PERNYATAAN KE

NPWP
NAMA
Lanjutkan
NIK KTP
NO PASSPORT
ALAMAT DI INDONESIA
ALAMAT DI LUAR NEGERI
BIDANG USAHA
TELEPON RUMAH
NOMOR HANDPHONE
ALAMAT EMAIL
UMKM YA / TIDAK
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA)
PEMBUKUAN
PERIODE PEMBUKUAN
DI AUDIT ATAU TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK
Kalau Penanda Tangan
NAMA KONSULTAN
Beda
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE
DN Baru Diganti
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN

1
123456789521000
NAMA SAYA
1234568

JENIS WAJIB PAJAK

Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN
NPWP
ALAMAT

SAYA
123458521000
PUROKWERO

KOTA SURAT DIBUAT

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK

Purwokerto
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Pur
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 107 Purwo
Purwokerto

PURWOKERTO
KARYAWAN
0281 .
0812.

SAYA@
TIDAK
0
TIDAK
0
TIDAK
TIDAK
0.50%
4%

123456789521000
NAMA SAYA
1234568
PURWOKERTO
KARYAWAN
0281 .
0812.

SAYA@

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi

Deklarasi Luar Negeri
Wajib Pajak Orang Pribadi
SAYA
123458521000
PUROKWERO
Purwokerto
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 107 Purwokerto
Purwokerto

Harus 15 Digit

FORMULIR

SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK P

PERHATIAN :

A. IDENTITAS

PERNYATAAN :

PERTAMA

KEDUA

SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN

NOMOR PASPOR

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI

NO. HP

EMAIL

UMKM

PEMBUKUAN

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK

NAMA KONSULTAN PAJAK

YA

TIDAK
DIAUDIT

YA

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]

NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

8.

UANG TEBUSAN

B. SPT

C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN

PERNAH DILAPORKAN DALAM
SPT

URAIAN

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4)

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA

b.

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b)

PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

a.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKA
(Tarif* x 7a)

b.

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
(Tarif* x 7b)

c.

JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b)

E. UANG T

YANG MASIH HARUS DIBAYAR

TANGGAL PEMBAYARAN

UANG TEBUSAN
YANG LEBIH DIBAYAR
UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON :

DIKEMBALIKAN

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK

BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSA

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI K

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALA

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENT
SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN
G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah ben

WAJIB PAJAK

PEMIMPIN TERTINGGI

KUASA

TANGGAL :

NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
NPWP

A
3

ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

KETIGA

AK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

8
6

9 10 11 12
7
8
9

13

BERI TANDA

14 15 16
5
2
1

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

17

18

KEDUA

0
0
###
###
###
###
###
###

TIDAK
YA,

KLU
PERIODE

0
-

TIDAK DIAUDIT
TIDAK

NILAI (Rp)
1

2,685,500,000

2,694,850,824

5a

2,694,850,824

5b

6a

6b

7a

2,694,850,824

7b

8a

13,474,254

8b

8c

13,474,254

RIASI)

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3)

(4)

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a)

5b - 6b)

GERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

M NEGERI

6
9

13,474,254

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

AKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

DANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

PERNYATAAN
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

mpirannya adalah benar.

6
meterai Rp6.000

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NO

KODE HARTA

(1)

(2)

011

2
3
4
5

NAMA HARTA
(3)

TAHUN PEROLEHAN

NILAI YANG DILAPORKAN

DALAM SPT PPh TERAKHIR
(RUPIAH)

(4)

(5)

UANG TUNAI

2015

505,500,000

051

LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS

PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA
PERHIASAN, LOGAM LAINNYA

2015

250,000,000

011
011

UANG TUNAI
UANG TUNAI

2015
2015

300,000,000
1,500,000,000

051

LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS

PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA
PERHIASAN, LOGAM LAINNYA

2015

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA

NPWP

JENIS
DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

PURWOKERTO

NAMA SAYA

12555555521000

505,500,000

RUPIAH

PURWOKERTO

NAMA SAYA

12555555521000

UNIT

EMAS PERHIASAN

PURWOKERTO
PURWOKERTO

NAMA SAYA
NAMA SAYA

12555555521000
12555555521000

100,000
50,000

USD
AUD

MATA UANG ASING

MATA UANG ASING

PURWOKERTO

NAMA SAYA

12555555521000

KILOGRAM

EMAS LOGAM MULIA

(BUKAN ANTAM)

ALAMAT

(6)
IDN

IDN
IDN
IDN

130,000,000
IDN
2,685,500,000

ATAS NAMA

NEGARA

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

TERAKHIR
(RUPIAH)

