Anda di halaman 1dari 17

Diagnosis dan Tatalaksana Disorder of Sex Development

Lydia Gloriani Lethe(102013343)


Franklin Wijaya ( 102013124)
Cenisia (102013040)
Stephanie Maria Embula ( 102012126)
Filemon Nyo Rape (102013299)
Windy Silvia (102013479 )
Mohd Azril Aisha bin Mahalil Aisha (102013497)
Maria Febriany Ndapa (102013140)
F6
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Pendahuluan
Menentukan jenis kelamin berdasarkan tanda-tanda kelamin sekunder atas bayi yang
dilahirkan normal tidaklah sulit sehingga orang awampun dapat melakukannya dengan tepat.
Namun untuk bayi tertentu, penentuan jenis kelamin tidaklah mudah dan sederhana. Masalahnya
adalah karena ada beberapa bentuk ambigu (rancu) yang menggambarkan adanya kombinasi
karakteristik laki-laki dan perempuan dengan berbagai tingkat variasinya. Maka jika seandainya
bentuk laki-laki yang sempurna ditempatkan pada satu kutub dan bentuk perempuan sempurna
pada kutub lain dan kemudian ditarik garis kontinum yang menghubungkan kedua kutub tadi,
akan ada bentuk-bentuk antara yang sering disebut intersex, kelamin ganda, kerancuan
genital (sexual ambiguity) atau lebih tepatnya Disorders of Sexual Development.
Beberapa orang yang hidup dengan DSD, dapat bertumbuh dan memiliki kehidupan yang
sehat serta bahagia. Kita mempercayai bahwa prediktor terbaik dari kesehatan dan kebahagiaan
seseorang dengan DSD ialah (1) pemahaman yang sungguh terhadap kondisi medis mereka dan
(2) dukungan dari tema-teman dan orang-orang terkasih. Orang-orang dengan DSD dan keluarga
mereka membutuhkan edukasi dan nasihat dari tim yang secara profesional sudah sering
menangani kasus ini. Mendiagnosis DSD kadangkal terkesan menyeramkan, namun semua itu
dapat dikurangi dengan pemahaman yang lebih baik, yang akhirnya akan membawa kita kepada
1

DSD yang lebih spesifik ditinjau dari sudut pandang variasi dan apa saja yang terlibat di dalam
hidup seseorang dengan DSD.
Untuk sebagian besar orangtua, diagnosis dari DSD akan menjadi sebuah kejutan ketika
anaknya baru saja dilahirkan. Beberapa pertanyaan yang seringkali muncul dari pihak keluarga
dan teman, antara lain: Apa itu DSD? Bagaimana mengidentifikasi DSD? Apakah kita
melakukan sebuah tindakan yang menyebabkan anak saya mengalami DSD? Anak saya
perempuan atau lelaki? Dapatkan anak sata tumbuh menjadi pribadi yang normal dan bahagia?
Oleh karena itu, pemahaman terhadap seluruh jawaban dari pertanyaan yang diajukan tersebut
akan secara langsung dan secara tidak langsung membantu kita dalam memberikan manajemen
yang terkait dengan kasus DSD.
Pembahasan medis dalam hal ini mengungkapkan bahwa orang dengan kelamin ganda
adalah penderita interseksual yaitu suatu kelainan di mana penderita memiliki ciri - ciri genetik,
anatomik dan atau fisiologik meragukan antara pria dan wanita. Gejala klinik interseksual sangat
bervariasi, mulai dari tampilan sebagai wanita normal sampai pria normal, kasus yang terbanyak
berupa alat kelamin luar yang meragukan.
Anamnesis
Pada penderita DSD penting ditanyakan riwayat keluarga tentang adanya kematian
perinatal atau neonatal, infertilitas, kosanguinitas atau riwayat kesulitan penentuan jenis
kelamin saat lahir. Perlu pula ditanyakan adanya anggota keluarga dengan anomali genital
dan hernia inguinalis dengan gonad prolaps. Pola herediter berbagai kelainan interseks perlu
dipikirkan dalam diagnosis banding.2 Riwayat kehamilan terutama trimester pertama perlu
ditanyakan. Tumor yang menghasilkan androgen pada ibu dapat menimbulkan fetus wanita
yang mengalami virilisasi. Tanyakan pula adakah gangguan endokrin pada ibu selama
kehamilan, derajat maturitas/prematuritas umur kehamilan dan penggunaan progesteron,
androgen dan alkohol pada ibu hamil.1
Pemeriksaan Fisik
Kecurigaan mengarah ke DSD jika ditemukan gambaran klinis dan ditemukan keadaankeadaan di bawah ini pada pemeriksaan fisis pada periode neonatal:
1. Tampak seperti laki-Iaki

