arsip kuliah satria

Minggu, 26 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI
RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA
PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia
dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari
setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya
(Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala
sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik
cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius.
Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi
penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma
dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit,
penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan
segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care
Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B. Tujuan Penulisan
1.

Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala
berat.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang
ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika
penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan
pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III :

Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal
dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan
pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca,
2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan
bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun
benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang
disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala

B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1.

Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan
saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2.

Berdasarkan Beratnya Cidera

The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer,
dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan
berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol
atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur
tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor),
pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang
kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau
rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal,
cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga,
kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin,
2000).

D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada
parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak
seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan
cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi
secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada
cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi

Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat

Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1.

Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).

2.

Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan
pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;
muntah seringkali proyektil.

F. Komplikasi
1.

Perdarahan intra cranial

2.

Kejang

3.

Parese saraf cranial

4.

Meningitis atau abses otak

5.

Infeksi

6.

Edema cerebri

7.

Kebocoran cairan serobospinal

G. Pemeriksaan Penunjang
1.
2.

Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

3.
4.

MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5.

X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan,
edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6.

CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

7.

ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.

8.

Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak
sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia
atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga
direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1.

Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

2.

Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

3.

Berikan oksigenasi

4.

Awasi tekanan darah

5.

Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

6.

Atasi shock

7.

Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:
1.

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

3.

Pemberian analgetika

4.

Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.

5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

6.

Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya
kecelakaan),

2-3

hari

kemudian

diberikana

makanan

lunak.

Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8
jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian
protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1.

Pemantauan TIK dengan ketat

2.

Oksigenisasi adekuat

3.

Pemberian manitol

4.

Penggunaan steroid

5.

Peningkatan kepala tempat tidur

6.

Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain yaitu:

1.

Dukungan ventilasi

2.

Pencegahan kejang

3.

Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

4. Terapi anti konvulsan

5.

Klorpromazin untuk menenangkan klien

6.

Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I.

Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1.

Primary Survey
a. Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan chin lift atau jaw thrust. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan
ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2.

Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

1.

Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan,
cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala
Tanda

: Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan

tidak tegang.
b. Sirkulasi

Gejala

: Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego
Gejala

: Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda

: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

d. Makanan/cairan
Gejala

: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda

: muntah, gangguan menelan.

e. Eliminasi
Gejala

: Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

f. Neurosensori
Gejala

: Kehilangan

kesadaran

sementara,

amnesia,

vertigo,

sinkope,

kehilangan

pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda

: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,

pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan
Gejala
Tanda

: Sakit kepala.

: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,

tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan
Tanda

: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas

berbunyi)
i. Keamanan
Gejala
Tanda

: Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

: Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,

kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda
2.

: Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

3.

Intervensi Keperawatan
N

DIAGNOSA

O
1.

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
perfusi

NOC

NIC

Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:

jaringan asuhan

a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda

penurunan perfusi serebral: gangguan
cerebral b.d edema keperawatan .
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
serebral,
jam
klien penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata.
peningkatan TIK
menunjukan status
b. Hindari tindakan valsava manufer
sirkulasi dan tissue (suction lama, mengedan, batuk terus
menerus).
perfusion cerebral
c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
membaik dengan d. Lakukan tindakan bedrest total
e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari
KH:
badan (30-40 derajat)
-TD dalam rentang f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g. Monitor Vital Sign serta tingkat
normal
(120/80
kesadaran
mmHg)
h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
-Tidak ada tanda
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
peningkatan TIK
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai perintah dokter.
-Klien
mampu

bicara

dengan

jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian

dan

orientasi baik
-Fungsi

sensori

motorik

cranial

utuh : kesadaran
membaik
15,

tidak

(GCS
ada

gerakan
2.

involunter)
tidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola
efektif
b.d asuhan
nafas
gangguan/kerusaka keperawatan .c. Beri posisi head up 35-45 derajat
d. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
n pusat pernafasan jam
klien
status mental, dan peningkatan TIK
di
medula menunjukan polae. Beri oksigen sesuai anjuran medik
f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
oblongata/cedera
nafas yang efektif
dan pemeriksaan
jaringan otak
dengan KH:
Pola

nafas

-Pernafasan

16-

20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
3.