(5.A)

LOKASI PEMBERI UTANG

NEGARA

ALAMAT

(18)

(19)

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN PENDUKUNG

TERKAIT PEROLEHAN
HARTA

BENTUK AGUNAN YANG

DIBERIKAN

KETERANGAN

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

NO

KODE
HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI NOMINAL/ NILAI

WAJAR
(RUPIAH)

NEGARA

ALAMAT

(1)

(2)

(3)

(4)

(5.B)

(6)

1
2
3

012
012
012

2015
2015
2015

644,713,742
2,008,458,903
41,678,179

IDN
IDN
IDN

TABUNGAN
TABUNGAN
TABUNGAN

2,694,850,824

LOKASI HARTA

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

PURWOKERTO
PURWOKERTO
PURWOKERTO

NAMA SAYA
NAMA SAYA
NAMA SAYA

12345678521000
12345678521000
12345678521000

REKENING
REKENING
REKENING

1
1
1

UNIT
UNIT
UNIT

BCA
BANK BUKOPIN
BANK MANDIRI

3.0

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

ALAMAT

(5.C)

(18)

(19)

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

(20)

(21)

(22)

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

(23)

(24)

KETERANGAN

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO
(1)

KODE
HARTA
(2)

NAMA HARTA
(3)

TAHUN PEROLEHAN
(4)

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)

LOKASI HARTA

(5.C)

NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

ALAMAT

(5.C)

(18)

(19)

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

(20)

(21)

(22)

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

(23)

(24)

KETERANGAN

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NO

(1)

KODE
UTANG

(15)

JENIS UTANG

(16)

TAHUN PEMINJAMAN

(17)

NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI

PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
nilai wajar masing-masing perolehan harta
untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi

NEGARA

ALAMAT

(5.C)

(18)

(19)

LOKASI PEMBERI UTANG

NAMA PEMBERI
UTANG

NPWP

DOKUMEN
PENDUKUNG

(20)

(21)

(22)

TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG

HARTA
DIBERIKAN

(23)

(24)

KETERANGAN

(25)

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO
(1)

KODE
HARTA
(2)

NAMA HARTA
(3)

TAHUN PEROLEHAN
(4)

NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR

(RUPIAH)

LOKASI HARTA

(5.D)

NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA

V.2.25_07_2016

KODE_HARTA
011
012
013
014
019
021
022
023
029
031
032
033
034
035
036
037
038
039
041
042
043
049
051
052
053
054
055
059
061
062
063
069
071
072
073
079
101
102
103
104

NO
10
8
4
8
18
7
16
16
15
38
5
19
96
19
9
60
67
17
6
12
5
25
94
47
70
76
30
22
38
36
91
28
5
7
12
28
89
12
93
13

NAMA_NEGARA

1 Aruba
2 Aruba
3 Afghanistan
4 Angola
5 Anguilla
6 Anguilla
7 land Islands
8 Albania
9 Andorra
10 United Arab Emirates (the)
11 United Arab Emirates (the)
12 United Arab Emirates (the)
13 Argentina
14 Armenia
15 American Samoa
16 Antarctica
17 French Southern Territories (the)
18 Antigua and Barbuda
19 Australia
20 Austria
21 Azerbaijan
22 Burundi
23 Belgium
24 Benin
25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
27 Burkina Faso
28 Bangladesh
29 Bulgaria
30 Bahrain
31 Bahamas (the)
32 Bosnia and Herzegovina
33 Saint Barthlemy
34 Belarus
35 Belize
36 Bermuda
37 Bolivia (Plurinational State of)
38 Brazil
39 Barbados
40 Brunei Darussalam

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

41 Bhutan
42 Bouvet Island
43 Botswana
44 Central African Republic (the)
45 Canada
46 Cocos (Keeling) Islands (the)
47 Switzerland
48 Chile
49 China
50 Cte d'Ivoire
51 Cte d'Ivoire
52 Cameroon
53 Congo (the Democratic Republic of the)
54 Congo (the)
55 Cook Islands (the)
56 Colombia
57 Comoros (the)
58 Cabo Verde
59 Costa Rica
60 Cuba
61 Curaao
62 Curaao
63 Christmas Island
64 Cayman Islands (the)
65 Germany
66 Djibouti
67 Dominica
68 Denmark
69 Dominican Republic (the)
70 Algeria
71 Ecuador
72 Egypt
73 Eritrea
74 Western Sahara*
75 Western Sahara*
76 Spain
77 Spain
78 Estonia
79 Ethiopia
80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
81 France
82 Faroe Islands (the)
83 Micronesia (Federated States of)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

