Bayu, 16 April 2013

Nomor
Lampiran
Hal

: Istimewa
: I (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Beasiswa

Kepada Yth,
Bapak Wakil Gubernur Provinsi
Aceh
Di Banda Aceh

Assalamu alaikum WW.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Mulia Maulana.
Tempat / Tgl Lahir
: Bayu, 13 Desember 1988.
NIM
: 070170013.
Pekerjaan
: Mahasiswa.
Fakultas / Prodi
: Fakultas Teknik, Jurusan Teknik
Informatika, Universitas Malikussaleh.
Alamat sekarang

: Dusun Cot Plieng, Meunasah Beunot,

Kabupaten Aceh Utara.

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga

berkenan memberikan bantuan beasiswa pendidikan kepada saya, demi
kelancaran pendidikan yang sedang saya tempuh untuk meringankan
beban keluarga.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut :
1.Surat Keterangan Kurang Mampu dari Geuchik;
2.Surat Keterangan Aktif Kuliah (SKAK);
3.Foto Copy Indek Prestasi Kumulatif (IPK);
4.Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS);
5.Foto Copy Kartu Rencana Study (KRS);
6.Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
7.Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
8.Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
9.Foto Copy Rekening Bank
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul
hendaknya atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wassalam
Pemohon,

( Mulia Maulana )
Nim: 070170013