-saturasi O2: 95%

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik

Asuhan

a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
keperawatan .
dan faktor presipitasi).
Jam
tingkatb. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
kenyamanan klien
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
meningkat, nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri

terkontrol dg KH:
d.
-Klien melaporkan
nyeri berkurang dg
e.
scala nyeri 2-3
f.
-Ekspresi
wajah
g.
tenang
-klien

4.

Trauma,
invasife,

dapat
h.
istirahat dan tidur
i.
-v/s dbn
tindakan Setelah dilakukan

klien sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri..
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Konrol infeksi :

asuhan

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai

pasien lain.
immunosupresif,
keperawatan

b. Batasi pengunjung bila perlu.

kerusakan jaringan jam
infeksic. Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
faktor
resiko terdeteksi dg KH:
d. Gunakan baju, masker dan sarung tangan
infeksi
-Tdk ada tanda- sebagai alat pelindung.
e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
tanda infeksi
selama pemasangan alat.
-Suhu normal ( 36-f. Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
37 c )
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
a.
b.
c.
d.
e.
5.

f.
Defisit self care b/d Setelah dilakukan
kelemahan
penurunan
kesadaran.

fisik, askep jam kliena.

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
Bantuan perawatan diri

Monitor kemampuan pasien terhadap

perawatan diri yang mandiri
dan keluarga dapat
b. Monitor kebutuhan akan personal
merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan
makan, berhias
dengan kritria :

-kebutuhan

klienc. Beri bantuan sampai klien mempunyai

kemapuan untuk merawat diri
sehari-hari
d.
Bantu klien dalam memenuhi
terpenuhi (makan, kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk melakukan
berpakaian,
aktivitas
sehari-hari
sesuai
toileting, berhias, kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
hygiene,
oral
secara rutin
higiene)
g. Dorong untuk melakukan secara mandiri
tapi beri bantuan ketika klien tidak
-klien bersih dan
mampu melakukannya.
tidak bau.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama
Umur
Alamat
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No RM

: Nn. F
: 14 tahun
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Belum Kawin
: Islam
: SD
: Belum bekerja
: Cedera kepala berat
: 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
: 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
: 264623/1071353

2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien

: Tn. A
: 53 tahun
: laki-laki
: swasta
: Doplang RT 05/03 Purworejo
: Ayah

B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek
BB/TB
: 42 Kg / 150 cm
Kesadaran
: Coma
Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg
Nadi
: 132x/m
Suhu

: 37,20C

Pernafasan : 28x/m

1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.
5. Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal
kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan
tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan

3.
4.

5.

6.
7.

8.

9.
10.
11.

J.

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah
Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan
Hasil
Glukosa sewaktu
166
Urea
32
Kreatinin
1,00
SGOT
23
SGPT
12
K
41
Na
140
Cl
93

Satuan
mg/dl
mg/dl
mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

Nilai normal
70-140
10-50
0,5-1,2
0-31
0-32
3,4-5,4
135-155
95-108

HbsAg
WBC
RBC
HGB
HCT

Negatif
14,59
3,99
10,3
32,6

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat jernih
PH
Protein
Sedimen
Sell epitel
Leukosit
Eritrosit

[10^3/uL]
[10^6/uL]
[g/dL]
[%]

Hasil
Kuning
Keruh
1025
6
+1
+
2-4
10-15

4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47

Normal
Kuning muda-kuning
Jernih
1015-1030
4,0-78
Negatif
Negatif
+1
0-5/LPB
0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
Nama obat
Cefotaxim