84 Gabon
85 United Kingdom of Great Britain and Northe
86 Georgia
87 Guernsey
88 Ghana
89 Gibraltar
90 Guinea
91 Guadeloupe
92 Gambia (the)
93 Guinea-Bissau
94 Guinea-Bissau
95 Greece
96 Grenada
97 Greenland
98 Guatemala
99 French Guiana
100 Guam
101 Guyana
102 Hong Kong
103 Heard Island and McDonald Islands
104 Honduras
105 Croatia
106 Haiti
107 Hungary
108 Indonesia
109 India
110 British Indian Ocean Territory (the)
111 Ireland
112 Iran (Islamic Republic of)
113 Iraq
114 Iceland
115 Israel
116 Italy
117 Jamaica
118 Jordan
119 Japan
120 Kazakhstan
121 Kenya
122 Kyrgyzstan
123 Cambodia
124 Saint Kitts and Nevis
125 Korea (the Republic of)
126 Korea (the Republic of)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

127 Kuwait
128 Lao People's Democratic Republic (the)
129 Lebanon
130 Liberia
131 Libya
132 Saint Lucia
133 Liechtenstein
134 Lesotho
135 Lithuania
136 Luxembourg
137 Latvia
138 Macao
139 Saint Martin (French part)
140 Morocco
141 Monaco
142 Moldova (the Republic of)
143 Madagascar
144 Maldives
145 Mexico
146 Marshall Islands (the)
147 Mali
148 Malta
149 Montenegro
150 Mongolia
151 Northern Mariana Islands (the)
152 Mozambique
153 Mauritania
154 Montserrat
155 Martinique
156 Mauritius
157 Malawi
158 Malaysia
159 Namibia
160 New Caledonia
161 Niger (the)
162 Norfolk Island
163 Nigeria
164 Nicaragua
165 Niue
166 Netherlands (the)
167 Norway
168 Nepal
169 Nauru

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

170 New Zealand

171 Oman
172 Pakistan
173 Panama
174 Pitcairn
175 Peru
176 Philippines (the)
177 Palau
178 Papua New Guinea
179 Poland
180 Puerto Rico
181 Korea (the Democratic People's Republic o
182 Korea (the Democratic People's Republic o
183 Portugal
184 Paraguay
185 French Polynesia
186 Qatar
187 Runion
188 Romania
189 Russian Federation (the)
190 Rwanda
191 Saudi Arabia
192 Sudan (the)
193 Senegal
194 Singapore
195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
196 Svalbard and Jan Mayen
197 Sierra Leone
198 El Salvador
199 San Marino
200 Somalia
201 Saint Pierre and Miquelon
202 Serbia
203 South Sudan
204 Sao Tome and Principe
205 Suriname
206 Slovakia
207 Slovenia
208 Sweden
209 Swaziland
210 Sint Maarten (Dutch part)
211 Seychelles
212 Syrian Arab Republic

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14

213 Turks and Caicos Islands (the)

214 Chad
215 Togo
216 Thailand
217 Tajikistan
218 Tokelau
219 Turkmenistan
220 Timor-Leste
221 Tonga
222 Trinidad and Tobago
223 Trinidad and Tobago
224 Tunisia
225 Turkey
226 Tuvalu
227 Uganda
228 Ukraine
229 United States Minor Outlying Islands (the)
230 United States Minor Outlying Islands (the)
231 Uruguay
232 United States of America (the)
233 United States of America (the)
234 Uzbekistan
235 Holy See (the)
236 Saint Vincent and the Grenadines
237 Venezuela (Bolivarian Republic of)
238 Virgin Islands (British)
239 Virgin Islands (U.S.)
240 Viet Nam
241 Viet Nam
242 Vanuatu
243 Vanuatu
244 Wallis and Futuna
245 Yemen
246 South Africa
247 Zambia
248 Zimbabwe
249 Zimbabwe

KODE_NEGARA

ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN

BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM

GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR

KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU

NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR

TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA DI

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPU

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bada

Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Paja
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undan
kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam neger
2.694.850.824,- dengan rincian sebagai berikut :

No.
1
2
3

Kode
Harta
012
012
012

Nama Harta
TABUNGAN
TABUNGAN
TABUNGAN

TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan

AN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA

H NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

a untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang

ngampunan Pajak.

g ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan

ah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp

Nilai (Dalam Mata

Uang Asing)

Nilai (Rp)
- Rp
- Rp
- Rp
-

644,713,742
2,008,458,903
41,678,179

- Rp

a dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Purwokerto. 25 October 2016
Wajib Pajak/ Wakil

meterai 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

2,694,850,824

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NPWP
NIK
Alamat

:
:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
1234568
PUROKWERO

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1.
2.

Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mung
dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani m
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amne

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

ARTA

atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari

i dari segala akibat yang mungkin timbul

dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani

hi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

October 2016

345.8-521.000

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NPWP
NIK
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1.

Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahk
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :

Nama
NPWP
NIK
Alamat
2.

:
:
:
:

Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari segala
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan
mengikuti Amnesti Pajak.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak / Wakil
Meterai Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

idak dapat dipisahkan

ominee dari segala

aan sehat jasmani

menuhi persyaratan

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK

NAMA WP : NAMA SAYA
NPWP : 12.345.678.9-521.000

NO

KODE
HARTA

NAMA HARTA

TAHUN PEROLEHAN

NILAI NOMINAL/ NILAI

WAJAR
(RUPIAH)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5.B)

012

TABUNGAN

2015

27,544,325
27,544,325

INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA

LOKASI HARTA
NEGARA

ALAMAT

(6)

(7)

IDN

PURWOKERTO

ATAS NAMA

NPWP

JENIS DOKUMEN

NOMOR DOKUMEN

JUMLAH/
KUANTITAS

SATUAN

KETERANGAN

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

123456789521000

REKENING

046-4999988

1
1

UNIT

BCA

SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
:
SAYA
Nama
:
1234568
NIK
:
00.012.345.8-521.000
NPWP
:
Pekerjaan
:
PUROKWERO
Alamat
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah
benar
saya
telah
melakukan
Pembelian
/
Penju
berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tanggal
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya m
sebesar
..............
dibuktikan
dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak ma
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

E *)

/
Penjualan*)
harta
da hari ...... tanggal ......... bulan .........
arta tersebut saya melakukan transaksi
dengan
dokumen
........ .... .....

saan dari Pihak manapun. Kemudian

tahun........

ctober 2016

5.8-521.000

SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba

Nama Wajib Pajak

NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak sesua
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun terak
besaran peredaran usaha sebagai berikut :
No.

Bulan

Nilai Peredaran Usaha (Rp)

1.

Januari

Rp

2.

Februari

Rp

3.

Maret

Rp

4.

April

Rp

5.

Mei

Rp

6.

Juni

Rp

7.

Juli

Rp

8.

Agustus

Rp

9.

September

Rp

10.

Oktober

Rp

11.

November

Rp

12.

Desember

Rp

TOTAL

Rp

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

N USAHA

m hal Wajib Pajak Badan):

ampunan Pajak sesuai dengan ketentuan

500 pada tahun terakhir dengan rincian

redaran Usaha (Rp)

500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
500,000,000.00
450,000,000.00
1,000.00
1,500,000,000.00
1,550,000.00
1,500,000.00
252,525,500.00
2,708,076,500.00

ctober 2016

5.8-521.000

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA TA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai dengan k
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang tersebu
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan dan
Rp ,- dengan rincian harta sebagai berikut :

No

Kode Harta

Nama Harta

Nilai (Dalam Mata Uang

Asing)

1
2
dst
TOTAL

paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.

3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatuan
paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:
1
2
3
4
5
6
7
8

surat berharga Negara Republik Indonesia;

obligasi Badan Usaha Milik Negara;
obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
investasi keuangan pada Bank Persepsi;
obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda

4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap 6
pengalihan Harta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan dengan s

Purwokerto. 25 October 201

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.00

ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN

jib Pajak Badan):

Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang

ndang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk

uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar

ai (Dalam Mata Uang

Asing)

Nilai (Rp)
Rp
Rp
Rp
Rp

layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu

Otoritas Jasa Keuangan;

emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.

a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak

a laksanakan dengan seksama.

okerto. 25 October 2016

P. 00.012.345.8-521.000

SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PENGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan ini
mencabut permohonan:
pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:
SPT masa/tahun pajak .
pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/atau
terdapat pokok pajak yang terutang atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS
keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS
pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:
........ nomor . dengan nomor BPS
banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau
gugatan atas:
.; (16) dan/atau
peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ba
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Purwokerto. 25 October
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521

HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

lam hal Wajib Pajak Badan):

mpunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah

etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya

atas permohonan tersebut.

mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya

yang berlaku.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Rp. 6000

NPWP. 00.012.345.8-521.000

SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN DAN

PENGAJUAN UPAYA HUKUM

Nomor
Lampiran
Hal

: . (1)
: . (3)
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NPWP
Jabatan
Alamat
Nomor Telepon
Bertindak selaku

:
:
:
:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
.
PUROKWERO
.
Wajib Pajak

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

Wakil

dari Wajib Pajak

Nama
NPWP
Alamat

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a.
b.
c.

