Referensi
Versi 1.1_2013
Input
Output
Misbahul Anwar
Kemen/Lembaga
Unit Organisasi
Satuan Kerja
Propinsi
Lokasi
Alamat Satker
Telp
Kode Pos
Kecamatan
Kota
Email
Website
KPPN
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Kementerian Agama
Ditjen Pendidikan Islam
Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Banten
Kab. Lebak
Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5
0252-402173
42393
Bayah
Rangkasbitung
man_bayah@yahoo.com
http://man-bayah.sch.id/
KPPN Rangkasbitung
NO
1
2
3
4
5
Jabatan/Pekerjaan
Kepala Kanwil
Kepala Bidang
Waspendais
Kepala Madrasah
Kepala Tata Usaha
Unit Organisasi
Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
Kantor Kementerian Agama Kab. Lebak
Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Madrasah Aliyah Negeri Bayah
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FORM
DP3
KP4
KGB
SPMT
SPMJ
INPASING
SKMT
SKBK
TGL DIBUAT
NOMOR SURAT
TGL. DITERIMA
PEGAWAI
TGL. DITERIMA
ATASAN
No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Nama
Agama
Jenis
Kelamin
3
Islam
4
Laki-Laki
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
6
17 Agustus 1968
Kediri
NIP
Karpeg
7
8
196808171994031021 G.234719
29
30
Tugas / Mengajar
Tugas Pokok di Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Tugas Tambahan
Pelajaran
JTM
di
9
10
11
Guru Bidang Study Bahasa Inggris
17
Madrasah Aliyah Daar El-Kutub Bayah Kabupaten Lebak
JTM
12
5
Pangkat
Gol
13
14
IV/a
Pembina
Jabatan
Kepangkatan
15
Guru Madya
Alamat
Struktural
16
Guru
17
BTN Griya Bayah Permai Kecamatan Bayah
NILAI
NO
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NAMA
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Kesetiaan
Prestasi Kerja
3
92
4
85
Tanggungjawab
5
85
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
6
84
7
84
8
84
9
84
Kepemimpinan
10
90
29
30
0
0
Jumlah
Rata-Rata
11
688
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
86.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
#DIV/0!
#DIV/0!
No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Jumlah
Anak
Seluruhnya
3
Nama
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Suami / Istri
Tanggal
Lahir Istri
Tempat Kawin
Tanggal
Perkawinan
Pekerjaan
Isteri/Suami
Keterangan
Isteri/Suami
29
30
0
0
Anak ke-1
Nama
Tgl. Lahir
10
11
Anak ke-2
Pekerjaan /
Sekolah
12
Keterangan
(AK, AT, AA)
13
Nama
Tgl. Lahir
14
15
Pekerjaan /
Sekolah
16
Keterangan
(AK, AT, AA)
17
No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Nama
Gol
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
SK dari Pejabat
3
4
IV/a Kepala Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
MA.28.11/Kp.02.1/032/2010
28
29
30
0
0
0
0
0
0
SESUAIKANLAH!
R
Lama
Tgl. Mulai Berlaku
7
01 Maret 2010
Tahun
Bulan
11
02
12
00
N GAJI BERKALA
KGB YAD
18
28 Desember 2014
RAHASIA
Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
ANGKA
NILAI
SEBUTAN
KETERANGAN
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
RAHASIA
RAHASIA
5.
Tanggal,
6.
NILAIAN
Tanggal,
7.
8.
KETERANGAN LAIN-LAIN
9.
Tanggal,
DIBUAT TANGGAL,
NIP.
10. DITERIMA TANGGAL,
ERANGAN
NIP.
11. DITERIMA TANGGAL,
NIP.
RAHASIA
RAHASIA
Tanggal,
AS KEBERHASILAN
Tanggal,
Tanggal,
DIBUAT TANGGAL,
DITERIMA TANGGAL,
RAHASIA
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural
Pangkat/Golongan
Pada Instansi Dep./Lembaga
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
10. Alamat/Tempat Tinggal
:
NIP.
:
:
:
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
:
:
:
:
Tahun
Bulan
:
Tahun
Bulan
:
Tahun
Bulan
:
Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda
Rp.
Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb.
:
No
Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan
Tanggal
Kelahiran
(Umur)
Perkawinan
Pekerjaan/
Sekolah
1.
2.
3.
d. Jumlah anak seluruhnya
dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, da
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
Mengetahui
Yang Menerangkan,
Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak tiri
AA = Anak angkat
*)
= Coret yang tidak perlu
DA.01.04
..
