PROGRAM PENDIDIKAN KHUSUS PEJABAT PEMBUAT AKTA

TANAH
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PESERTA DIDIK

Foto
Ukuran 3x4

I. IDENTITAS DIRI
Nama

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir

Status Perkawinan

: Kawin

Perempuan
Belum Kawin

Duda/Janda
Agama

Alamat Rumah

Alamat Surat

Telp./Faks.

Alamat e-mail

Pilihan Formasi

II. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Program Pendidikan
Tahun

(diploma, sarjana,

Lulus

magister, spesialis, dan

Perguruan Tinggi

Jurusan/
Program Studi

1Doctor)

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Tahun
Jenis Pekerjaan/Jabatan

Lembaga/Institusi

Tempat

IV. KARYA ILMIAH

Buku/Bab Buku/Jurnal/Makalah
Tahu
n

Judul

Penerbit/Jurnal/Penyelenggara

*) Diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya dan coret yang tidak perlu.
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup
(Curriculum Vitae) ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
,
20
Yang Menyatakan,

( _________________________ )