Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN


STROKE TROMBOLITIK
DI RUANG ANGGREK II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh
NATHAYA ENGGAR NINGRUM
P1337420614021

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S P DENGAN STROKE TROMBOLITIK
DI RUANG ANGGREK II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Tanggal Pengkajian : 25 April 2016
Pukul

: 14.30 WIB

Tanggal Masuk

: 23 April 2016

No. RM

: 01337439

Diagnosa medis

: Stroke Trombolitik

I.

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1) IDENTITAS KLIEN
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status Perkawinan
Alamat
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
No. RM

: Ny. S
: 1 Agustus 1972
: 44 tahun
: Perempuan
: Jawa/Indonesia
: Tamat SLTA
: Swasta
: Islam
: Kawin
: Kentingan RT 2 RW 10 Jebres, Surakarta
: Stroke trombolitik
: 23 April 2016
: 01337439

2) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Hubungan dengan klien

: Tn. H
: 36 tahun
: Laki-laki
: Kentingan RT 2 RW 10 Jebres, Surakarta
: Tamat SLTA
: Swasta
: Islam
: Jawa/Indonesia
: Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa nyeri di daerah kepala

C. RIWAYAT KESEHATAN
1) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengeluh nyeri kepala dengan skala sedang dan hilang timbul, serta
kesemutan diseluruh badan, Saat itu klien tidak dibawa ke Rumah sakit hanya
dibiarkan saja beristirahat dirumah. Tetapi setelah 3 hari keluhan klien tidak
kunjung membaik. Akhirnya klien dilarikan ke RS Dr. Moewardi pada tanggal 23
April

2016

dengan

harapan

mendapatkan

pelayanan

untuk

mengatasi

keluhannya.Klien mengatakan bagian ekstremitas mengalami lemah dan berat


saat dibuat berjalan, sehingga keluarga membawa klien ke RS Dr.Moewardi.
2) RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya kurang lebih sekitar 3 bulan yang lalu,
merasakan keluhan yang sama, tetapi keluarga memilih untuk rawat jalan. Klien
belum pernah mengalami kecelakaan dan juga belum pernah menjalani tindakan
operasi.Klien juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun minuman,
klien mempunyai riwayat hipertensi.
3) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang
menular,dan juga penyakit keturunan seperti DM tetapi klien mempunya riwayat
hipertensi, keluarga klien juga ada yang mengalami hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan

Laki laki

Perempuan

Laki laki meninggal

Perempuan meninggal

Klien

Tinggal serumah

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN GORDON


1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang sakit biasanya dibiarkan
ditunggu untuk istirahat total terlebih dahulu, apabila keadaan semakin
memburuk , maka baru akan dibawa ke pelayanan kesehatan atau dokter. Klien
dan keluarga optimis dapat sembuh, dibuktikan dengan komitmennya untuk terus
menjalani perawatan.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Berat badan klien 71 kg dengan tinggi badan 148 cm IMT 33,
klien termasuk gemuk.Klien makan 3x sehari dengan porsi satu piring
orang dewasa . Makanan yang biasanya dimakan yaitu nasi, sayur, lauk.
Kadang-kadang klien juga mengkonsumsi buah .Kualitas minum perhari
2 liter air putih. Klien tidak mempunyai pantangan ataupun alergi pada
makanan tertentu.
Saat sakit : Klien tidak mengalami gangguan pada pola nutrisinya. Klien makan 3x
sehari dengan porsi yang diberikan dari rumah sakit. Klien

menghabiskan porsi makanan yang diberikan, namun klien mengatakan


sekarang nafsu makan menurun, tidak mengalami mual muntah. Kualitas
minum klien 2 liter air putih. Klien mendapatkan diit bubur biasa.
Antropometri :
BB

: 71 kg

IMT

: 33 (normal)