Piracetam
Ranitidin
Keterolac
Phenytoin

Golongan
antibiotic
golongan
sefalosporin

nootropic
agents
Antasid
Analgesik
Natrium
Fenitoin

Indikasi
Infeksi-infeksi

yang

disebabkan

Dosis
oleh 2x1 gr

kuman antara lain:

Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Pengobatan infark serebral
3x1 gr
Terapi untuk tukak lambung
2x1 amp
Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Anti kejang, antiaritmia.
2x1 amp

Kalnex

tranexamic
acid

Manitol

untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m

g
perdarahan
Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml

RL

edema otak.
Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi

K. Analisa Data
Analisa data
DS : DO : Ku:jelek, kesadaran: coma,
GCS: E1V1M2, terpasang O2
dengan
nasal
kanul=3L,
Pernafasan: 28x/m, terdapat secret
ditenggorokan dan mulut, suara
nafas gargling, terpasang mayo,
klien tampak gelisah
DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,
GCS : E1V1M2, terpasang O2
dengan nasal kanul=3 L, NGT,
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

DS : DO : Ku : jelek, kesadaran : coma,

GCS : E1V1M2, klien terpasang
infus, terpasang O2 dengan nasal
kanul 3 lpm,
Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.

Etiologi
Adanya penumpukan
sekresi di tenggorokan
dan mulut

Kerusakan
pernafasan
oblongata,
cidera otak.

Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

pola Ketidak
dimedula nafas
cedera

efektifan

pola

Edema
serebral, Ketidak efektifan perfusi
peningkatan
TIK, jaringan cerebral
penurunan
O2
ke
serebral

DS :Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik

GCS : E1V1M2, rambut klien kotor

terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera
otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2
ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No
Diagnosa
NIC
NIC
1.
Ketidak efektifan perfusi Setelah
dilakukan Monitoring
tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x
intrakranium:
serebral, peningkatan TIK
24
jam
klien
menunjukan
status a.
Kaji,
observasi,
sirkulasi dan
tissue evaluasi
tanda-tanda
perfusion
cerebral penurunan perfusi serebral:
membaik dengan KH:
gangguan mental, pingsan,
-TD
dalam rentang reaksi
pupil,
penglihatan
normal (120/80 mmHg) kabur, nyeri kepala, gerakan
-Tidak
ada
tanda bola mata.
peningkatan TIK
b.
Hindari
tindakan
-Klien mampu bicara valsava manufer (suction lama,
dengan
jelas, mengedan,
batuk
terus
menunjukkan
menerus).
konsentrasi,
perhatian c.
Berikan oksigen sesuai
dan orientasi baik
instruksi dokter
-Fungsi sensori motorik d.
Lakukan tindakan
cranial utuh : kesadaran bedrest total
membaik (GCS 15, tidak e.
Posisikan pasien kepala
ada gerakan involunter)
lebih tinggi dari badan (30-40
derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g.
Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h.
Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obatobatan untuk meningkatkan

volume intravaskuler sesuai

perintah dokter.
Setelah
dilakukan a.
Kaji status pernafasan
klien
asuhan keperawatan 3 x
b.Kaji
penyebab
24
jam
klien ketidakefektifan pola nafas
c.
Beri posisi head up 35menunjukan pola nafas
45 derajat
yang efektif dengan KH: d.Monitor perubahan tingkat
kesadaran, status mental, dan
-Pernafasan
16peningkatan TIK
20x/menit, teratur
e.
Beri oksigen sesuai
anjuran medic
-suara nafas bersih
f.Melakukan
suction
jika
-pernafasan vesikuler
diperlukan.
g.Kolaborasi
dokter
untuk
-saturasi O2: 95%
terapi,
tindakan
dan
pemeriksaan
Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri

2.

Pola nafas tidak efektif b.d

gangguan/kerusakan
pusat
pernafasan
di
medula
oblongata/cedera
jaringan
otak

3.