Testis bilateral tidak teraba pada bayi cukup bulan


2

Hipospadia berhubungan dengan pelepasan sakus skrotum

Undescended testis dengan hipospadia

Mikropenis

2. Indeterminate

Ambiguous genitalia misalnya ekstrofi kloakal

3. Tampak seperti seperti wanita

Hipertrofi klitoris

Foreshortened vulva dengan satu lubang

Hernia inguinal berisi gonad

4. Riwayat keluarga dengan DSD seperti CAIS


5. Ketidaksesuaian antara penampilan genital dengan karyotype.2
Kecurigaan mengarah ke DSD pada anak besar dan dewasa muda jika ditemukan
gambaran klinis dan dari pemeriksaan fisis didapatkan:
1. Ambiguous genitalia yang tidak dikenali
2. Hernia inguinal pada wanita
3. Pubertas terlambat atau tidak lengkap
4. Virilisasi pada wanita
5. Amenorea primer
6. Pertumbuhan payudara pada lelaki.2
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk kasus DSD, dapat dilakukan dengan
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan pencitraan, pemeriksaan histologik, dan pemeriksaan
dengan prosedur lain.
Pemeriksaan laboratorium, mencakup pemeriksaan analisis kromosom, screening
endokrin, pemeriksaan elektrolit, kadar reseptor androgen, dan kadar 5-alfa-reduktase tipe II.
Pemeriksaan analisis kromosom termasuk dalam salah satu investigasi sitogenetik, yang
dapat menunjukkan adanya aberasi dari kromosom berupa delesi, duplikasi, translokasi dan
3

inversi. Analisis ini dapat dilakukan dengan mengambil sel fetus yang didapatkan melalui teknik
seperti amniosentesis dan CVS.
Pemeriksaan pencitraan dapat dilakukan secara bedside di dalam NICU, USG
memungkinkan visualisasi dari kelenjar adrenal neonatus yang dapat membesar apabila bayi
mengalami congenital adrenal hyperplasia (CAH), walau begitu kelenjar adrenal yang tidak
membesat tidak menyingkirkan diagnosis CAH, USG juga dapat memberi gambaran mengenai
struktur dari mullerian. Pada neonatus, apabila didapatkan ambiguous genitalia, dengan kelenjar
adrenal membesar, dan bukti dari sebuah uterus merupakan patognomonis dari CAH.
Genitografi dapat membantu melihat anatomi ductal, dengan menggunakan kateter, lalu
disuntikkan kontras maka dapat dilihat bagaimana gambaran dari anatomi uretra, sisa dari
mullerian pada lelaki, dan area sekitar vagina dan uretra yang berkonfluensi pada bayi
perempuan.
Pemeriksaan secara histologis dengan biopsi gonad akan membantu mengindentifikasi
jaringan ovarium, jaringan testikuler, ovotestis, dan streak gonad.3
Diagnosa
Segala gangguan perkembangan seks dimulai dari tingkat kromosom, gonad maupun
anatomi disebut disorders of sex development (DSD). Dahulu gangguan ini disebut sebagai
kelamin ganda, interseks, genitalia ambiguous atau pseudohermafrodit. Namun istilah ini sudah
dianjurkan untuk tidak digunakan lagi dan digantikan dengan istilah DSD, karena istilah-istilah
tersebut sering menimbulkan masalah sosial pada pasien.
Pada bayi yang menderita perkembangan ambiseksual, penegakan diagnosis sedini
mungkin setelah lahir penting untuk dilakukan, tidak hanya karena alasan psikologis dan sosial,
tetapi juga karena bahaya yang akan timbul jika gagal mengenali hyperplasia adrenal kongential
yang disertai dengan bentuk pemborosan garam.4
Beberapa gambaran yang mengesankan adanya suatu kelainan seks
1. Selama masa bayi

Penampilan genitalia eksterna yang ambigu

Laki-laki fenotipik dengan kriptorkidisme, terutama jika zakar kecil

Perempuan fenotoipik dengan massa di region inguinal atau labium majus


4

Saudara kandung yang menderita kelainan seksual

Perempuan fenotipik dengan edema nyata di bagian distal ekstremitas serta lipatan kulit
longgar di daerah tengkuk.

2. Setelah masa bayi

Perempuan pendek, terutama dengan tampilan sindrom disgenesis gonad

Perempuan dengan pembesaran klitoris

Remaja laki-laki dengan testis yang kecil, terutama jika disertai dengan ginekomastia dan
eunukoidisme

Amenore primer pada remaja perempuan yang disertai dengan perkembangan payudara
serta rambut pubis dan ketiak yang jarang atau tidak ada.4
Berdasarkan hasil analisis genotipe dan kromosom sex individu, dapat ditemukan beberapa

kemungkinan:
1. 46, XX DSD (female pseudohermaphroditism)
2. 46, XY DSD (male pseudohermaphroditism)
3. Ovotesticular DSD (True Gonadal DSD)
4. Sindrom Turner (45,X0 kariotipe)
5. Sindrom Klinefelter (47,XXY kariotipe)
6. Mixed gonadal dysgenesis (45,X0 / 46,XY kariotipe)
7. Tetragametik chimerism (46,XX / 46,XY kariotipe)
46, XX DSD (female pseudohermaphroditism )
Individu dengan kromosom XX, perempuan, memiliki ovarium namun genital eksterna
nampak seperti laki-laki. Ini disebabkan karena janin perempuan terpapar oleh hormon laki-laki
secara berlebih sebelum ia lahir. Labia mengalami fusi dan klitoris membesar sehingga tampak
seperti penis. Umumnya individu ini memiliki uterus dan tuba Falopi yang normal. Keadaan ini
juga disebut 46, XX dengan virilisasi. Sebelumnya, kelainan DSD ini disebut dengan female
pseudohermaphroditism. Dari pemeriksaan fisik tampak pembesaran klitoris dan gonad tidak
teraba.
Beberapa kemungkinan etiologi 46, XX DSD:
5

Congenital adrenal hyperplasia (etiologi paling sering).