Sebulan
Sebulan
Pekerjaan/
Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
Yang Menerangkan,
KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173
Nomor
Lampiran
Perihal
website: http://ma
:
:
: KENAIKAN GAJI BERKALA
Kepada Yth :
di-
Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-sy
kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama/Tanggal Lahir
:
NIP / KARPEG
:
Pangkat/Jabatan
:
Kantor/Tempat
:
Gaji Pokok Lama
:
(Atas dasar SKP Terakhir tentang Gaji/Pangkat yang telah ditetapkan oleh) :
a. Pejabat
:
b. Tanggal
:
c. Nomor
:
d. Tanggal Mulainya Gaji
Pokok tersebut
:
e. Masa Kerja Golongan
pada tanggal tersebut
:
Tahun
Bulan
:
:
:
:
Tahun
Bulan
Diharapkan agar sesuai dengan syarat 1 pasal 35 Keputusan Presiden Nomor 29 Tahun 1984, kep
tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan Gaji Pokok yang berikut.
Kepala Madrasah
Tembusan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
MENTERIAN AGAMA
ABUPATEN LEBAK
ERAKREDITASI "A")
PERTAMA KALI/PEMBAHARU
LAMPIRAN 1-n : SURAT EDARAN KEPALA BAD
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BK
Nomor
: 12 Tahun
Tanggal
: 17 April
:
:
:
:
Berdasarkan Keputusan Menteri Agama RI Nomor 298 Tahun 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Sura
Menduduki Jabatan dan Melaksanakan Tugas dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan
:
:
:
:
Yang
diangkat
dalam
Jabatan
itu
dengan
Surat
Keputusan
....................................................
Nomor : ............................................ tanggal ................................ terhitung mulai tanggal ..............................
melaksanakan tugas sebagai ................................................................... pada .................................................... sampai se
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Nege
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui
PERTAMA KALI/PEMBAHARUAN
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BKN )
12 Tahun 2001
17 April 2001
N MELAKSANAKAN TUGAS
Surat
Keputusan
........................................................................
.............. terhitung mulai tanggal .............................. telah nyata
............... pada .................................................... sampai sekarang.
PERTAMA KALI/PEMBAHARU
LAMPIRAN 1-n : SURAT EDARAN KEPALA BAD
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BK
Nomor
: 12 Tahun
Tanggal
: 17 April
:
:
:
:
Berdasarkan Keputusan Menteri Agama RI Nomor 298 Tahun 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Sura
Menduduki Jabatan dan Melaksanakan Tugas dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan
:
:
:
:
jabatan
sebagai
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Nege
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) di
Tembusan :
1. Yth. Menteri Agama RI di Jakarta
2. Yth. Kepala BKN di Jakarta
3. Yth. Kepala Kanwil III BKN di Bandung
4. Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten di Serang
5. Yth. Pembuat Daftar Gaji MAN Bayah Kab. Lebak
PERTAMA KALI/PEMBAHARUAN
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BKN )
12 Tahun 2001
17 April 2001
AN MENDUDUKI JABATAN
duduki
.
jabatan
sebagai
..
pada
Bahwa dipandang perlu segera menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri Sipil menuru
Pemerintah kedalam Peraturan Pemerintah .
Mengingat
Menetapkan
Pertama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
M E M UTU S KAN
:
: Terhitung mulai tanggal .. menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri S
Pegawai Negeri Sipil menurut Peraturan Pemerintah . kedalam Peraturan
.sebagai berikut :
Nama
NIP
Tempat, Tgl. Lahir
Pangkat / Golongan Ruang
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok Lama
Gaji Pokok Baru
Masa Kerja Golongan untuk Kenaikan Gaji
Berkala berikutnya
9. Jabatan
10. Unit Kerja
11. Keterangan
Kedua
: Surat Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk di
dipergunakan seperlunya dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan ak
perbaikan dan perhitungan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
M UTU S KAN
KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173
website: http://ma
:
:
:
:
Telepon
Status Madrasah
:
:
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui
Pengawas,
MENTERIAN AGAMA
ABUPATEN LEBAK
ERAKREDITASI "A")
lahir di .,
an tugas sebagai ..
pada
tanggal
di ... : . JTM
KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173
website: http://ma
:
:
:
menerangkan bahwa
Nama Lengkap
NIP (Jika PNS)
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan
Mata Pelajaran
Madrasah Pangkalan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
JTM (Kumulatif)
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester .............. Tahun Pelajaran .............. secara kumulatif ......