Defisit
self
care
b/d
kelemahan fisik, penurunan
3 x 24 jam klien dan a.
Monitor kemampuan
kesadaran.
keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria :

yang mandiri

-kebutuhan klien sehari- b.Monitor

kebutuhan

akan

hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,

berpakaian,

toileting, toileting dan makan, berhias

berhias, hygiene, oral c.

higiene)

Beri bantuan sampai

klien mempunyai kemapuan

-klien bersih dan tidak untuk merawat diri

bau.

d.Bantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya sehari-hari.
e.

Anjurkan klien untuk

melakukan

aktivitas

sehari-

hari sesuai kemampuannya

f.

Pertahankan

aktivitas

perawatan diri secara rutin

g.Dorong

untuk

secara

mandiri

melakukan
tapi

beri

bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien

N. Implementasi dan Evaluasi

No.
Tanggal
Diagnosa
1
31-1-13
Ketidak
perfusi

Jam
efektifan 08.00
08.15
jaringan

cerebral b/d Edema

serebral, peningkatan

08.45

TIK, penurunan O2 09.00

09.30
ke serebral
10.00
11.00
12.00
12.05

13.00
14.00
15.00
15.30
16.00
17.00
18.00
19.00
19.30
20.00
20.05
21.00
22.00
23.00
24.00
24.05
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05
05.00
05.30

Implementasi
1. Mengkaji KU dan VS
2.
Mengkaji, observasi,
evaluasi
tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
3.
Memonitor oksigen
sesuai instruksi dokter
4. Mengkaji KU dan VS
5. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
6. Mengkaji KU dan VS
7. Mengkaji KU dan VS
8. Mengkaji KU dan VS
9. Melakukan Kolaborasi1.
pemberian obat-obatan
(injeksi iv Piracetam 1 gr,
injeksi iv Kalnex 500 mg,2.
injeksi ivPheenytoin 1
amp)
3.
10. Mengkaji KU dan VS.
11. Mengkaji KU dan VS 4.
12. Mengkaji KU dan VS
13.
Mengkaji
tingkat5.
kesadaran,
dan6.
Memonitor tanda-tanda
TIK
14. Mengkaji KU dan VS
15. Mengkaji KU dan VS
16. Mengkaji KU dan VS
17. Mengkaji KU dan VS
18.
Mempertahankan
pemberian O2 dengan
menambahkan
cairan
humidifier
19. Mengkaji KU dan VS
20. Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(kalnex 3 x 500 mg dan
piracetam 3x1 gr)
21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
24. Mengkaji KU dan VS
25. Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Phenitoin 2x1amp)
26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS

Evaluasi
S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infuse R
terpasang O2 3 l
nasal kanul, terpa
DC, klien tampak g
anisokor.
A : Masalah ketid
perfusi jaringan cer
teratasi
P : Intervensi dilanj
Kaji, observasi, eva
tanda
penurunan
serebral
Pertahankan
oksigen sesuai instr
Posisikan pasien k
tinggi dari badan
Monitor Vital
tingkat kesadaran
Monitor tanda-tand
Kolaborasi pemb
obatan

06.00
07.00

31-1-2013

Ketidak

efektifan 08.00
08.15
pola
nafas
b/d
08.30
Kerusakan
pola
08.35
pernafasan dimedula
08.40
oblongata,
cedera 08.55
cidera otak

09.00
09.30
10.00
11.00
12.00
13.00
13.25
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
18.15
19.00
19.30
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00