Hormon laki-laki (seperti testosteron) yang dikonsumsi ibu saat hamil.

Tumor penghasil hormon laki-laki pada ibu, paling sering pada tumor ovarium

Defisiensi aromatase. Hal ini baru akan terdeteksi saat pubertas. Enzim aromatase berperan
dalam mengkonversi hormon laki-laki menjadi hormon perempuan. Kelebihan enzim akan
menyebabkan kelebihan estrogen sedangkan defisiensi enzim ini menyebabkan 46, XX DSD.
Saat pubertas, anak XX yang sudah dibesarkan sebagai anak perempuan, akan mulai
menunjukkan fenotipe laki-laki.

Rekonstruksi yang dilakukan berupa genitoplasti feminisasi yang meliputi clitoroplasti,


labioplasti dan vaginoplasti.
46, XY DSD (male pseudohermaphroditism).
Individu dengan kromosom XY/ laki-laki namun genital eksternanya tidak terbentuk
dengan sempurna, ambigus atau seperti genitalia perempuan. Secara organ genital interna, testis
dapat normal, mengalami malformasi atau vanishing testis sindrome. Keadaan ini juga disebut
46, XY with undervirilization, dahulu dikenal dengan istilah male pseudohermaphroditism.
Manifestasi klinis anak lahir dengan genetalia externa perempuan dan terdiagnosa saat pubertas,
dimana mengalami amenore primer atau saat operasi repair hernia inguinal ditemukan testis,
dengan kariotipe XY. Pemeriksaan radiologis dengan ultrasonografi tidak ditemukan uterus dan
ovarium di pelvis.
Beberapa etiologi 46, XY DSD:

Masalah pada testis. Testis merupakan penghasil hormon laki-laki. Jika testis tidak terbentuk/
berfungsi dengan baik, maka individu mengalami undervirilization. Hal ini dapat disebabkan
XY pure gonadal dysgenesis.

Masalah pada pembentukan testosteron. Defisiensi enzim tertentu menyebabkan kekurangan


testosteron dan menyebabkan sindrom lain pada 46, XY DSD.

Kegagalan dari sel leydig (leydig cell failure ) , tidak respon pada hormone human chorionic
gonadotropin (hCG) dan LH.

Syndrome persisten duktus mullerian

Primary testicular failure ( vanishing testis syndrome )


6

Efek hormone eksogen

Masalah pada penggunaan testosterone dengan testis normal.


o Defisiensi 5-alpha-reductase. Individu dengan defisiensi 5-alpha-reductase mengalami
kekurangan konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron (DHT).
o Androgen insensitivity syndrome (AIS). Ini adalah etiologi 46, XY DSD paling umum.
Hormon pada AIS normal namun reseptor hormon tidak berfungsi dengan baik. AIS juga
disebut sebagai testicular feminization.

Manajemennya dengan pemberian hormonal replacement, gonadektomi karena resiko


terjadinya keganasan. Gonadektomi dilakukan saat pre atau post pubertas masih
controversial, kalau dilakukan sebelum pubertas diperlukan hormonal replacement untuk
perkembangan normal pubertas.
Ovo testicular DSD (True Gonadal DSD).
Pada kelainan ini, individu memiliki kedua jaringan ovarium maupun testis. Ini mungkin
terdapat pada satu gonad (ovotestis), atau seseorang dapat memiliki satu ovarium dan satu testis.
Individu ini mungkin memiliki kromosom XX, kromosom XY atau keduanya. Genital eksterna
dapat tampak ambigus, atau seperti laki-laki maupun perempuan. Keadaan ini dulu dikenal
dengan istilah true hermaphroditism. Etiologi true gonadal DSD belum diketahui, namun pada
beberapa studi terhadap binatang, kemungkinan berhubungan dengan pestisida.
DSD kompleks atau undetermined.
Banyak konfigurasi kromosom di luar 46, XX atau 46, XY yang dapat menyebabkan
terjadinya DSD. Contoh DSD kompleks antara lain sindrom Turner 45, XO (hanya memiliki
kromosom X), dan sindrom Klinefelter (47, XXY), atau 47, XXX dengan kromosom seks
ektra, baik kromosom X atau Y.
Turner syndrome (45,X)
Sindroma Turner ialah abnormalitas kromosom yang paling banyak ditemui, terjadi
pada sekitar 1 dalam 2000 kelahiran hidup dari bayi perempuan. Sindroma ini disebabkan oleh
karena hilangnya 1 set gen dari lengan pendek dari satu kromosom X. Saat lahir, perempuan
dengan sindroma Turner akan menunjukkan penampilan tangan dan kaki yang bengkak oleh
karena limfedema. Pada bayi, kombinasi dari kuku yang displastik atau hipoplastik dan
7

