JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO

NAMA KEPALA RUMAH

TANGGA

JUMLH KK

TOTAL
L

JUMLAH

P
4

BALITA
L

PUS

WUS

IBU HAMIL

P
6

REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA
RT
RW
KELURAHAN
TAHUN

: .
: .
: ..
:
:

KRITERIA RUMAH

GOTA KELUARGA
IBU
MENYUSUI

LANSIA

10

11

3 BUTA
L
12

P
13

SEHAT

KURANG
SEHAT

MEMILIKI TMP.
PEMB. SAMPAH

MEMILIKI
SPAL

MENEMPEL
STIKER P4K

14

15

16

17

18

SUMBER AIR KELUARGA

PDAM

SUMUR

SUNGAI

DLL

JUMLAH
JAMBAN
KELUARGA

19

20

21

22

23

MAKANAN POKOK

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

BERAS

NON
BERAS

UP2K

PTP

24

25

26

27

WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

INDUSTRI
RUMAH
TANGGA

KESLING

28

29

KETERANGAN
30