28. Mengkaji KU dan VS

29. Mengkaji KU dan VS
30. Melakukan kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3x1gr dan
Kalnex 3x500gr)
31. Mengkaji KU dan VS
32.
Mengkaji
tingkat
kesadaran,
dan
Memonitor tanda-tanda
TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
1. Mengkaji KU dan VS
2. Mengkaji status
pernafasan klien
3. Mengkaji penyebab
ketidakefektifan pola
nafas
4. Melakukan pemasangan
mayo
5. Melakukan suction
6. Memonitor oksigen
sesuai instruksi dokter
7. Mengkaji KU dan VS
8. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien 1.
9. Mengkaji KU dan VS 2.
10. Mengkaji KU dan VS
11. Mengkaji KU dan VS 3.
12. Mengkaji KU dan VS.
13. Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
4.
Memonitor tanda-tanda
TIK
5.
14. Mengkaji KU dan VS
15. Mengkaji KU dan VS
16. Mengkaji KU dan VS
17. Mengkaji KU dan VS
18. Mengkaji KU dan VS
19. Mempertahankan posisi
head up 35-45 derajat
20. Mengkaji KU dan VS
21. Mempertahankan
pemberian O2 dengan
menambahkan cairan
humidifier
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
24. Mengkaji KU dan VS

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infus, terp
lpm dengan nasal k
DC, klien terpas
klien tampak gel
anisokor, sekret di t
(+) berkurang
A : Masalah ketid
pola nafas belum te
P : Intervensi dilanj
Kaji status pernafas
Beri posisi head
derajat
Monitor perubah
kesadaran, status m
peningkatan TIK
Pertahankan
oksigen
Melakukan su
diperlukan.

05.00
05.30
06.00
07.00

31-1-13

Defisit self care b/d

Penurunan

08.15
13.00
14.00

kesadaran,
kelemahan fisik

15.00
16.10
20.00
21.00
05.00

25. Mengkaji KU dan VS

26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
29. Mengkaji KU dan VS
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
32. Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
Memonitor tanda-tanda
TIK
33. Mengkaji KU dan VS
34. Mengkaji KU dan VS
1. Membantu oral hygiene
klien
2.
Membantu BAB dan
BAK klien
3.
Membantu mengubah
posisi klien
4. Membantu memandikan
klien
5.
Menganjurkan keluarga
untuk ikut serta dalam
memenuhi ADL klien
6.
Membantu membuang
balance cairan (urine)
7.
Membantu mengubah1.
posisi klien
2.
8.

1-2-13

Ketidak
perfusi

efektifan 08.00
08.15
jaringan

cerebral b/d Edema

serebral, peningkatan

08.45

TIK, penurunan O2 09.00

09.30
ke serebral
10.00
11.00
12.00
12.05

13.00
13.25

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS : E1V1M2, r
berkurang kotorn
terdapat bercak dara
bau
mulut
tid
berkurang, kulit tu
bersih, mandi (+),
urine (+), DC (+), O
A : Masalah defis
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanj
Bantu pemenuhan a
Libatkan kelua
pemenuhan adl klie

Membantu memandikan
klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji, observasi,
evaluasi
tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Memonitor oksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 1.
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,2.
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol3.

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infus, terp
lpm dengan nasal k
DC, klien tampak g
anisokor.
A : Masalah ketid
perfusi jaringan ce
efektif belum terata
P : Intervensi dilanj
Kaji, observasi, eva
tanda
penurunan
serebral
Pertahankan
oksigen sesuai instr
Pertahankan po

14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.05

10.
11.

01.00
02.00
03.00
04.00
04.05

20.
21.
22.
23.
24.

12.
13.
14.
15.
16.
17.
21.00 18.
22.00 19.
23.00
24.00
24.05

1-2-2013

Ketidak
pola

efektifan
nafas

Kerusakan

b/d
pola

pernafasan dimedula

4x125ml)
Mengkaji KU dan VS. 4.
Mengkaji
tingkat
kesadaran,
dan5.
Memonitor tanda-tanda6.
TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(phenitoin 2x1amp)