limfedema akan memberikan karakteristik sausage-like appearance pada jari-jari tangan dan
jari-jari kaki. Selama masa kecilnya, anak perempuan dengan sindroma ini akan memiliki postur
tubuh yang pendek, pada remaja yang lebih tua dan orang dewasa maka akan tampak gejala yang
bekaitan dengan pubertas dan kesuburan diikuti dengan postur tubuh yang pendek. Pasien
dengan sindroma Turner seringkali membutuhkan terapi dengan menggunakan GH, atau dengan
terapi sex-hormone replacement untuk mengkompensasi postur tubuh pendek dari si anak, dan
memperbaiki fungsi hormonal dari pasien namun terapi dengan menggunakan estrogen baru
dapat dilakukan ketika anak sudah berusia 12-15 tahun. Pasien dengan sindroma ini juga
membutuhkan konsultasi dengan ahli endokrin, ahli jantung, ahli psikologi dan tentunya dengan
ahli genetik, untuk kemudian ditentukan manajemen yang tepat. Anjuran diet disarankan yang
tinggi kalsium karena pasien memiliki risiko osteoporosis, dan menghindari obesitas yang akan
meningkatkan risiko hipertensi dan resistensi insulin pasien.
Gejala klinis yang seringkali didapatkan pada sindroma Turner ini ialah:
o Postur tubuh pendek
Laju pertumbuhan pada masa kecilnya lebih lambat, sebelum usia 11 tahun , pada anak
saat remaja tidak mengalami growth spurt
o Masalah pubertas
Adrenarche, permulaan dari pertumbuhan rambur pubis muncul di usia yang normal,
perkembangan payudara tidak terjadi ketika terjadi kegagalan dari ovarium sebelum
pubertas dan disertai dengan amenorrhea primer maupun sekunder ketika terjadi
kegagalan ovarium.
o Temuan fisik lainnya
Pada gigi-geligi dapat ditemukan palatum dengan lengkungan yang tinggi, kadang
disertai dengan maloklusi. Pada kuku akan ditemui kuku yang hiperkonveks. Pada leher
akan ditemui webbed-neck dengan batas rambut yang tidak tegas. Metakarpal dan
metatarsal keempat dan kelima yang pendek. Shield chest, ialah bentuk dada yang lebar
dengan puting susu berjarak lebar. Pada mata, akan terdapat ptosis, strabismus,
ambliopia, dan buta warna merah-hijau. Pada telinga, dapat ditemukan adanya otitis
media serosa, aurikula telinga dapat terputar lebih posterior dengan low set ear, saat
dewasa dapat tuli akibat otosklerosis. Temuan penting lainnya ialah cutis laxa berupa
lipatan kulit yang longgar, biasa ditemukan pada leher, dan tanda yang khas pada bayi
baru lahir sebagai akibat dari limfedema yang sudah kempis.
o Temuan pada pemeriksaan penunjang
8

Pada pasien dapat dilakukan USG fetal untuk menemukan adanya nuchal cystic
hygroma, horseshoe kidney, left-sided cardiac anomalies atau hidrops fetal non-imun.
Sindroma Turner ini dapat didiagnosis secara prenatal melalui amniosentesis atau CVS.
Pada karyotyping, dapat dilakukan analisis kariotipe dengan standar 30 sel, untuk
menyingkirkan mosaicism. Diagnosis kemudian dikonfirmasi dengan kehadiran dari 45,X
pada analisis atau adanya delesi dari lengan pendek dari kromosom X.6
Klinefelter syndrome (47,XXY)
Sindroma ini dilaporkan pertama kali pada tahun 1942, oleh Klinefelter et al yang
melaporkan 9 pria dengan payudara yang membesar dengan rambut tubuh dan muka yang jarang,
disertai testis yang kecil dan ketidakmampuan untuk memproduksi sperma. Pada tahun 1958,
diketahui bahwa pria-pria dengan sindroma ini memiliki kromosom tambahan berupa kromosom
X sehingga genotipenya menjadi XXY, sedangkan genotipe normal laki-laki ialah XY. Sindroma
ini merupakan salah satu kelainan kromosomal yang sering dikaitkan dengan hipogonadisme
pada pria dan infertilitas. Sindroma ini dicirikan dengan adanya temuan hipogonadisme (testis
kecil, azoospermia, oligospermia), ginekomastia pada pubertas yang lanjut, masalah psikososial,
hyalinisasi dan fibrosis dari tubulus seminiferus, dan kadar gonadotropin urin yang meningkat.
Kromosom X membawa gen yang memainkan banyak peran di dalam sistem tubuh
manusia, mencakup fungsi testis, perkembangan otak, dan pertumbuhan. Ketambahan dari satu
atau lebih dari kromosom X atau kromosom Y pada kariotipe lelaki akan menghasilkan temuan
fisik yang bervariasi dan abnormalitas pada kognitifnya. Pasien dengan sindroma ini seringkali
mengalami kegagalan testikuler yang bersifat primer, defisiensi androgen, kadar serum
testosteron yang rendah, dengan kadar LH dan FSH yang tinggi seringkali juga dengan kadar
estradiol yang tinggi. Pasien sindroma Klinefelter memiliki risiko tinggi untuk menderita
penyakit autoimun dan beberapa jenis tumor tertentu seperti tumor pada payudara dan tumor sel
germinal.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk sindroma Klinefelter ialah dengan
analisis sitogenetik pada fetus, dan apabila tidak didiagnosis secara prenatal maka pasien dapat
lahir dengan gejala klinis yang lebih kabur berdasarkan usia pasien, pada pasien bayi dapat
mengalami hipospadia, kriptorkidisme dan perkembangan yang terlambat, sedangkan pada anak
usia TK dan SD dapat ditemukan gejala berupa keterlambatan berbahasa, ketidakmampuan untuk
belajar atau masalah perilaku, dan pada remaja dan lelaki yang lebih tua ditemukan ginekomastia
ditambah dengan testis yang kecil. Fungsi gonad juga sebaiknya diperiksakan untuk mengetahui
9

