe continuar
con lactancia materna o si el nio usa frmula, dar la leche con una dilucin habitual. Las
frmulas sin lactosa estn indicadas solo en desnutridos graves y en lactantes muy
pequeos o en sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono
(deficiencia de sacarasa-isomaltasa) o frente a diarreas prolongadas.
Con respecto a los semislidos, se deben reducir los alimentos ricos en fibras y grasas y
favorecer la ingesta de alimentos en base a carbohidratos complejos como arroz, papas,
trigo, pan, as como carnes magras , yogurt y algunas frutas como pltanos o manzanas.
3.- Educar en el reconocimiento de signos que pueden requerir nueva consulta:

Intolerancia a las sales de hidratacin, agua o alimentos.


Ms de 4 episodios de vomito por hora.
Incapacidad de reponer las prdidas a un ritmo adecuado por una tasa fecal muy
elevada.
Signos de deshidratacin, decaimiento, ausencia de lgrimas, boca seca, ausencia
de diuresis.
Sangre en las deposiciones.
Cuadro febril persistente (mas 72h).

Plan B:
1.- Rehidratacin: permite corregir el dficit de agua y electrlitos.
2.- Mantencin: permite reponer las prdidas patolgicas ocurridas durante la diarrea y
las prdidas normales de agua y electrlitos.
Se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO), formulada y promocionada por la
OMS como una excelente medida. La evidencia de su seguridad y eficacia es slida (A).
(Tabla 5). Las recomendaciones y planes de hidratacin OMS estn dirigidos
fundamentalmente a menores de 5 aos.

Tabla N 5: Soluciones de hidratacin oral disponibles en Chile


Componente

Rehsal
60

Rehsal
90 R

Sodio, mEq/l

SRO-OMS SR0-OMS
baja
osmolaridad
90
75

60

90

30

Potasio, mEq/l

20

20

20

20

20

Cloruro, mEq/l

80

65

50

80

30

-bicarbonato, mEq/l

30

-citrato, mEq/l

10

30

30

-lactato, mEq/l

28

20

13.5

20

20

59

245

ND*

ND* 250

Pedialyte
R

Base

Glucosa, g/l

Osmolaridad, mOsm/l 330

*ND: no disponible

La SRO debe ser la primera opcin teraputica en deshidratacin leve a moderada (A).
En Chile existen 2 tipos de SRO comerciales. Las ventajas del uso de SRO son:

Su bajo costo.
No requerir material estril ni personal altamente entrenado.
Ser cmoda para la madre y el nio. La madre puede participar en el tratamiento
y la alimentacin es aceptada ms precozmente.
Sin complicaciones relacionadas a punciones venosas (flebitis, extravasacin,
etc.).
Las sales de rehidratacin deben ser correctamente diluidas en agua (un sobre en
250 ml de agua pura) . No se deben agregar jugos o bebidas de fantasa a la SRO
para modificar el sabor pues se corre el riesgo de administrar soluciones
hipertnicas (azucaradas) que produzcan hipernatremia. Ocasionalmente hay
fracasos con el uso de SRO, las razones son:
o alta prdida fecal de lquido,
o vmitos persistentes (>4 vmitos importantes en 1 hora)
o deshidratacin grave
o rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia)
o preparacin o administracin incorrecta de SRO (ej. diluir las sales en
jugos o bebidas de fantasa en vez de agua)
o leo intestinal
o diarrea muy leve o sin deshidratacin

Se debe administrar SRO por boca 50 a 100ml por kg de peso en 4 horas. Si el nio pide
ms SRO, dar ms. Si toma pecho, puede aportrsele entre las administraciones de SRO.
Si el nio es menor de 4 meses y no recibe pecho, se puede alternar SRO con agua pura
2/3 y 1/3 respectivamente.
Si vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si presenta edema
palpebral pasar a Plan A. Se debe reevaluar a las 4 horas. Si no hay deshidratacin,
pasar a plan A. Si la hay repetir plan B, agregando alimentos. Si la deshidratacin es
grave, pasar a plan C y referir los pacientes a un centro especializado.
PLAN C:
La hidratacin endovenosa (EV), slo es requerida en pacientes con deshidratacin
severa o con fracaso del uso de SRO. Su objetivo es restablecer el volumen circulante y
lograr estabilidad hemodinmica. En la fase inicial debe usarse soluciones isotnicas,
como suero fisiolgico o Ringer lactato, en volumen de 20 a 30 ml/kg peso, a pasar en 20
a 30 minutos y repetir en caso de ser necesario. Tan pronto como las condiciones del
paciente lo permitan (mejora de conciencia y hemodinamia, presencia de diuresis), se
debe iniciar aporte de SRO (Recomendacin C)
Medicamentos

El

uso

de

frmacos

tiene

indicaciones

limitadas

precisas.

La Tabla 6 resume la evidencia e indicaciones de distintos frmacos.


1.- Probiticos: son concentrados de bacterias o levaduras liofilizados. Su uso se basa en
que en condiciones normales la flora sacaroltica saprfita es responsable de bajar el ph
en el intestino y con ello facilitar la produccin de cidos grasos de cadena corta los que
favorecen la absorcin de agua en el colon. En la DA la flora saprfita est disminuida y
los
probiticos
pretenden
reconstituirla.
Se ha demostrado la utilidad slo para algunas formulaciones de
probiticos; Saccharomyces boulardii sera til en diarreas leves a moderadas cuando se
usa en las primeras 48 horas de evolucin. Estudios de metanlisis le adjudican un efecto
beneficioso moderado (Recomendacin A). Lactobacillus rhamnosus (Lactobacillus
caseii cepa GG) sera til en diarreas por rotavirus, pero no en todos los cuadros de
DA.Lactobacillus acidophilus no ha demostrado utilidad. En general son seguros pero
estn
contraindicados
en
inmunosuprimidos.
Su
uso
en
prevencin
de
DA
no
ha
sido
demostrado.
2.- Racecadotrilo o acetorfan es, un inhibidor de la encefalinasa que aumenta la
encefalina libre en la membrana basal de los enterocitos y as disminuye la activacin del
AMPc en diarrea con un componente secretor importante. Es superior a placebo en
disminuir el volumen de las deposiciones y la duracin de la diarrea. Se requiere ms
investigacin sobre seguridad y costo-efectividad de este medicamento antes de indicarlo
en
forma
rutinaria
en
nios
con
DA
(Recomendacin
C).

