STATUS BEDAH

KELOMPOK I

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2010

STATUS BEDAH
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
No Rekam Medis : 001.05.301111
IDENTITAS PASIEN
Nama penderita

: Tn. N

Umur

: 45 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Jln. Pramuka No.60

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia - Jawa

Status perkawinan

: Sudah menikah

Tanggal masuk

: 29-11-2011

Tanggal Periksa

: 29-11-2011

Jam Periksa

: 11.00 WIB

Keluhan utama

: Kencing Merah

Riwayat Penyakit sekarang :

Seorang laki-laki usia 45 tahun, datang ke UGD RSBAH dengan keluhan kencing
berwarna merah sejak tadi pagi pukul 07.00 wib. Pasien mengaku kencingnya berwarna
merah dari awal sampai akhir berkemih. Pasien mengakui pancaran urinya pada saat
berkemih melemah.
Pasien mengaku pada saat berkemih pasien merasakan nyeri, nyeri dirasakan
sejak 4 jam yang lalu secara terus menerus. Pasien mengaku merasakan nyeri di daerah
pinggang kanan, pasien juga merasakan suhu tubuhnya meningkat. Pasien mengaku satu
hari sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan merasakan pinggang
kanannya terbentur. Pada pinggang kanan pasien terlihat adanya hematom.

Riwayat penyakit dahulu

: Pasien mengatakan tidak ada

Riwayat kecelakaan

: Pasien mengaku pernah terjadi kecelakaan

Riwayat pengobatan

: Tidak ada riwayat pengobatan

Riwayat alergi

: Tidak ada riwayat alergi

Riwayat keluarga

: Tidak ada riwayat keluarga

Riwayat habituasi

: Tidak ada riwayat habituasi

ANAMNESA SISTEM
Mata

: Tidak ada keluhan

Telinga Hidung Tenggorokan :

Telinga

: Tidak ada keluhan,

Hidung

: Tidak ada keluhan,

Tenggorokan

: Tidak ada keluhan

Leher

: Tidak ada keluhan

Dada

: Tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler

: Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal

: Tidak ada keluhan

Sistem urogenital

: Kencing berwarna merah, Nyeri saat berkemih

Sistem reproduksi

: Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal

: Tidak ada keluhan

Kejiwaan

: Tidak ada keluhan

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 X/menit, reguler, isi sekuncup, equal

Respirasi

: 24 X/menit

Suhu

: 38 oC

Pemeriksaan khusus
Kepala
Rambut

: Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Udem palpebra D/S (-)

Sklera D/S tidak ikterik
Konjunctiva D/S tidak anemis
Pupil D/S isokor

Hidung

: Simetris
Mukosa dalam batas normal
Tidak ada deviasi septum

Telinga: Aurikula tampak simetris D/S

Tidak ada nyeri tragus D/S
MAE D/S tidak ada serumen
Mulut

: Bibir tidak kering

Tidak sianosis, lidah tidak hiperemis
Tonsil normal T1/T1

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

JVP

: 5 + 2 cm H2O

Thorax

: Diameter latero lateral > antero posterior

Mamae

: Simetris

Toraks
Paru
Paru depan
I

: Pernapasan simetris dan tidak ada retraksi otot bantu napas

: fremitus tactile simetris D/S

: Sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS VI midclavicula D
Batas paru lambung sonor ke timpany, ICS VIII mindclavikula S

: Bunyi nafas vesikuler seluruh lapang paru D/S

Paru belakang
I

: Pernapasan simetris dan tidak ada retraksi otot bantu napas

: Fremitus tactile simetris D/S

: Sonor
Batas paru hepar sonor ke pekak, ICS VI midclavicula D
Batas paru lambung sonor ke timpany, ICS VIII mindclavikula S

: Bunyi nafas vesikuler seluruh lapang paru D/S

Jantung
I

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis tidak teraba

: Batas jantung kanan sonor ke redup, ICS IV linea parasternal dextra

Batas jantung kiri sonor ke redup, ICS V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung sonor ke redup, ICS III linea parasternal sinistra