kadar dari hormon gonad seperti hormon FSH dan LH yang meningkat sampai pada tingkatan
hipergonadotropik dengan kadar testosteron yang rendah. Pemeriksaan densitas tulang perlu
diperiksa untuk membantu pasien dalam menghindari risiko osteopenia dan osteoporosis akibat
kadar testosterone yang berkurang. Pemeriksaan biopsi testikuler dapat menyingkap adanya
fibrosis dan hialinisasi pada tubulus seminiferus dan hiperplasia interstitium. Biopsi dari jaringan
payudara akan menunjukkan adanya hiperplasia dari jaringan interduktal.
Gejala klinis yang seringkali ditemukan pada pasien dengan sindroma ini, antara lain
ialah infertilitas dan ginekomastia. Kedua hal ini ialah penting dan seringkali merujuk pada
diagnosis. Gejala lainnya berupa kelelahan, kelemahan tubuh, disfungsi ereksi, osteoporosis,
kesulitan berbahasa, kesulitan akademis, libido subnormal, kepercayaan diri yang rendah dan
masalah perilaku. Pasien juga seringkali mengalami defisiensi pada kemampuan motorik kasar
dan halusnya, koordinasi, kemampuan berlari dan tonus otot yang lemah yang dapat ditemukan
pada masa kanak-kanak dan bertahan terus hingga masa dewasa. Pasien juga dapat mengalami
masalah kejiwaan seperti skizofrenia, psikosis dan bipolar. Pada masa bayi dan anak-anak,
tinggi, berat badan dan lingkar kepala masih normal, namun ketika bayi mencapai usia 5 tahun
maka kecepatan pertumbuhan tinggi akan meningkat sehingga pasien dewasa akan memiliki
postur tubuh yang lebih tinggi dibanding orang dewasa pada umumnya. Pada gigi-geligi, dapat
ditemukan adanya taurodontisme yang dicirikan dengan pembesaran dari gigi molar dan ekstensi
dari pulpa. Pasien dapat mengalami kekurangan dari perkembangan seksuak sekundernya,
dikarenakan produksi androgen yang rendah, dan hal ini menyebabkan rambut tubuh yang
jarang, suara dengan nada yang tinggi seperti wanita, distribusi rambut pubis yang seperti wanita
dan distribusi lemak seperti pada tubuh wanita. Pada tahap pubertas lanjut, maka pasien akan
mendapati dirinya memiliki payudara yang seperti wanita dengan risiko karsinoma payudara 20
kali lipat dari individu yang sehat. Pada sistem kardiovaskuler, pasien dapat mengalami prolaps
dari katup mitral dengan kecenderungan untuk mengalami varikose vena dan trombosis vena
lebih besar.6

Disgenesis Gonad 45,X/46,XY


Keadaan disgenesis gonad campuran ini memiliki variasi yang ekstrem, yang dapat
meluas dari sindrom seperti Turner sampai fenotipe laki-laki dengan uretra penis adalah mungkin