Memenuhi Beban Kerja Minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima Tujangan Profesi/Bantua
Profesi dari ....................... sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk
Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi Tahun ............ yang diberikan oleh ........................... Jika ternyata ke
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara terse
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
MENTERIAN AGAMA
ABUPATEN LEBAK
ERAKREDITASI "A")
INGAT . . . !!!
* Sebelum Mencetak Suaikan Dulu :
- Identitas Satker
- Identitas Pegawai
- Identitas Pejabat
- Tanggal & Nomor Surat
- KLIK & PILIH !!! pada "Drop Down
* Klik Ikon Next/Previous untuk Mence
kan Dulu :
Gol Ruang
I/a
I/b
I/c
I/d
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e
URUTAN KEPANGKATAN
Pangkat
III - a,b
Juru Muda
III - c,d
Juru Muda Tk. I
Juru
IV - a,b,c
Juru Tk. I
IV - d,e
Pengatur Muda
Pengatur Muda Tk. I
Pengatur
Pengatur Tk. I
Penata Muda
Penata Muda Tk. I
Penata
Penata Tk. I
Pembina
Pembina Tk. I
Pembina Utama Muda
Pembina Utama Madya
Pembina Utama
Jabatan
Guru Pertama
Guru Muda
Guru Madya
Guru Utama
Guru
Kepala Tata Usaha
Pelaksana Tata Usaha
Staf Tata Usaha
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Satu
Tiga
Empat
Lima
Enam
Tujuh
Delapan
Sembilan
Sepuluh
Sebelas
Dua Belas
Tiga Belas
Empat Belas
Lima Belas
Enam Belas
Tujuh Belas
Delapan Belas
Sembilan Belas
Dua Puluh
Dua Puluh Satu
Dua Puluh Dua
Dua Puluh Tiga
Dua Puluh Empat
Dua Puluh Lima
Dua Puluh Enam
Dua Puluh Tujuh
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh Sembilan
Tiga Puluh
Tiga Puluh Satu
Tiga Puluh Dua
Tiga Puluh Tiga
Tiga Puluh Empat
Tiga Puluh Lima
Tiga Puluh Enam
Tiga Puluh Tujuh
Tiga Puluh Delapan
Tiga Puluh Sembilan
Empat Puluh
Empat Puluh Satu
Empat Puluh Dua
Empat Puluh Tiga
Empat Puluh Empat
Empat Puluh Lima
Empat Puluh Enam
Empat Puluh Tujuh
Empat Puluh Delapan
Empat Puluh Sembilan
Lima Puluh
Lima Puluh Satu
Lima Puluh Dua
Lima Puluh Tiga
Lima Puluh Empat
Lima Puluh Lima
Lima Puluh Enam
Lima Puluh Tujuh
Lima Puluh Delapan
Lima Puluh Sembilan
Enam Puluh
Enam Puluh Satu
Enam Puluh Dua
Enam Puluh Tiga
Enam Puluh Empat
Enam Puluh Lima
Enam Puluh Enam
Enam Puluh Tujuh
Enam Puluh Delapan
Enam Puluh Sembilan
Tujuh Puluh
Tujuh Puluh Satu
Tujuh Puluh Dua
Tujuh Puluh Tiga
Tujuh Puluh Empat
Tujuh Puluh Lima
Tujuh Puluh Enam
Tujuh Puluh Tujuh
Tujuh Puluh Delapan
Tujuh Puluh Sembilan
Delapan Puluh
Delapan Puluh Satu
Delapan Puluh Dua
Delapan Puluh Tiga
Delapan Puluh Empat
Delapan Puluh Lima
Delapan Puluh Enam
Delapan Puluh Tujuh
Delapan Puluh Delapan
Delapan Puluh Sembilan
Sembilan Puluh
Sembilan Puluh Satu
Sembilan Puluh Dua
Sembilan Puluh Tiga
Sembilan Puluh Empat
Sembilan Puluh Lima
Sembilan Puluh Enam
Sembilan Puluh Tujuh
Sembilan Puluh Delapan
Sembilan Puluh Sembilan
Seratus
Dua Ratus
Tiga Ratus
Empat Ratus
Lima Ratus
Enam Ratus
Tujuh Ratus
Delapan Ratus
Sembilan Ratus