TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. Anatomi Histopatologik Kulit
Kulit adalah organ tubuh paling luar yang membatasi dari lingkungan
hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15 % berat
badan. Kulit terbagi atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis, dermis dan
subkutis (Djuanda, A,et.all. 2008)
II. 1. 1. Lapisan Epidermis
Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum
granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah
lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang
mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat
tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum,
merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah
menjadi protein yang disebut eleidin (Djuanda, A,et.all. 2008).
Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan
sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini
terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang
berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis.
Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak
ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya.
Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang
terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatanjembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero.
Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum
mengandung banyak glikogen (Djuanda, A,et.all. 2008).
Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun
vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade).
Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini
mengalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel
yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong
dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel
pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda,
dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen
(melanosom) (Djuanda, A,et.all. 2008).
II. 1. 2. Lapisan Dermis
Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis
yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis
dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis
besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke
epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare
yaitu bagian bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas
serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar
lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di
bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung
hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah
umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. retikulin mirip kolagen muda.
Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang
serta lebih elastis (Djuanda, A,et.all. 2008).
II. 1. 3. Lapisan Subkutis
Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat,
besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel
ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula
yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai
cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh
darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung
disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat kimia
dengan kulit (Djuanda, A,et.all. 2008).
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan, benda padat, tetapi
cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak.
Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi,
kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung
melalui celah antar sel, menembus sel epidermis (paling banyak) atau melalui
muara saluran kelenjar (Djuanda, A,et.all. 2008)
Kelenjar kulit mengeluarkan sisa metabolism tubuh berupa NaCl, urea,
asam urat dan ammonia. Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit
menyebabkan keasaman kulit pada pH 5 6,5 (Djuanda, A,et.all. 2008)
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
Badan Ruffini di dermis dan subkutis berperan pada rangsangan panas, badan
Krause di dermis berperan terhadap rangsangan dingin, badan taktil Meissner di
papilla dermis berperan terhadap persepsi raba, badan Merkel Ranvier di
epidermis berperan pada persepsi raba dan badan Paccini di epidermis berperan
pada persepsi tekanan (Djuanda, A,et.all. 2008)
Kulit mengatur suhu tubuh dengan mengeluarkan keringat dan kontraksi
pembuluh darah kulit (Djuanda, A,et.all. 2008).
Sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak pada lapisan basal dan berasal
dari rigi saraf. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi
melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit
sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag (Djuanda,
A,et.all. 2008)
Keratinosit pada lapisan epidermis membelah dari sel basal dan akan
mendorong sel basal pindah ke atas dan berubah menjadi sel spinosum, makin ke
atas bentuknya makin gepeng dan bergranula menjadi granulosum. Makin lama,
inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini
berlangsung normal selama 14 21 hari, memberi perlindungan kulit terhadap
infeksi mekanis fisiologis (Djuanda, A,et.all. 2008)
A. Definisi
Combustio atau Luka bakar adalah trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan radiasi yang mengenai kulit, mukosa, dan jaringan yang
lebih dalam. (R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong.2005)
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak
langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll)
atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). (Sjamsuhidajat, R dan
De Jong.2010)
Klasifikasi Derajat Luka Bakar
Luka bakar derajat 1 (superfisial) memiliki ciri-ciri eritema dan edema
ringan. nyeri dan teraba hangat dengan capillary refill kembali dengan cepat.
Semua lapisan epidermis dan dermis intak. Masa penyembuhan terjadi dalam 5
hingga 7 hari dan dapat terjadi epidermolisis superfisial(8). Luka bakar derajat 1
dapat diobati dengan losion lidah buaya yang dapat mempercepat reepitelisasi, dan
pemberian obat-obatan anti inflamasi non steroid atau asetaminofen . Contoh luka
bakar derajat 1 adalah sunburn Thorne, (Charles H (Ed). 2007)
Luka bakar derajat dua mencakup seluruh epidermis dan sebagian dermis.
Luka bakar derajat dua dibagi menjadi superfisial dan profunda tergantung dari
kedalaman kerusakan bagian dermis. Luka bakar derajat dua superfisial berwarna
merah muda, lembab dan nyeri bila disentuh. Biasanya terbentuk bula (melepuh)
yang dapat muncul beberapa jam setelah cedera (Feliciano, David V.2008)
Contoh luka bakar derajat dua superfisial adalah luka bakar karena air
panas (5). Luka ini akan reepitelisasi spontan dari struktur epidermis di rete ridges,
folikel rambut dan kelenjar keringat dalam 7 sampai 14 hari (Feliciano, David
V.2008)
Penyembuhan luka bakar derajat dua superfisial tidak menyebabkan jaringan
parut tetapi dapat tampak perubahan pigmentasi. Luka bakar derajat dua
superfisial dapat diobati dengan salep antibiotik (Charles H (Ed). 2007)
Luka bakar derajat dua profunda mencakup seluruh epidermis dan bagian
reticular dermis. Tipe luka ini biasanya kering dan tampak belang pink-putih
dengan sensasi nyeri yang bervariasi. Bila tidak terinfeksi, luka bakar derajat 2
profunda dapat sembuh dalam 3 hingga 8 minggu tergantung jumlah struktur
adneksa yang masih viabel di daerah luka bakar, tetapi biasanya terjadi kontraksi,
jaringan parut dan kemungkinan kontraktur sehingga bila luka tampaknya tidak
akan reepitelisasi komplit dalam 3 minggu, sebaiknya dilakukan eksisi operatif
dan grafting (Charles H (Ed). 2007).
Luka bakar derajat 3 mencakup lapisan epidermis dan seluruh dermis.
