Anda di halaman 1dari 8

KASUS BESAR

ILMU PENYAKIT THT-KL


OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AS

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Disusun Oleh :
Jocelyn Judian

11-2014-249

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 23 Januari 2016 27 Februari 2016

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.SM

Usia

: 48 tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Puyoh, Dawe, Kudus

Agama

: Islam

No. RM

: 433xxx

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF


Autoanamnesa pada Selasa, 9 Februari 2016 pukul 15.00 di poliklinik THT.
Keluhan Utama
Telinga kiri keluar cairan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sudah 5 hari.
Cairan yang keluar berwarna putih,kental dan berbau tetapi tidak menyengat
dan tidak bercampur darah. Os mengeluh nyeri pada telinga kiri tanpa disertai
dengung dan pendengaran telinga kiri berkurang. Sebenarnya keluhan ini
sudah dirasakan selama kurang lebih 8 tahun lalu, kambuh-kambuhan
terutama saat os pilek. Saat ini os tidak mengeluh pilek, batuk, dan demam. Os
punya riwayat batuk, pilek, dan demam yang kambuh-kambuhan selama 8
tahun ini. Os juga sering merasa lesu dan juga mengantuk. Tiga hari sebelum
keluar cairan dari telinga kiri, os mengeluh meriang, batuk dan pilek. Tidak
ada riwayat pusing berputar, mual, dan muntah. Os memiliki kebiasaan
mengorek telinga. Riwayat pengobatan sebelumnya di Pati dan praktek rumah
dr.Santo, Sp.THT-KL.
2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit yang sama diakui


Riwayat ISPA diakui
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal


Riwayat ISPA diakui
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien seorang wiraswastawan, biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan ekonomi: cukup
III.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Presens
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 86 x/menit

Napas

: 18 x/menit

Suhu

: 36,30C

Kepala dan Leher


Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB


Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga

Aurikula

Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-),

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-),

Preaurikula

nyeritekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

nyeritekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

Retroaurikula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
Discharge (+) mukopurulen

hiperemis (-), edema (-),

,serumen (+), hiperemis (-),

Membran Timpani
- Keutuhan

corpus allienum (-)


Dekstra
Intak

edema (-) corpus allienum (-)


Sinistra
Perforasi letak sentral, bulat,

-Cone of Light
- Warna

(+) arah jam 5


Putih keabu-abuan

tepi rata dan menebal


(-)
Tidak dapat dinilai

mengkilap seperti mutiara


Cekung

Tidak dapat dinilai

- Bentuk

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


1. Test penala
a. Rinne
AD : AC > BC
AS : AC < BC
b. Webber : Lateralisasi ke AS
c. Schwabach
AD: Schwabach sama dengan pemeriksa
AS: memanjang (+)
Kesan: CHL AS
2. Reservoar test
: AD (+), AS (-)
3. Valsava test
: AD (+), AS (-)
4. Toynbee test
: AD (+), AS (-)
Kesan: Fungsi tuba eustachius AS terganggu
2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung

Hidung
Bentuk
Sekret
Mukosa

Dekstra

Sinistra
Normal

Mukoserous
Merah muda

Mukoserous
Merah muda

Konka Media

Mukosa Merah muda,

Mukosa merah muda,

Konka Inferior

pembesaran (-)

pembesaran (-)

Mukosa merah muda,

Mukosa merah muda,

Meatus Media

pembesaran (+)
Merah muda

pembesaran (+)
Merah muda

Meatus Inferior

Merah muda

Merah muda

Septum Deviasi
Massa

(-)
Tumor (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung


1. Tes aplikasi efedrin 1%: konka inferior dekstra et sinistra tidak mengecil
Kesan: hipertrofi konka inferior dekstra et sinistra
2. Tes Pengembunan: Dekstra 4/6, sinistra 4/6
Kesimpulan: obstruksi parsial nasi dekstra et sinistra

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal: tidak dilakukan karena tidak ada
indikasi.

3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa buccal
: Warna merah muda
Ginggiva
: Warna merah muda
Gigi geligi
: Warna putih gading, caries (-), gangren(-)
Palatum durum
: Warna merah muda
Palatum molle
: Warna merah muda
Lidah 2/3 anterior
: Warna merah muda
Tonsil
:

Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil
Pilar anterior

IV.

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Dinding posterior orofaring :


merah muda, granulasi (-)
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto mastoid
Audiometri
5


V.

Kultur dan uji sensitifitas ( bila perlu )

RESUME
Pemeriksaan Subyektif

Keluhan utama : Otore AS


RPS
:
Episode akut (5 hari):
o Otore AS
o Otalgia AS
o Tinnitus low frequency AS (-)
o Hearing loss AS
Residifitas (8 tahun):
o Otore AS kuning mukoid
o Foetor (+) menyengat (-)
Trigger factor
: Rhinorhea (+), febris (+), cough (+) 3 hari yang lalu
Causative factor :
o ISPA berulang 8 tahun
o Tiga hari lalu rhinorhea (+), febris (+), cough (+)

RPD
:
- Riwayat penyakit yang sama (+)
- Riwayat ISPA (+)
RPK
:
- Riwayat penyakit yang sama (-)
- Riwayat ISPA (+)
Riwayat sosial ekonomi :
Kesan ekonomi : cukup
Pemeriksaan Obyektif

Status Presens : Dalam batas normal


Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga :
Telinga AS :
CAE : Discharge (+) mukopurulen
MT : Perforasi sentral, bulat, tepi rata dan menebal
Telinga AD : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga :

1. Reservoir test : AS (-)


2. Valsava test : AS (-)
3. Toyn bee test : AS (-)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
4. Test penala
Kesan : CHL AS
Pemeriksaan rutin umum hidung: sekret mukoserous dan hipertrofi konka
inferior dekstra et sinistra.


VI.

Pemeriksaan rutin khusus hidung:


o Tes Aplikasi Efedrin 1% : hasil (-)
Kesimpulan: hipertrofi konka inferior dekstra et sinistra
o Tes Pengembunan
: dekstra 4/6, sinistra 4/6
Kesimpulan: osbtruksi parsial cavum nasi dekstra et sinistra
Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
1. Otitis Media Supuratif Kronik tipe benigna AS
2. Otitis Media Supuratif Kronik tipe maligna AS

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Otitis Media Supuratif Kronik tipe benigna AS

VIII. DIAGNOSIS PASTI


Belum dapat ditentukan
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AS
2. Medikamentosa :
- Antibiotik adekuat: lokal dan sistemik
- Anti inflamasi: lokal dan sistemik
- Dekongestan
3. Operatif : Combine Approach Timpanoplasty (bila perlu)

XI.

KOMPLIKASI
1. AS
a. Lokal : Otitis Eksterna Difus
b. Intratemporal
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Abses retroaurikula
- Paresis nervus fasialis
c. Intrakranial
- Abses otak
7

Meningitis

d. Sistemik: sepsis