05.00 25. Mengkaji KU dan VS

05.30 26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
06.00 28. Mengkaji KU dan VS
07.00 29. Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31.
Mengkaji
tingkat
kesadaran,
dan
memonitor tanda-tanda
TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS
08.00 1. Mengkaji KU dan VS
08.15 2. Mengkaji status
08.45
pernafasan klien
3. Memberi posisi head up
08.45
35-45 derajat
4. Memonitor oksigen

kepala lebih tinggi d

Monitor Vital
tingkat kesadaran
Monitor tanda-tand
Kolaborasi pemb
obatan

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infus, terp
lpm dengan nasal k

oblongata,
cidera otak

cedera 09.00
09.30 5.
6.
10.00
11.00 7.
12.00 8.
13.00 9.
13.25 10.
11.
14.00
15.00
16.00
17.00 12.
18.00 13.
18.15 14.
19.00 15.
20.00 16.
21.00 17.
21.30 18.
19.
22.00 20.
23.00 21.
24.00
01.00
02.00 22.
03.00 23.
04.00 24.
04.30 25.
26.
27.
05.00 28.
06.00 29.
07.00
07.15
30.
31.
32.
33.

1-2-13

Defisit self care b/d

Penurunan
kesadaran,
kelemahan fisik

08.00
08.15
09.00
13.00
15.00

sesuai instruksi dokter

Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS.
Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
Memonitor tanda-tanda
TIK
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan suction
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan posisi
head up 35 sampai 45
derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan di
humidifier
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
Memonitor tanda-tanda
TIK

1.
2.
3.
4.
5.

Membantu
dalam
pemenuhan ADL klien
Membantu oral hygiene
klien
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu BAB dan

DC, klien tampak g

anisokor, terpasa
suara nafas vesikule
A : Masalah ketid
pola nafas belum te
P : Intervensi dilanj
Kaji status pernafas
Beri posisi head
derajat
Monitor perubah
kesadaran, status m
peningkatan TIK
Pertahankan
oksigen
Melakukan su
diperlukan.

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS : E1V1M3, r
tampak lebih bersih
tidak sedap berku
tubuh tampak bersi

20.00
21.00
05.00

2-2-13

Ketidak
perfusi

efektifan 08.00
08.15

jaringan cerebral b/d

Edema

08.45

serebral, peningkatan 09.00

10.00
TIK,
11.00
penurunan O2 ke 12.00
serebral
12.05

13.00
13.25

BAK klien
Membantu memandikan
klien
Membantu membuang
balance cairan (urine)
Membantu mengubah
posisi klien
1.
Membantu memandikan
2.
klien

mandi (+), OH (+)

DC (+)
A : Masalah defis

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji, observasi,
evaluasi
tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral
Memonitor oksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan1.
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol2.

Subjektif : Objektif :
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infuse R
terpasang O2 3 l
nasal kanul, NGT,
tampak gelisah, pup
A : Masalah ketid
perfusi
jaringan
belum teratasi
P : Intervensi dilanj
Kaji, observasi, eva
tanda
penurunan
serebral
Pertahankan

teratasi sebagian

P : Intervensi dilanj

Bantu pemenuhan a
Libatkan kelua
pemenuhan adl klie

14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
20.05

10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
21.00 17.
21.15 18.
22.00
23.00
24.00
24.05
19.
20.
01.00
02.00
03.00
04.00
04.05

21.
22.
23.
24.

4x125ml)
Mengkaji KU dan VS. 3.
Mengkaji
tingkat
kesadaran,
dan4.
Memonitor tanda-tanda
TIK
5.
Mengkaji KU dan VS 6.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(phenitoin 2x1amp)

05.00 25. Mengkaji KU dan VS

05.30 26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
06.00 28. Mengkaji KU dan VS
07.00 29. Melakukan Kolaborasi
pemberian obat-obatan
(Piracetam 3 x 1 gr,
phenytoin 2 x 1 amp,
kalnex 3x500mg, manitol
4x125ml)
30. Mengkaji KU dan VS
31.
Mengkaji
tingkat
kesadaran,
dan
memonitor tanda-tanda
TIK
32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji KU dan VS

oksigen sesuai instr

Pertahankan po
kepala lebih tinggi d
Monitor Vital
tingkat kesadaran
Monitor tanda-tand
Kolaborasi pemb
obatan

