Untuk Manajemen Rumah Sakit

Jakarta,
Kepada Yth
Direktur Medis ..
RS
Tembusan:
1. Dokter Kandungan/ Bidan
2. Penanggung Jawab Ruang Melahirkan
3. Dokter Spesialis Anak
Jakarta .
Perihal: Surat Permohonan Pelaksanaan Proses Kelahiran Bayi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan niat kami untuk mempercayakan proses kelahiran buah hati kami
pada Rumah Sakit ____________, dan keinginan besar kami untuk memberikan yang
terbaik bagi buah hati kami, bersama surat ini kami ingin mengajukan permohonan agar
pertolongan persalinan dan perawatan dilakukan sesuai panduan yang kami lampirkan.
Adapun isu yang kami kemukakan di panduan tersebut sebagai berikut:
1. Proses Kelahiran Normal Spontan
2. Proses Kelahiran didampingi Suami atau Pendamping
3. Proses Inisiasi Menyusu Dini segera setelah bayi lahir
4. Pemberian Imunisasi Hepatitis B dalam waktu 12 jam kelahiran
5. Rawat Gabung 24 Jam
6. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara eklusif tanpa diselingi pemberian cairan
apapun selain ASI selama berada di Rumah Sakit meskipun ASI tampak sedikit
atau belum keluar.
7. Pemeriksaan Bilirubin bayi hanya dilakukan apabila:
-

Bayi tampak kuning pada usia 24 jam pertama

Bayi tampak sangat kuning dan atau kuning sangat progresif

Ada kecurigaan hemolisis

Bayi dicurigai sepsi

Untuk Manajemen Rumah Sakit

8. Segala rencana dan tindakan diterangkan, didiskusikan dan meminta persetujuan
kami
9. Pemberian Imunisasi BCG dan Polio sebelum bayi kami pulang.
Kami menyadari sepenuhnya panduan Tata Laksana tersebut hanya dapat dilakukan
dalam kondisi tidak terjadi kegawatdaruratan secara medis yang mengharuskan proses
kelahiran secara normal spontan tidak mungkin dilaksanakan. Besar harapan kami,
permohonan kami diperhatikan dan pertolongan persalinan diberikan sesuai dengan
panduan terlampir
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta , .

Pasien

(..)

(.)

Istri

Suami

Menyetujui

(.)
Direktur Medis RS.