FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

drg. Yulia Tan, M.M.

19740604 200501 2 010
Pembina IV / A
Kepala Puskesmas
Puskesmas Asam-Asam

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
MARLIANI, SKM
NIP
19860711 201101 2 008
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
Jabatan
Administrator Kesehatan Pertama
Unit Kerja
Puskesmas Asam-Asam
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Melaksanakan persiapan pelayanan adminstras

kesehatan menyusun rancangan kerangka acuan :
aporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja serta
administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

Mengkaji rancangan kerangka acuan aporan

tahunan, IKM, SPM dan Kinerja serta administrasi
Puskesmas

0.08

Dokumen

100

12

Bln

Merumuskan kerangka acuan laporan tahunan,

IKM, SPM dan Kinerja administrasi Puskesmas

0.12

Dokumen

100

12

Bln

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan tahunan,

IKM, SPM dan Kinerja administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

Mengolah bahan/literartur/laporan tahunan, IKM,

SPM dan Kinerja administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

Melaksanakan akreditasi institusi dan program2

kesehatan

0.04

20

Laporan

100

12

Bln

Menyususn rancangan sistem akreditasi program

0.08

Laporan

100

12

Bln

Menjadi anggota organisasi Profesi

0.35

Laporan

100

12

Bln

Pejabat Penilai,

Asam-Asam, 02 januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Yulia Tan, M.M.

Nip.19740604 200501 2 010

MARLIANI, SKM
19860711 201101 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

: H. Subirin SKM.MAP
: 19680707 199002 1 002
: Pembina IV / A
: Kepala Puskesmas Kintap
: Puskesmas Kintap

: MARLIANI, SKM
: 19860711 201101 2 008
: Penata Muda / III.a
: Administrator Kesehatan Pertama
: Puskesmas Kintap

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN SKP

12

13

14

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

Melaksanakan persiapan pelayanan adminstras kesehatan menyusun

rancangan kerangka acuan : aporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja serta
administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

0.05

Dokumen

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Mengkaji rancangan kerangka acuan aporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja
serta administrasi Puskesmas

0.08

Dokumen

100

12

Bln

0.08

Dokumen

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Merumuskan kerangka acuan laporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja

administrasi Puskesmas

0.12

Dokumen

100

12

Bln

0.12

Dokumen

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja

administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

0.05

Dokumen

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Mengolah bahan/literartur/laporan tahunan, IKM, SPM dan Kinerja

administrasi Puskesmas

0.05

Dokumen

100

12

Bln

0.05

Dokumen

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Melaksanakan akreditasi institusi dan program2 kesehatan

0.04

20

Laporan

100

12

Bln

0.04

Laporan

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Menyususn rancangan sistem akreditasi program

0.08

Laporan

100

12

Bln

0.08

Laporan

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

Menjadi anggota organisasi Profesi

0.35

Laporan

100

12

Bln

0.35

Laporan

100

12

Bln

#VALUE!

#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Pemegang Program Kesehatan Kerja

1x setahun

1x setahun

#VALUE!

Nilai Capaian SKP

#VALUE!

Asam-Asam, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
drg. Yulia Tan, M.M.
Nip.19740604 200501 2 010

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama
Jumlah
Nilai rata rata
Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

#VALUE! x 60 %

85
85
90
85
90
435
87.00
87.00

Jumlah
#VALUE!

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

x 40 %

34.80
#VALUE!
baik