: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop

tidak ada

STATUS LOKALIS
Abdomen
Inspeksi

: Bentuk simetris, datar, distensi (-), terdapat bekas benturan

Auskultasi

: Bising usus 5x/menit

Perkusi

: Timpani di semua kuadran

Palpasi
- Hepar
- Lien
- Ginjal

:
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: Ada pembesaran (hidronefrosis)
Nyeri ketok CVA dextra (+)
Nyeri ketok CVA sinistra (-)

Genitalia eksterna
Penis

: OUE tidak sempit

Penis

: Urethra tidak ada indurasi

Scrotum

: Tidak ada tanda radang

Testis

: Ukuran normal,
Konsistensi kenyal, tidak ada nodul, tidak ada nyeri tekan

Rectal toucher :
Sphincter ani

: Tonus normal, tidak ditemukan kelemahan

Mucosa rectum

: Tidak ditemukan masa, licin

Ampula rekti

: Kosong, Tidak kolaps

Nyeri tekan

: Tidak ada

Extremitas

Status Neurologis
Sensibilitas

: Baik

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

Reflex fisiologis :
Refleks bisep

: Ada

Refleks trisep

: Ada

Refleks patela

: Ada

Refleks achiles

: Ada

Reflex patologis :
Refleks babinsky

: Tidak ada

Refleks chaddok

: Tidak ada

Refleks oppenhem

: Tidak ada

Status gizi
Tinggi badan : 175cm
Berat badan

: 68kg

Keadaan gizi : Cukup/normoweight

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN :
Hematologi :
Hb

: 13 gr/dl

Ht

: 39 %

Eritrosit

: 5.200.000 sel/mm3

Leukosit

: 4000/mm3

Limfosit

: 40%

Monosit

: 10%

Eosinofil

: 5%

Basofil

: 1%

Neutrofil

: 44%

Trombosit

: 200.000mm3

LED

: 17 mm/h

Urine :
pH

: 6,0

Berat jenis

: 1,010

Protein

: negative (-)

Glukosa

: negative (-)

Keton

: negative (-)

Bilirubin

: negative (-)

Sediment

: negative (-)

Kimia darah :
Gula darah

: GDS : 126 mg/dl

Fungsi hati

Bilirubin total : 1,0 mg/dL

SGPT

: 30 U/L

SGOT

: 32 U/L

Fungsi ginjal :
Ureum

: 15mg/dl

Kreatinin

: 0,8 mg/dl

Asam urat

: 2,0 mg/dl

Serologi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Mikrobiologi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Patologi anatomi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Permasalahan yang ada

: Kencing berwarna merah, nyeri saat berkemih, nyeri pinggang

kanan

Diagnosa kerja :
1. Trauma Ginjal dextra
Diagnosa banding :
1. Batu ureter
2. Tumor ginjal
Konsultasi

: dr.X Sp.U

Rencana pemeriksaan

: IVU, USG, CT-Scan

Perawatan rumah sakit

: Rawat inap

Terapi

: Nonfarmakologi : tirah baring

Farmakologi :
o IVFD RL 20 tts/menit.
o IVFD neurobion 1 ampul
o Parasetamol 3 x 500mg
Tindakan operatif

Informed consent

: Dokter sudah memberikan informasi tentang pemeriksaan yang

dilakukan dan pasien menyetujuinya.

Edukasi

: -Tirah baring
-Makan teratur
-Minum obat teratur

Prognosis

: Qua ad vitam
Qua ad fungsional

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Qua ad sanationam : dubia ad bonam

Lama perawatan

: Masih dalam perawatan

Masa pemulihan

: Masih dalam pemulihan .

Kondisi pasien saat pulang : -

Mengetahui Konsulen

(... )

Pembuat Status

(..................)