Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PESERTA PELATIHAN/UJIAN SERTIFIKASI KEAHLIAN

PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

1.

Nama dengan Gelar Akademis

2.

Tempat/Tanggal Lahir

3.

NIP

4.

No. Kartu Penduduk (KTP)

5.

Jenis Kelamin

6.

Pendidikan Terakhir

7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.

Status Kepegawaian : PNS/Honorer/


Swasta
SKPD/Instansi/PT/Nama Perusahaan
Kementerian/Lembaga/Daerah/BUM
N

:
:
:

Domisili Unit Kerja di Kab/Kota

Domisili Unit Kerja di Provinsi

Alamat

No. Telepon/HP

Alamat e-Mail

.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
.................................................
.......
................................ ................
.......
( ..................................)

Mohon didaftar sebagai peserta :

Peserta pelatihan & ujian

Peserta ujian
Catatan :
1. semua data wajib diisi kecuali alamat e-mail
2. Melampirkan Pas Foto 3 x 4 (berwarna) 1 lembar dan Fotocopy KTP

Anda mungkin juga menyukai