TB

: 148 cm

Ht

: 42,2 %

Biochemical :
Hb

: 15600 /uL

Clinical Sign :
Klien tampak dalam keadaan sakit sedang. Mukosa bibir lembab bersih,
lidah agak sedikit pucat. Turgor kulit elastis karena saat ditekan pada
bagian perut, kulit kembali kurang dari 2 detik.
Dietary Therapy
Diit dari rumah sakit bubur biasa
3) Pola Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan pada eliminasinya, baik sebelum maupun saat
sakit. Klien tidak menggunakan obat untuk membantu melancarkan BAK maupun
BABnya. Klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi semi solid, berwarna coklat
keruh dan bau yang khas , tidak mengalami konstipasi. Klien BAK sebanyak 6 kali
dalam sehari dengan volume total sehari kurang lebih 900 cc. Selama di rumah
sakit, klien BAB dan BAK diatas tempat tidur dengan menggunakan pispot.
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Sebelum sakit, kegiatan sehari-hari klien yaitu sebagai pekerja
swasta. Klien biasanya berangkat kerja di pagi hari dan pulang ketika
sore hari. Kegiatan sehari-hari klien termasuk kegiatan yang sedang.
Klien dapat menjalankan aktiviasnya seperti biasa tanpa keluhan. Selain
itu, klien dapat menjalankan semua aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Klien juga dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene sendiri dengan
baik, tanpa bantuan orang lain.
Saat sakit : Pada waktu sakit, klien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa
lagi. Semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur. Klien tidak mampu
melakukan aktivitas karena rasa nyeri pada kepalanya jika klien bergerak
atau bangun dari tidur, kemudian pada bagian ekstremitas klien juga

merasa lemas dan berat sehingga tidak mampu berdiri. Klien


membutuhkan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitasnya.
Tingkat Aktivitas/Mobilitas

Kategori

Tingkat 0

Mampu merawat diri secara penuh

Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain


Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan

Tingkat 3

peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau

Tingkat 4
No
1
2
3
4
5

berpartisipasi dalam perawatan


Tabel tingkat aktivitas pasien

Pola Aktivitas
0
Makan dan minum
Mandi
Berpakaian
Toileting (BAB dan BAK)
Mobilisasi di tempat tidur
Pola aktivitas pasien setelah sakit

2
V

V
V
V
V

5) Pola istirahat dan tidur


Sebelum ataupun saat sakit, pola tidur dan istirahat klien tidak terganggu. Klien
biasanya tidur pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB. Klien tidak terbiasa
tidur siang. Klien tidak memiliki ritual sebelum tidur. Klien tidak mengalami
gangguan tidur dan tidak mengkonsumsi obat tidur agar bisa tidur. Namun, ketika
merasakan nyeri klien tidak dapat tidur dengan nyenyak. Sekarang, klien lebih
banyak istirahat dan bersantai tanpa aktivitas yang berat.
6) Pola persepsi dan kognitif
Klien mengatakan tidak bingung dengan waktu dan tempat ia berada. Klien juga
tidak merasa bingung dengan lingkungan dan waktu. Klien tidak merasa kesulitan
untuk mendengar dan berkomunikasi serta tidak kesulitan dalam melihat. Klien
mengetahui tentang penyakitnya dan tindakan medis yang dilakukan. Persepsisensori baik karena mampu merasakan nyeri. Klien tampak meringis kesakitan dan
gelisah.
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri dirasakan akibat dari cidera Hipertensi 160/100 mmHg
Q : Nyeri seperti tertekan/tertimpa benda berat atau dipukul
R : Nyeri di kepala menjalar sampai ke leher

S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
7) Pola persepsi dan konsep diri
Identitas diri

: Klien adalah seorang perempuan. Klien mengatakan seorang


istri dan Ibu. Klien berusia 44 tahun.

Citra tubuh

: Klien percaya diri dengan kondisinya saat ini. Klien tampak


gelisah dan meringis seperti menahan sakit.

Harga diri

: Klien merasa yakin bisa sembuh dan dapat melakukan


aktivitasnya lagi seperti biasa. Klien mengatakan siap menjalani
program terapi supaya bisa sembuh.

Peran

: Klien adalah seorang istri dan Ibu dari 3 orang anaknya. klien
sebagai bagian dari masyarakat.

Ideal diri

: Klien ingin segera sembuh dan dapat menjalani aktivitasnya


seperti sebelum sakit.