Luka tampak coklat kehitaman, kasar dan tidak nyeri. Terkadang tampak berwarna
merah seperti buah cherry akibat kadar karboksihemoglobin pada luka. Terapi
yang dibutuhkan adalah eksisi dan grafting. Luka bakar derajat tiga yang
dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur yang bila terjadi pada
persendian dapat mengganggu fungsi sendi ( Sjamsuhidajat, R.2010).
Luka bakar derajat 4 mencakup seluruh lapisan kulit dan lemak subkutan
serta struktur di bawahnya. Luka bakar derajat ini tampak hangus dan seringkali
disebabkan oleh listrik, kontak berkepanjangan dan luka bakar imersi (Brunicardi,
F Charles. 2006.)
Tabel 1. Klasifikasi Derajat Luka Bakar di Amerika Serikat (Charles
Derajat
Derajat 1
Etiologi
Tampak Permukaan
Sinar ultraviolet
(sunburn)
H (Ed). 2007)
Warna
Eritematosa
Level Nyeri
Nyeri
edema
Derajat 2
Kontak dengan
Belang pink-
putih, merah
seperti cherry
Sangat nyeri
membakar pakaian,
api, zat kimia atau
sinar ultraviolet
Derajat 3
Kontak dengan
Tampak
Sedikit nyeri
eskar (keropeng)
campuran
atau bahkan
putih, licin,
tidak nyeri.
atau listrik
coklat gelap,
Rambut
bawahnya
hangus
mudah
tercabut
Derajat 4
Sama dengan
Sama dengan
api, listrik
derajat 3
derajat 3
B. Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan karena pajanan oleh trauma panas,
trauma dingin atau zat kimiawi pada kulit. Ketika trauma panas terpajan
pada kulit, kedalaman cedera yang terjadi sesuai dengan suhu, durasi
kontak pajanan dan ketebalan kulit (Brunicardi, F Charles. 2006)
-
C. Manifestasi Klinis
Pada Grade II
a. Keracunan karbon monoksida (CO)
Ditandai dengan kekurangan oksigen dalam darah, lemas, bingung,
pusing, mual, muntah, koma bahkan meninggal, terdapat vesikel
(benjolan berupa cairan atau nanah) dan odema subkutan ( adanya
penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sembuh
dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
b. Distress Pernafasan
Ditandai dengan serak, ngiler, dan ketidakmampuan menangani skresi
c. Cedera Pulmonal
Ditandai dengan pernafasan cepat, krakles, stridor, dan batuk pendek
d. Gangguan Hematologik
Tanda yang ditemukan adalah kenaikan hematokrit, leukosit
meningkat, penurunan trombosit
e. Gangguan Elektrolit
Penurunan kalium, kenaikan natrium dan klorida, serta kenaikan BUN
f. Gangguan Ginjal
Peningkatan haluran urine dan mioglobinuria
g. Gangguan Metabolik
Tanda yang ditemukan adalah hipermetabolisme dan kehilangan berat
badan (Moenadjat Y. 2005 ).
D. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari
suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran
atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
Respon Metabolik
E. Phatway
F. Komplikasi
a. Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut
atau kematian.
b. Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah
sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokardium, atau
emboli paru.
c. Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat
terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium,
serta sindrom distress pernafasan pada orang dewasa.
d. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan distrimia jantung.
e. Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul
gagal ginjal dalam 1 atau 2 minggu pertama setelah luka bakar. Dapat
terjadi gagal ginjal akibat hipoksia (Obstruksi mioglobin pada tubulus
ginjal akibat nekrosis otot yang halus).
f. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia
sel-sel penghasil mucus sehingga terjadi ulkus peptikum.
g. Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC) karena destruksi
jaringan yang luas. (Moenadjat Y. 2005).
G. Penatalaksanaan
Prehospital
Hal pertama yang harus dilakukan jika menemuikan pasien luka bakar di
tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah
membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan
keselamatan diri sendiri. Kemudian lepaskan semua bahan yang dapat menahan
panas (pakaian, perhiasan, logam), hal ini untuk mencegah luka yang semakin
dalam karena tubuh masih terpajan dengan sumber. Bahan yang meleleh dan
menempel pada kulit tidak boleh dilepaskan.2,8 Air suhu kamar dapat disiramkan
ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak boleh
diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi.
Resusitasi jalan napas
Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid (isotonik), cairan
hipertonik dan koloid.
Larutan kristaloid
Larutan kristaloid terdiri dari cairan dan elektrolit. Contoh larutan
kristaloid adalah Ringer laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati
kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma.
Pada keadaan normal, cairan ini tidak banya dipertahankan di ruang intravaskuler
karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1L Ringer laktat
akan meingkatkan volume intravaskuler 300 ml.
Larutan hipertonik
Larutan hipertonik dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid.Larutan garam
hipertonik tersedia dalam beberapa konsentrasi yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5%, 7,5%
dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga akan cairan
akan berpindah dari intraseluler ke ekstravaskuler. Larutan garam hipertonik
meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari
intraseluler.
Larutan koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES, Hetastarch,
Hespan, Hemacell) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat
melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian besar akan tetap
dipertahankan di ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang
interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada.
Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
sedimen)Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan
kuantitas cairan lembung melalui pipa nasogastrik. Jika <200ml tidak ada
gangguan pasase lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400ml
gangguan berat.
Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas,
mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakuakan. Tindakan meliputi
debridement, nekrotomi dan pencucian luka. Tujuan perawatan luka adalah
mencegah degradasi luka dan mengupayakan proses epitelisasi.10 Untuk bullae
ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar (>5cm)
dipecahkan tanpa membuang lapis epidermis di atasnya. Untuk eskar yang
melingkar dan mengganggu aliran atau perfusi dilakukan eskarotomi. Pencucian
luka dilakukan dengan memandikan pasien dengan air hangat mengalir dan sabun
mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim
Perempuan