10

untuk menggambarkan tiga fenotip klinis utama. Perawakan pendek merupakan temuan utama
pada semua penderita yang terkena.
Beberapa penderita tidak memiliki bukti adanya maskulinisasi; mereka memiliki fenotip
wanita dan sering memiliki tanda-tanda somatis sindrom Turner. Keadaan ini ditemukan
prapubertas ketika penelitian kromosom dilakukan pada gadis-gadis pendek, atau kemudian,
pada waktu penelitian kromosom dilakukan karena kegagalan maturasi seksual. Tuba Fallopi dan
uterus ada. Gonad terdiri atas coretan-coretan intraabdomen tidak terdiferensiasi; penelitian
kromosom coretan ini sering menunjukkan deretan sel XY. Coretan gonad ini agak berbeda
dengan coretan gonad pada gadis penderita sindrom Turner; selain jaringan ikat tidak rata, sering
ada struktur tubuler atau seperti tali, kadang-kadang kelompok sel granulosa, dan seringkali sel
mesonefrik atau sel hilus.
Beberapa penderita mengalami virilisasi ringan yang hanya ditampakkan oleh
klitorimegali prapubertas. Ada struktur mullerian normal, tetapi terjadi virilisasi pada pubertas.
Penderita ini biasanya memiliki testes intra-abdomen, coretan gonad kontralateral, dan tuba
fallopii bilateral.
Banyak penderita datang dengan ketidakjelasan genitalia yang nyata; ini adalah fenotip
yang paling sering dijumpai pada bayi. Testes dan vas deferens ditemukan pada satu sisi pada
lipatan labioskrotalis dan coretan gonad pada sisi kontralateral. Uterus infantil atau rudimenter
hampir selalu ada.
Fenotip dan genotip lain telah diuraikan. Sekitar 25% dari lebih dari 200 penderita yang
dilaporkan memiliki kromosom Y disentris (45,X0/46,X, dic Y). pada beberapa penderita,
kromosom Y dapat diwakili oleh hanya oleh fragmen (45,X/45,X fra); penerapan probe spesifikY dapat menunjukkan asal dari fragmen tersebut. Tidak jelas mengapa genotip yang sama
(45,X0/46,XY) dapat mengakibatkan fenotip yang berbeda tersebut.
Penderita dengan fenotip wanita tidak menimbulkan masalah pada pengasuhan gender.
Penderita hanya sedikit mengalami virilisasi, biasanya ditetapkan pengasuhan gender wanita
sebelum diagnosis ditegakkan. Penderita dengan genitalia yang tidak jelas dengan mudah
terancukan dengan berbagai tipe pseudohermafrodit laki-laki. Pada kebanyakan keadaan,
penderita ini paling baik diasuh sebagai wanita, perawakan pendek, kemudahan rekonstruksi
genital, dan kecenderungan gonad berkembang keganasan mendukung pilihan ini. Pada beberapa

11

penderita yang diikuti sampai masa dewasa, dugaan testes normal terbukti disgenesis dengan
akhirnya kehilangan fungsi Sel Leydig dan Sel Sertoli.
Tumor gonad, biasanya gonadoblastoma, terjadi hampir pada 25% penderita ini, terutama
mereka denga fenotip yang lebih wanita. Lokus gonadoblastoma telah dilokalisasi pada daerah
dekat sentrom kromosom Y. tumor sel benih ini didahului oleh perubahan-perubahan karsinoma
ditempat semula (in situ). Karenanya, kedua gonad harus diambil pada semua penderita yang
diasuh sebagai wantia, dan gonad yang tidak berdiferensiasi harus diambil pada beberapa
penderita yang diasuh sebagai laki-laki5

Tetragametic chimerism
Tetragametic chimerism adalah suatu bentuk chimerism bawaan. Kondisi ini dapat terjadi
melalui pembuahan dua ovum yang terpisah oleh dua sperma, diikuti dengan fusi kedua embrio
pada tahap blastokist atau zigot. Hal ini menyebabkan perkembangan organisme dari campuran
keempat sel induk. Dengan kata lain, chimera terbentuk dari penggabungan dua kembar
nonidentical (meskipun hal serupa juga mungkin terjadi pada kembar identik, tetapi dengan DNA
mereka yang hampir identik, keberadaan chimerism tidak akan segera terdeteksi pada tahap awal
(tahap zigot atau blastokist). Dengan demikian, mereka dapat menjadi laki-laki, perempuan, atau
hermafrodit.
Seiring organisme berkembang, ia dapat memiliki organ dengan set kromosom yang
berbeda. Misalnya, chimera mungkin memiliki hati yang terdiri dari sel-sel dengan set
kromosom pertama dan memiliki ginjal yang terdiri dari sel-sel dengan set kromosom kedua. Hal
ini telah terjadi pada manusia, dan pada satu waktu dianggap sangat jarang, meskipun bukti yang
lebih baru menunjukkan bahwa hal ini tidak sejarang seperti yang diyakini sebelumnya.
Individu yang mengalami tetragametic chimerism dapat diidentifikasi dengan
menemukan dua populasi sel merah. Jika kedua zigot adalah lawan jenis, genitalia ambigu dan
hermaphroditism atau kombinasi keduanya; terkadang individu-individu tersebut memiliki
patchy skin, rambut dengan dua warna, atau heterochromia. Jika blastokist adalah lawan jenis,
alat kelamin dari kedua jenis kelamin dapat terbentuk, baik ovarium dan testis, atau gabungan
ovotestis.
Patofisiologi
12