8) Pola peran dan hubungan


Klien mempunyai seorang suami dan 3 orang anak. Hubungan klien dengan
keluarga dan lingkungan sosialnya baik. Klien dapat berkomunikasi baik dengan
orang-orang yang ada disekitarnya.
9) Pola reproduksi social
Klien mengatakan saat sakit klien tidak pernah melakukan hubungan seksual.
Klien berusia 44 tahun dan mempunyai 3 orang anak.
10) Pola koping terhadap stress
Sebelum dan saat sakit, klien adalah seorang yang sabar. Ketika menghadapi
masalah besar, klien tetap tenang, selalu berpikir positif dan berusaha mengatasi
masalahnya.
11) Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien percaya adanya Allah dan selalu menunaikan ibadah
seperti sholat dan membaca Al-Quran. Saat sakit, klien tetap melaksanakan
ibadah sholat lima waktu dan mengharapkan petunjuk serta kesembuhan dari Allah
SWT.
E. PEMERISKAAN FISIK
1) Keadaan umum

: Sakit sedang

2) Kesadaran

: Compos mentis , GCS = E4 V5 M6

3) Tanda vital

TD
Nadi
Suhu
RR
4) Kepala
Kepala
Mata

: 160/100 mmHg
: 90 x / menit
: 36,8 0C
: 20 x / menit

BB
TB
IMT

: 71 kg
: 148 cm
: 33 (gemuk)

: Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut berminyak


: Sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, reflek terhadap cahaya baik,
tidak ada strabismus, gerakan bola mata tidak mengalami gangguan,

Hidung

tidak ada udem mata maupun hematom.


: Rongga hidung terlihat simetris, tak ada kotoran didalam lubang
hidung, tak ada polip,tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi perdarahan,

Mulut

reflek penciuman baik


: Mukosa bibir lembab, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada

Telinga

stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, lidah tampak pucat.


: Simetris, telinga luar bersih, telinga dalam agak kotor, tak ada
benjolan,tidak ada nyeri tekan, reflek pendengaran baik, tidak ada

perdarahan.
Leher
: Tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada pembesaran getah bening
5) Dada
a. Paru
:
Inspeksi
: Bentuk dada
: diameter anterior-posterior : lateral, 2:1
Ekspansi
: tidak ada ketertinggalan gerak dada
Sifat pernafasan
: pernafasan dada dan perut
Tipe pernafasan
: reguler
Frek. pernafasan
: 20x/menit
Retraksi interkosta : tidak ada
Palpasi
: Tak ada nyeri tekan, vokal fremitus bergetar sama kuat kanan
Perkusi
Auskultasi
b. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
7)

dan kiri
: Suara perkusi paru terdengar sonor
: Vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
:
: Expansi dada optimal, tidak terdapat pembesaran jantung
: Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di intercosta V
: Suara perkusi jantung terdengar pekak
: BJ I dan II regular dan tidak ada bunyi jantung tambahan
: Perut terlihat datar, tidak ada lesi dan tidak tampak adanya
pembesaran
: Terdengar bising usus 16x/menit
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar
: Timpani diseluruh lapang abdomen
Genetalia

: Tidak ada infeksi daerah genitalia terlihat

bersih,tidak terpasang kateter.

8)

Anus : Kebersihan daerah anus terlihat bersih, tidak ada luka


dan tidak ada tanda infeksi

9) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi

: Tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema, terpasang infus di


tangan kiri

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Morotik

: Tangan kiri kaku

Sensorik

: Klien dapat membedakan nyeri, sentuhan dan suhu

b. Ekstremitas bawah
Inspeksi

: Tidak terdapat lesi, tidak terdapat edema

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Motorik

: Kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan secara penuh, kaki
hanya bisa diangkat sedikit dan dimiringkan ke kanan dan kiri.