3.- Ondansetron reduce los episodios de vmitos y la necesidad de usar hidratacin EV


en nios que cursan una DA. Se produce un leve aumento de la diarrea sin relevancia
clnica. Hay evidencia para su uso (Recomendacin B). Se puede administrar por via
oral,
sublingual
o
EV
4.- Antimicrobianos (Tabla 7) no se recomienda su uso rutinario. Deben restringirse a
bacterias especficas en situaciones clnicas restringidas. Sin embargo, el tratamiento
antibacteriano emprico esta indicado en cuadros de enfermedad severa asociado a
disentera, especialmente en nios inmunocomprometidos. Antes de prescribir
antibiticos siempre se debe intentar identificar el agente causal.

- Otros medicamentos ver Tabla 6


Tabla
N
6
Estado de recomendacin de medicamentos sintomticos en nios con DA y
vmitos
Medicamento Evidencia disponible
Recomendacin
Ondansetron

Efectos adversos solo leve aumento


diarrea de poca significancia clnica
Estudios randomizados: reduce periodo
de vmitos y requerimiento de
hidratacin EV .
Loperamida
-Estudios
clnicos
randomizados
muestran algn beneficio en reducir
volumen y duracin de la diarrea.
-Inaceptable frecuencia de efectos
adversos (letargia, leo, depresin
respiratoria).
Opioides
-Ausencia de datos
reportados.
-Alto potencial de toxicidad (depresin
respiratoria, leo, alteracin del sensorio
en
lactantes).
-Empeora el curso de DA y disentera.
Anticolinrgico -Alta toxicidad y potencial depresin
s
respiratoria especialmente en lactantes y
preescolares.
Bismuto
-Sin evidencia concluyente para
demostrar disminucin de duracin o
frecuencia
de
la
diarrea
-Problemas con la adsorcin de
nutrientes, enzimas y antibiticos.
Probiticos
-Saccharomyces boulardii til en DA
leves a moderadas si usado en primeras
48 hrs. -Lactobacillus rhamnosus (cepa
GG) sera til en diarreas por rotavirus.

(B)

(D)

(D)

(D)
(C)

(A)

Racecadotrilo

Superior a placebo en disminuir


volumen y duracin de la diarrea.

(C)

Tabla N 7: Indicaciones de antimicrobianos segn agente causal


Indicados Indicados en situaciones especficas

No indicados

Shigellosis DA por Salmonella c/bacteremia


Clera
Disentera por ECEI
Disentera por Campylobacter

Diarrea viral
Otras diarreas bacterianas
Diarreas de evolucin leve de
cualquier etiologa

Diarrea prolongada por Yersinia


Diarrea grave por ECET o ECEP
Diarrea por Aeromonas o Plesiomonas
sp
Diarrea asociada a Clostridium difficile
Amebiasis
Inmunosuprimidos

Medidas de precaucin (ex aislamiento)


En el ambiente hospitalario debe usarse precaucin de contacto en lactantes y pacientes
sin control de esfnteres y mantenerla durante la duracin de la diarrea.
La transmisin de estos agentes es muy eficiente en especial la de los virus.

Prevencin
Las intervenciones ms efectivas para prevenir la DA infantil a nivel mundial son:

Fomento de la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida,


y combinada con semislidos hasta el ao de edad.
Uso de agua potable o hervida para beber.
Evitar ingesta de alimentos de riesgo en nios (mariscos, pescado, pollo o vacuno
crudo o insuficientemente cocido en < de 5 aos).
Manipulacin segura de los huevos: mantenerlos refrigerados y lavarlos antes de
consumirlos, evitar ingesta de huevos mal cocidos (merengues, huevo a la copa,
etc.).
Evitar contaminacin cruzada domstica (tabla y utensilios diferentes para
manipular carnes y verduras).
Prevenir casos secundarios dentro del hogar: evitar que el enfermo cocine, y
manejar adecuadamente ropa y fomites contaminados con vmito y diarrea.
Medidas de higiene personal: lavado de manos riguroso antes de cocinar y
despus de ir al bao.

Revisar el aspecto de los alimentos y seguir instrucciones sobre preservacin.


Hervir por 30 seg. a 90C inactiva casi cualquier virus.
Los pacientes que han tenido DA por ECEH no deben baarse en aguas
recreacionales por al menos dos semanas despus de resolucin sntomas.
Uso de vacunas: para agentes virales como rotavirus, cuyo control se hace difcil
solo con medida higinicas personales y ambientales el uso de vacunas es una
medida recomendable.

Actualmente existen dos tipos de vacunas para rotavirus, ambas orales, muy seguras y
eficaces, El esquema incluye dos dosis antes de los 6 meses. Para agentes bacterianos no
se dispone de vacunas excepto para V cholera cuyas indicaciones son muy especficas.
Para el control de la DA bacteriana, la orientacin debe ser disponer de alimentos y
ambientes libres de contaminacin fecal (aguas de riego seguras, tratamiento de las aguas
servidas, etc.) ms que al desarrollo de vacunas.