Nomor dan tanggal BPS:

Perihal
:
Nomor dan tanggal BPS:
Perihal
:
dan seterusnya.

............................................................(13)
............................................................(14)
............................................................(13)
............................................................(14)

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuhi s
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 1
Pajak.

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami sa

Purwokerto. 25 October
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

Tembusan:
SAYA
1. Direktur Jenderal Pajak;
NPWP. 00.012.345.8-521
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan kebera
dilampiri Surat Kuasa Khusus

AS PERMOHONAN DAN/ATAU
HUKUM

juan Upaya

Kuasa

.(13)

.(13)

adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

uan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Rp. 6000

NPWP. 00.012.345.8-521.000

cabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto

Hal:

Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau
Dikembalikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:
:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO
.........................................................................

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
yang
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
............................
berdasarkan ..........................................................................(6).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

Purwokerto. 25 October 2016

Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya

mpunan Pajak, yang bertanda tangan di

................

ajak yang tidak atau kurang dibayar atau

.......................................................(5)

n dari pihak manapun. Atas bantuan dan

ctober 2016

5.8-521.000

[KOP BADAN]
Untuk Wajib Pajak Badan
Nomor
Hal

:
:

..........-2
Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Ku
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto
Dengan hormat,
Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yang
bawah ini:
Nama
NPWP
Alamat
Pekerjaan/Jabatan

:
:
:
:

SAYA
00.012.345.8-521.000
PUROKWERO
.........................................................................

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak atau k
tidak
seharusnya
dikembalikan
atas
............................................
berdasarkan ......................................................................... (8)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak man
Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

Purwokerto. 25 October 2016

yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau

mpunan Pajak, yang bertanda tangan di

ajak yang tidak atau kurang dibayar atau

.............................................
(7)

aksaan dari pihak manapun.

ctober 2016

5.8-521.000

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto

Jl. Jend. Gatot Subroto No. 107 Purwokerto
Purwokerto

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak N
tanggal(7)

Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
:.................................(8)
1. Jenis Harta
:.(9)
NOP
:.(10)
Alamat
:.(11)
Atas Nama
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampirkan
berikut:

1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir ata
Bangunan yang dibaliknamakan;

3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dilega

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

gampunan Pajak, dengan ini:

ajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari

Pengampunan Pajak Nomor(6)

rsama ini dilampirkan dokumen sebagai

an tahun terakhir atas Tanah dan/atau

amakan; dan
akan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

ctober 2016

5.8-521.000

Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Purwokerto

Jl. Jend. Gatot Subroto No. 107 Purwokerto
Purwokerto

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, den
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

:
:
:

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Ata
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6) ta

Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham
Jumlah/Kuantitas
Atas Nama
2. Dst.

:..(8)
:..(9)
:..(10)

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1 fotokopi Surat Keterangan;
2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

gampunan Pajak, dengan ini:

ajak Penghasilan Atas Penghasilan dari

Nomor..(6) tanggal...(7)

men sebagai berikut:

n sahamnya; dan

ctober 2016

5.8-521.000

LAPORAN PENGALIHAN DAN R

NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE

NO

:
:
:
:
:

KODE HARTA

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

NAMA HARTA
3

LOKASI HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

NEGARA

ALAMAT

SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

PORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

KASI HARTA
ALAMAT
6

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)

JENIS INVESTASI

NILAI

TANGGAL MULAI INVESTASI

KETERANGAN

10

11

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000

LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BERA

NAMA WP
NPWP
LAMPIRAN
PERIODE
TAHUN KE

NO

:
:
:
:
:

KODE HARTA

NAMA SAYA
12.345.678.9-521.000
PURWOKERTO

NAMA HARTA
3

LOKASI HARTA

TAHUN
PEROLEHAN

NEGARA

ALAMAT

SUBTOTAL
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

TA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

KASI HARTA
ALAMAT
6

NILAI HARTA YANG

DIALIHKAN KE DALAM
NEGERI (RUPIAH)

JENIS INVESTASI

NILAI

INDONESIA

TANGGAL MULAI INVESTASI

KETERANGAN

10

11

Purwokerto. 25 October 2016

Wajib Pajak/

Meterai

SAYA
NPWP. 00.012.345.8-521.000