Sensorik

: Klien dapat membedakan nyeri, sentuhan dan suhu

Kekuatan Otot
5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 April 2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga Normal

HEMATOLOGI
Gula darah puasa

72

mg/dl

70-110

Asam Urat

4,2

mg/dl

2,4-6,1

Kolesterol total

203

mg/dl

50-200

Kolesterol LDL

143

mg/dl

74-174

Kolesterol HDL

51

mg/dl

34-48

Trigliserida

144

mg/dl

<150

Natrium darah

139

mmol/L

136-145

Kalium darah

4,1

mmol/L

3,3-5,1

Calsium Ion

1,02

mmol/L

1,17-1,29

ELEKTROLIT

G. PROGRAM TERAPI
Program Terapi tanggal 25 April 2016
Tanggal
25 April
2016

Nama obat

Pagi

Sore

-Ceftriaxon 1gr 2x1 (Inj)


-Infus Asering 20 tpm

26 April
2016

-Aspilet 80mg 2x1


(PO)
-Ranitidin 50 mg 2x1 (Inj)
-Vitamin B 500 mg 2x1 (Inj)
-Infus Asering 20 tpm

27 Juni
2016

-metoclopramide 3x 1 (PO)
-Ceftriaxon 2x1 (Inj)
-Ranitidin 2x1 (Inj)

Malam

II.

DAFTAR MASALAH

No.

Tgl/Jam

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Teratasi

TTD

1.

10 Agustus 2015
14.30 WIB

DS :

Nyeri akut b.d. agen cidera

- P : Nyeri dirasakan

fisik

akibat dari cidera


kepala karena
kecelakaan
Q : Nyeri seperti
tertekan/tertimpa
benda berat
R : Nyeri di kepala
menjalar sampai ke
seluruh tubuh
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan
saat ingin bangun
dari tidur
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak
2.

10 Agustus 2015
14.30 WIB

gelisah
- Klien sering
berkeringat
- Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 37oC
DS :

Hambatan mobilitas fisik

- Klien mengatakan

b.d. program pembatasan

pusing jika bergerak


3.

10 Agustus 2015
14.30 WIB

atau ingin bangun


- Klien mengatakan
semua aktivitasnya

gerak

dilakukan di tempat
tidur
DO :
- Klien tampak sakit
sedang
- Klien tampak selalu
berbaring ditempat
tidur
- Klien tampak
melakukan aktiviats
ditempat tidur dengan
dibantu keluarga
Resiko tinggi infeksi b.d.
DS :

trauma jaringan

- Klien mengatakan
luka terasa panas dan
perih
DO :
- Terdapat luka bakar
pada kedua kaki dan
wajah klien
- Kedua kaki klien
tampak bengkak
- Suhu tubuh : 37oC

III.
No.
1.

INTERVENSI
Tanggal/Jam

DP

10 Agustus 2015 Nyeri akut b.d.

Tujuan
Setelah dilakukan

Intervensi
1. Kaji nyeri secara

TTD

14.30 WIB

agen cidera

tindakan keperawatan

fisik

selama 3x24 jam


diharapkan nyeri
berkurang dengan
Kriteria Hasil :
- Skala nyeri berkurang
menjadi 2
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Nadi : 60-100x/menit
Suhu : 36-37oC
RR : 16-20x/menit
TD : 120/80 mmHg

komprehensif
2. Monitor tandatanda vital
3. Ajarkan teknik
relaksasi tarik
nafas dalam
4. Pertahakan
istirahat dengan
posisi yang
nyaman
5. Kolaborasi
pemberian terapi
analgetik :
Ketorolac 30 mg/8
jam

2.

10 Agustus 2015 Hambatan


14.30 WIB

Setelah dilakukan

mobilitas fisik

tindakan keperawatan

motivasi klien

b.d. program

selama 3x24 jam

dalam melakukan

pembatasan

diharapkan klien akan

aktivitas

gerak

menunjukkan tingkat

klien dalam

dengan Kriteria Hasil :


- Klien mampu

mobilisasi

pergerakan dan
perpindahan
- Klien mampu
melakukan
aktivitasnya secara
madiri
10 Agustus 2015 Resiko tinggi
14.30 WIB

2. Kaji kemampuan

mobilitas optimal

melakukan

3.

