Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENYAKIT PERIODONTAL DENGAN PENYAKI KARDIOVASKULAR


DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H HAYYUNG KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR
IDENTITAS RESPONDEN
No Responden
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:

PERIODONTAL
1. Apakah bapak/ ibu pernah dinyatakan menderita
periodontal?
2. Siapa yang pertama kali mendiagnosa anda menderita
periodontal?
3. Dimanakah bisanya bapak / ibu paling sering
memeriksakan kesehatan mulut?

1. Ya
2. Tidak
1.
2.
3.
1.
2.
3.

Dokter
Perawat
Lainnya.
RS
PKM
Lainnya..

4. Berapa kali bapak/ ibu memeriksakan kesehatan


mulut dalam setahun?

..Kali/ tahun

Anda mungkin juga menyukai