Diketahui bahwa sel manusia normal terdiri dari 23 pasang kromosom yang terdiri
dari 22 pasang kromosom autosomal dan sepasang kromosom seks yang merupakan penentu
perbedaan jenis kelamin. Pada perempuan kromosom seks adalah XX dan pada laki-Iaki XY.
Diferensiasi seks perempuan dan laki-laki merupakan satu kesatuan karakteristik dari gonad,
traktus genitalia interna dan genitalia eksterna. Perkembangan organ kelamin normal
melalui beberapa tahap dan secara genetik kromosom akan mempengaruhi perkembangan
gonad menjadi testis dan ovarium.
Gangguan diferensiasi seks paling baik dipahami berkenaan dengan embriologi, dan
pengaturan hormonal diferensiasi seks. Genitalia interna dan eksterna dibentuk antara minggu
kehamilan ke-9 sampai ke-13. Tanpa memandang kariotipe, janin bersifat bipotensial dan
mempunyai kapasitas mengembangkan fenotipe laki-laki atau perempuan normal. Fenotipe
perempuan berkembang jika tidak terdapat pengaruh laki-laki spesifik yang mengubah
perkembangan. Fenotipe laki-laki atau perempuan berkembang secara internal dari gonad dan
duktus bipotensial, dan secara eksternal dari bakal bipotensial. Bila terdapat gen untuk faktor
penentuan testis yang dikenali gen SRY (sex reversing Y), di dekat perbatasan pseudoautosom
pada kromosom Y, gonad janin primitif berdiferensiasi menjadi testis. Testis menyekresi
testosteron, yang mempunyai pengaruh langsung (stimulasi perkembangan duktus Wolff) tetapi
juga secara lokal diubah menjadi dehidrotestosteron (DHT) oleh enzim 5-reduktase untuk
pengaruh-pengaruh lain. DHT menyebabkan pembesaran, rogasi, dan fusi labium majus menjadi
skrotum; fusi permukaan ventral penis menutupi uretra penis; dan pembesaran penis dengan
perkembangan akhir genitalia eksterna laki-laki. Produksi dan sekresi substansi inhibitori-duktus
Muller dari testis menyebabkan regresi dan hilangnya duktus Muller dari derivatnya, seperti tuba
uterina dan uterus. Dengan adanya testosteron, duktus Wolff berkembang menjadi vas deferens,
tubulus seminiferus, dan prostat.
Bila SRY tidak ada, ovarium secara spontan berkembang dari gonad primitif bipotensial.
Bila substansi inhibitori-Muller tidak disekresikan dari testis janin, uterus, tuba fallopii, dan
sepertiga posterior vagina yang berkembang dari dukttus Muller karena duktus Wolff degenerasi.
Genitalia eksterna akan tampak seperti perempuan bila androgen benar-benar tidak ada. Virilisasi
yang tidak adekuat akibat perkembangan testis yang abnormal, defek biosintesis testosteron atau
DHT, atau defek reseptor androgens, dapat menimbulkan fenotipe antara perempuan dan lakilaki normal; hasilnya adalah anak yang memiliki genitalia ambigu. Hal yang sangat penting
13

diperhatikan adalah ada tidaknya fusi bagian posterior vagina (yang membuat lubang vagina
menjadi kecil atau bahkan seperti celah). Ini dapat terjadi hanya antara usia 9 dan 13 minggu
kehamilan dan hanya dapat terjadi jika terdapat produksi androgen endogen berlebihan (seperti
pada hiperplasia adrenal kongenital). Jika lubang vagina normal dan tidak terdapat fusi, tetapi
klitoris menbesar tanpa fusi ventral uretra ventral, pasien tersebut telah mengalami pemajanan
lebih lambat dengan androgen. Lebih lanjut, pasien dengan skrotum yang terbentuk penuh,
walaupun kecil, dan penis yang terbentuk normal, tetapi kecil dan mikrophallus, harus sudah
mengalami pemajanan normal dan efek androgen selama 9-13 minggu kehamilan.7
Konseling Genetik
Seringkali disebutkan bahwa pengetahuan ialah kekuatan. Untuk individu dengan risiko
untuk sebuat kondisi genetis, maka memiliki pengetahuan yang cukup atau akses kepada
pengetahuan tentang diagnosis yang spesifik, mencakup etiologi dan implikasi manajemennya,
memberikan seseorang kekuatan untuk merespon terhadap situasi hidup yang dialaminya. Pasien
yang berusaha untuk menjawa pertanyaan-pertanyaan dasar, ketidakpastian dan mendapatkan
informasi yang membingungkan akan memiliki kesulitan dalam memahami masalah genetis
mereka dan mencari pertolongan.
Konselor genetik seringkali merupakan profesional dalam bidang pelayanan kesehatan yang
pertama kali memulai diskusi mengenai dasar genetis yang mendasari berbagai kondisi genetis
dan selanjutnya akan memberikan pemahaman tentang manajemen sebuah kondisi genetis
kepada individu atau kepada keluarga demi kelangsungan masa depan individu dan rencana
reproduktif ke depannya. Apa dan bagaimana informasi yang disampaikan pada pertemuan
konseling yang pertama akan sangat menentukan bagaiman seseorang atau sebuah keluarga dapat
menerima, memproses, dan mengerti mengenai masalah yang dialami olehnya. Tantangan yang
sering dialami oleh konselor ialah ketika mereka diharuskan untuk memberitahukan kabar buruk
mengenai kondisi klinis pasien dan mengkomunikasikan mengenai informasi genetis kepada
pasien dengan lingkungan yang suportif dan kondusif. Konselor harus dapat memberikan
informasi kepada keluarga pasien dan pasien dengan cara yang paling mudah dikarenakan
seringkali masalah genetis ialah masalah yang terbilang baru untuk sebagian besar keluarga
awam dan melibatkan berbagai kosakata baru yang rumit, bahkan seringkali konseling genetik
berlangsung tidak kondusif khususnya pada individu dan keluarga pasien yang tidak dapat