1. Tentukan tingkat

Setelah diberikan

3. Latih klien dalam


pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kemampuan
4. Bantu klien untuk
melakukan
mobilisasi
1. Kaji adanya

infeksi b.d.

asuhan keperawatan

tanda-tanda

trauma jaringan

selama 3x24jam

infeksi pada area

diharapkan klien
terhindar dari infeksi
dengan kriteria hasil:
-

2. Pertahankan
teknik aseptic

Klien terbebas dari

pada perawatan

tanda-tanda infeksi

area luka

Klien mampu

3. Berikan informasi

menunjukkan

mengenai

kemampuan untuk

pencegahan

mencegah timbulnya

infeksi

infeksi
-

luka

4. Kolaborasi

Kebersihan diri dan

pemberian

ligkungan klien

antibiotic :

terjaga

Cefoperazon 1
gr/12 jam

IV.
No.
1.

IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam
10 Agustus 2015
14.30 WIB

DP
Nyeri akut b.d.
agen cidera fisik

Tindakan
1. Mengkaji nyeri
secara

Respon
1. P : Nyeri
dirasakan akibat

TTD

komprehensif

dari cidera kepala


karena
kecelakaan
Q : Nyeri seperti
tertekan/tertimpa
benda berat
R : Nyeri di
kepala menjalar
sampai ke seluruh
tubuh
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri
dirasakan saat
ingin bangun dari
tidur

14.45 WIB

2. Melakukan

2. TTV :

pengukuran tanda-

TD : 130/90 mmHg

tanda vital

Nadi : 88x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 37oC

15.00 WIB

3. Mengajarkan

3. Klien mengikuti

teknik relaksasi

dan

tarik nafas dalam

mempraktekkan
apa yang
diajarkan dengan
benar

16.00 WIB

4. Memberikan

4. Ketorolac 30 mg

injeksi analgetik

masuk ke tubuh

Ketorolac 30 mg

klien melalui IV

melalui intravena

dan tidak ada


tanda alergi

16.00 WIB

Hambatan
mobilitas fisik

kemampuan klien

b.d. program

dalam mobilisasi

pembatasan
16.15 WIB

1. Mengkaji

gerak

1. Klien hanya bisa


miring ke kanan

2. Membantu klien
untuk melakukan

2. Klien mencoba

mobilisasi

miring ke kanan
dengan dibantu
perawat

15.30 WIB

Resiko tinggi

1. Mengkaji adanya

1. Klien mengatakan

infeksi b.d.

tanda-tanda

luka terasa panas

trauma jaringan

infeksi pada area

dan perih.

luka

Disekitar luka
tampak kemerahan

2. Memberikan

16.00 WIB

2.

Cefoperazon 1 gr

injeksi antibiotik

masuk ke tubuh

Cefoperazon 1 gr

klien melalui IV

melalui intravena

tanpa ada tanda


alergi

2.

11 Agustus 2015
07.45 WIB

Nyeri akut b.d.


agen cidera fisik

1. Mengkaji nyeri

1. P : Nyeri

secara

dirasakan akibat

komprehensif

dari cidera kepala


karena kecelakaan
Q : Nyeri seperti
tertekan/tertimpa
benda berat
R : Nyeri di
kepala menjalar
sampai ke seluruh
tubuh
S : Skala nyeri 4

T : Nyeri
dirasakan saat
ingin bangun dari
tidur
08.00 WIB

2. Melakukan

2. TTV :

pengukuran tanda-

TD : 110/70 mmHg

tanda vital

Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,4oC

08.00 WIB

08.00 WIB

3. Memberikan

Hambatan

injeksi analgetik

masuk ke tubuh

Ketorolac 30 mg

klien melalui IV

melalui intravena

dan tidak ada

1. Mengkaji

tanda alergi
1. Klien mulai belajar

mobilitas fisik

kemampuan klien

duduk dan miring

b.d. program

dalam mobilisasi

kanan-kiri

pembatasan
09.00 WIB

3. Ketorolac 30 mg

gerak

2. Melatih klien
dalam pemenuhan

2. Klien mengatakan

kebutuhan ADL

mau berlatih. Klien

secara mandiri

mulai berlatih

sesuai kemampuan

makan secara
mandiri

07.50 WIB

Resiko tinggi

1. Mengkaji adanya

1. Klien mengatakan

infeksi b.d.

tanda-tanda

luka masih terasa

trauma jaringan

infeksi pada area

perih. Daerah

luka

sekitar luka masih


tampak kemerahan
dan bengkak

08.00 WIB

2. Melakukan
perawatan luka
dengan teknik

2. Dilakukan ganti
balut pada luka di
wajah dan kaki

aseptic

klien. Klien
kooperatif dan
meringis kesakitan

3. Memberikan

08.00 WIB

injeksi antibiotic
Cefoperazon 1 gr
melalui intravena

3. Cefoperazon 1 gr
masuk ke tubuh
klien melalui IV
dan tidak ada tanda
alergi

3.