02-2-2013

02-02-2013

Ketidak

efektifan 08.00 1.
08.15 2.
pola
nafas
b/d
08.30
Kerusakan
pola
3.
08.45
pernafasan dimedula
4.
oblongata,
cedera 09.00
09.30 5.
cidera otak
6.
10.00
11.00 7.
12.00 8.
13.00 9.
13.25 10.
11.
14.00
15.00
16.00
17.00 12.
18.00 13.
19.00 14.
20.00 15.
21.00 16.
22.00 17.
22.10 18.
19.
23.00 20.
24.00 21.
01.00
02.00
03.00 22.
04.00 23.
05.00 24.
05.30 25.
26.
27.
06.00 28.
07.00 29.

Mengkaji KU dan VS
Mengkaji status
pernafasan klien
Memberi posisi head up
35-45 derajat
Memonitor oksigen
sesuai instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS 1.
Mengkaji KU dan VS. 2.
Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
3.
Memonitor tanda-tanda
TIK
Mengkaji KU dan VS 4.
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan suction
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan posisi
head up 35 sampai 45
derajat
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Mempertahankan
pemberian o2 dengan
menambahkan cairan di
humidifier
30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji KU dan VS
Defisit self care b/d 08.15
Membantu oral hygiene
11.00
klien
Penurunan
Membantu mengubah
kesadaran,
13.00
posisi klien
15.00
Membantu BAB dan
kelemahan fisik
14.00
BAK klien
20.00
Membantu memandikan

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS
:
E1V1M
terpasang infus, ter
lpm dengan nasal k
DC, klien tampak g
anisokor, suara nafa
terpasang mayo
A : Masalah ketid
pola nafas belum te
P : Intervensi Dilanj
Kaji status pernafas
Beri posisi head
derajat
Monitor perubah
kesadaran, status m
peningkatan TIK
Pertahankan
oksigen

S:
O:
Ku : jelek, kesada
GCS : E1V1M3, r
berkurang kotornya
tidak sedap berk
entrasol 250 cc, ma

21.00
05.00

klien
Memberikan diit entrasol
per ngt
Membantu membuang
balance cairan (urine)
Membantu mengubah
posisi klien
Membantu memandikan
klien

(+), urine (+), NGT

A : Masalah defis
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanj
1. bantu adl klien
2. libatkan kelua
pemenuhan adl klie

Diposkan oleh satria dwi priangga di 05.32

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
5 komentar:
1.
loa zendrato1 Maret 2014 10.06
Bagus ,, jadi bisa bantu makala kami untuk d tampilkan d seminar kelompok d rsud
gunungsitoli........
Balas
2.
stevanno lantang21 Januari 2015 18.37
terimakasih atas informasinya. Sangat bermanfaat bagi Saya.
Balas
3.
Ayu Yulyana2 Mei 2015 16.53
terima kasih banyak referensinya
Balas
4.
NAPREM_INOFI_BT1 Juli 2015 21.24

Maaf ya permisi mau share. Good

Balas
5.
eni sulastri24 Juli 2016 20.38
thanks
greats (y)
Balas
Muat yang lain...
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

satria dwi priangga

saya adalah lulusan prog.s1 dari STIKes Hang Tuah Tanjungpinang dan melanjutkan
Prog.Profesi Ners di stikes Alma Ata yogyakarta, alamat saya jl.pramuka lr. pulau raja
3 no 44 tanjungpinang,kepulauan riau bagi saya kunci hidup adalah tekun, sabar, dan
ikhlas
Lihat profil lengkapku

Laman

Beranda

Label

S.O.P KMB (37)

S.O.P MATERNITAS (15)

Pengikut
Arsip Blog

2014 (3)

o Januari (3)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.U DENGAN CHRONIC

KIDNET...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA

KEPALA ...

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Z DENGAN

COMBUSTIO ...

2013 (1)

2012 (6)

2011 (104)
Template Ethereal. Diberdayakan oleh Blogger.