14

menerima kondisi genetis mereka atau bahkan misalnya tidak mau mengakui bayi yang
dilahirkan dengan cacat.8
Penatalaksanaan
Manajemen dari anak-anak yang lahir dengan ambiguous genitalia harus mencakup
assessment dari anatomi organ kelaminnya, untuk selanjutnya ditentukan bagaimana seharusnya
pembedahan dapat dilakukan dengan merekonstruksi organ genitalia anak, untuk kelangsung
sekresi steroid saat anak pubertas, kelangsungan dari hubungan seks anak kelak ketika dewasa
dan potensi anak untuk tetap fertil.
Penentuan dari jenis kelamin pada bayi membutuhkan komunikasi yang intens dan terbuka
antara tim medis dengan pihak keluarga. Konseling yang dilakukan harus menghindari
penyepelean masalah. Walau begitu, informasi yang lengkap harus disediakan dan harus
ditampilkan dengan cara yang dapat diterima oleh keluarga. Penting juga untuk membentuk
sebuah tim penentuan jenis kelamin dimana approach dilakukan secara multidisipliner.
Terapi bedah juga menjadi salah satu pilihan tatalaksana pada bayi dan timing yang dipilih
akan memiliki implikasi psikologis pada anak. Pada saat bayi, keputusan harus dibuat oleh orang
tua setelah berkonsultasi dengan dokter. Teknik bedah jaman kini sudah memiliki hasil yang
memuaskan dalam menangani kasus intersex seperti ini. Teknik bedah yang lebih maju sudah
memungkinkan seorang anak dengan kelainan organ kelamin yang ambigu ini untuk segera
dilakukan repair secara definitif saat masih usia bayi dan usia anak awal. Rekonstruksi genital
pada pasien anak perempuan dapat dilakukan pula di umur-umur awal. Walau begitu belum ada
data yang membantu untuk menentukan kapan waktu ideal untuk dilakukan prosedur bedah ini.
Beberapa penulis merekomendasikan adanya kunjungan berkala, utamanya selama masa
remaja dengan seorang profesional dalam kesehatan jiwa, yang tentu saja sudah familiar dengan
masalah psikososial dan masalah seksual dari pasien interseks. Sebagai tambahan, pertemuan
antara satu atau lebih pasien dengan kondisi yang sama akan sangat membantu. Perkembangan
dari support-group yang didukung oleh klinisi sebaiknya dianjurkan. Ketika merekomendasikan
kepada pasien mengenai salah satu support-group, maka pasien harus tetap diberitahukan
mengenai risiko bergabung dengan grup ini, termasuk bias yang mungkin dapat timbul dari grup
ini. Pasien dengan disfungsi seksual yang spesifik sebaiknya ditangani oleh spesialis di
bidangnya. Langkanya, personel kesehatan jiwa yang familiar dengan kasus ini, membuat klinisi
dan praktisi sebaiknya mengikuti pelatihan mengenai kesehatan jiwa terkait pasien interseks.9
Kesimpulan
15

Bayi berumur 3 minggu tersebut mengalami sebuah kelainan genetik yang disebut
sebagai disorder of sex development atau disingkat DSD, yang dinyatakan dengan adanya sex
ambigua akibat organ kelamin eksterna yang membingungkan dan membutuhkan investigasi
lanjutan. Bayi tersebut sebaiknya segera menjalani pemeriksaan analisis kromosom untuk
mengetahui kariotipe yang dimiliki si bayi dan menjalani prosedur bedah plastik untuk
mengkoreksi kelainan
Gangguan perkembangan seks dimulai dari tingkat kromosom, gonad maupun anatomi
disebut disorders of sex development (DSD). Diagnosa dan klasifikasi DSD dilakukan
berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang terkait. Tatalaksana
dilakukan dengan menentukan jenis kelamin, pola asuh gender, terapi hormonal, dan terapi
bedah.
Daftar pustaka
1.

lee PA, Houk CP, Ahmed SF et al. Consensus Statement on Management of


Intersex Disorders. International Consensus Conference on Intersex.
Pediatrics. 2009;118(2): 488-500.

2.

MP. Evaluation of the Newborn with Developmental Anomalies of the External


Genitalia. Pediatrics. 20010,106(1):138-43.

3.

Marino T. Prenatal diagnosis for congenital malformations and genetic disorders. Medscape 2012
Nov

12.

Diakses

tanggal

24

Sept

2016.

Available

from

URL:

http://emedicine.medscape.com/article/1200683-overview#aw2aab6b4
4.

Ghai OP, Gupta P. Endocrine and Metabolic Disorders. Essential Pediatrics.


6th Ed. New Delhi: CBS Publisher 2004: 487-94.

5.

Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol 3. 15 th ed. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2000.h.1994.

6.

Daniel MS. Turner syndrome. Medscape 2014 May 1. Diakses tanggal 25 Sept 2016. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/949681-overview

7.

Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Esensi Pediatri. 4 th ed. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC;2010.h.157-8.

8.

Uhlmann WR, Schuette JL, Yashar BM. A guide to genetic counseling. USA: Wiley-Blackwell;
2009.

9.

Lifshitz F. Pediatric endocrinology volume 2. 5th ed. USA: Informa Healthcare;2007.p.373.


16

17