12 Agustus 2015
07.40 WIB

Nyeri akut b.d.


agen cidera fisik

1. Mengkaji nyeri

1. P : Nyeri

secara

dirasakan akibat

komprehensif

dari cidera kepala


karena kecelakaan
Q : Nyeri seperti
tertekan/tertimpa
benda berat
R : Nyeri di
kepala menjalar
sampai ke seluruh
tubuh
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri
dirasakan saat
ingin bangun dari
tidur

07.45 WIB

2. Melakukan

2. TTV :

pengukuran tanda-

TD : 120/70 mmHg

tanda vital

Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4oC

08.00 WIB

3. Membantu klien

3. Klien mengatakan

istirahat dengan

lebih nyaman

posisi yang

istirahat dengan

nyaman

posisi tidur dan


miring ke kanan

08.00 WIB

09.00 WIB

4. Kolaborasi

Hambatan

4. Ketorolac 30 mg

pemberian terapi

masuk ke tubuh

analgetik :

klien melalui IV

Ketorolac 30 mg/8

dan tidak ada

jam

tanda alergi

1. Menanyakan

1. Klien mengatakan

mobilitas fisik

tingkat motivasi

masih belum berani

b.d. program

klien dalam

untuk turun dari

pembatasan

melakukan

tempat tidur

gerak

aktivitas

09.00 WIB

2. Mengkaji

2. Klien sudah bisa

kemampuan klien

duduk dengan

dalam mobilisasi

bantuan keluarga

3. Membantu klien
09.30 WIB

untuk melakukan
mobilisasi

3. Klien mulai berlatih


mobilisasi duduk
sedikit demi sedikit

07.450 WIB

Resiko tinggi

1. Mengkaji adanya

1. Klien mengatakan

infeksi b.d.

tanda-tanda infeksi

luka masih terasa

trauma jaringan

pada area luka

perih. Daerah
sekitar luka masih
tampak kemerahan.

08.00 WIB

08.00 WIB

2. Memberikan

2. Klien dan keluarga

informasi

memahami

mengenai

informasi yang

pencegahan infeksi

diberikan

3. Memberikan

3. Cefoperazon 1 gr

injeksi antibiotic

masuk ke tubuh

Cefoperazon 1 gr

klien melalui IV

melalui intravena

dan tidak ada tanda


alergi

V.
No.

EVALUASI
Tanggal/Jam

DP

Catatan Perkembangan

TTD

1.

13 Agustus 2015
14.30 WIB

Nyeri akut b.d. agen


cidera fisik

S : P : Nyeri dirasakan akibat dari cidera


kepala karena kecelakaan
Q : Nyeri seperti tertekan/tertimpa
benda berat
R : Nyeri hanya dirasakan dikepala
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan saat ingin
bangun dari tidur
O : Klien tampak meringis kesakitan
Tanda-tanda vital :
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37,2oC
RR : 20x/menit
TD : 120/80 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri dan tanda-tanda vital
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Kolaborasi pemberian analgetik

2.

13 Agustus 2015
14.30 WIB

Hambatan mobilitas

S : Klien mengatakan sudah bisa duduk

fisik b.d. program

dan miring ke kanan-kiri.

pembatasan gerak

Klien mengatakan sudah bisa makan


secara mandiri
O : Klien tampak duduk ditempat tidur
Klien sudah bisa makan sambil duduk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor klien dalam melakukan

3.

13 Agustus 2015
14.30 WIB

ADL
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan luka masih terasa
b.d. trauma jaringan

perih
O : Terdapat luka bakar pada kedua kaki
dan wajah klien. Luka pada wajah
sudah tampak mongering.

Suhu tubuh : 37,2oC


A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
pada luka klien
2. Pertahankan teknik aseptic pada
perawatan luka
3. Kolaborasi pemberian antibiotik