Anda di halaman 1dari 17

Gerakan yang tidak disadari atau gerak refleks

Refleks adalah suatu gerakan yang tidak sengaja dilakukan yang merupakan respon
dari system saraf terhadap stimulus.
Merupakan suatu reaksi yang bersifat otomatis atau tanpa disadari. Impuls saraf pada gerak
refleks melalui alur impuls pendek. Alur impuls dimulai dari reseptor sebagai penerima
rangsangan, kemudian dibawa oleh neuron ke sumsum tulang belakang, tanpa diolah oleh pusat
saraf. Kemudian tanggapan dikirim oleh saraf motorik menuju ke efektor. Alur impuls pada
gerak refleks disebut lengkung refleks.
Mekanisme refleks dimulai dari diterimanya rangsang oleh reseptor yang kemudian
diteruskan melalui saraf sensoris ke sumsum tulang belakang. Dari sumsum tulang
belakang rangsang diteruskan melalui saraf motoris ke efektor sehingga terjadi gerak
refleks.
Skema Alur Gerak Refleks:

Ada dua macam gerak refleks yaitu:


1. Refleks otak, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di otak,
misalnya berkedipnya mata, refleks pupil mata karena rangsangan cahaya.
2. Refleks sumsum tulang belakang, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara
yang terletak di sumsum tulang belakang, misalnya sentakan lutut karena kaki menginjak
batu yang runcing.
Sumber:
Rochmah, S. N., Sri Widayati, M. Miah. 2009. Biologi : SMA dan MA Kelas XI. Pusat
Perbukuan, Departemen Pendidikan Nasional, Jakarta, p. 346.

MEKANISME RASA NYERI DAN SYARAF YANG TERLIBAT

Mekanisme dasar terjadinya nyeri adalah proses nosisepsi. Nosisepsi adalah


proses penyampaian informasi adanya stimuli noksius, di perifer, ke sistim
saraf pusat. Rangsangan noksius adalah rangsangan yang berpotensi atau
merupakan akibat terjadinya cedera jaringan, yang dapat berupa
rangsangan mekanik, suhu dan kimia. Bagaimana informasi ini di
terjemahkan sebagai nyeri melibatkan proses yang kompleks dan masih
banyak yang belum dapat dijelaskan. 1,5,6
Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri secara klasik dijelaskan dengan
empat proses yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi.1,5
Pengertian transduksi adalah proses konversi energi dari rangsangan noksius
(suhu, mekanik, atau kimia) menjadi energi listrik (impuls saraf) oleh
reseptor sensorik untuk nyeri (nosiseptor). Sedangkan transmisi yaitu proses
penyampaian impuls saraf yang terjadi akibat adanya rangsangan di perifer
ke pusat. Persepsi merupakan proses apresiasi atau pemahaman dari impuls
saraf yang sampai ke SSP sebagai nyeri. Modulasi adalah proses pengaturan
impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap tingkat, namun biasanya
diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak terhadap proses di
kornu dorsalis medulla spinalis.1
Fisiologi Nyeri
Rangsangan noksius, baik mekanik, suhu atau kimia, secara langsung akan
merangsang nosiseptor melalui bekerjanya saluran natrium atau kation nonselektif.4 Saluran ion ini dapat bekerja dengan adanya perubahan struktur
membran setelah adanya stimuli mekanik. Untuk rangsang suhu terdapat
reseptor TRPV1-4 (Transien Reseptor Potential Vaniloid 1-4), yang memiliki
pembagian batasan rangsangan yaitu suhu ~2734C untuk TRPV 4, 33
39C untuk TRPV 3, >42C untuk TRPV1 yang juga dirangsang oleh
capsaicin, camphor, dan asam (proton), dan >52C untuk TRPV2.pada
nosiseptor yang paling utama adalah TRPV1.4,10,11 Untuk rangsang dingin
ditengarai adanya reseptor TRPM8 (Transien Reseptor Potential M 8) untuk
suhu <28C dan juga mentol, atau reseptor TRPA1 (Transien Reseptor
Potential A 1) untuk suhu <18C.11
Selain itu kerusakan jaringan menyebabkan dilepaskannya bermacam
byproduct jaringan seperti prostaglandin, substansia P, bradikinin, leukotrien,
histamin, serotonin, dan sitokin (interleukin, tumor necrotizing factor dan
neurotropin). Beberapa substrat ini dapat merangsang nosiseptor
(menyebabkan impuls) secara langsung atau tidak langsung melalui sel
inflamator dan kebanyakan akan mensensitisasi (meningkatkan frekwensi on
off impuls) nosiseptor, serta memiliki efek sinergistik.6,10 Proses
diterimanya rangsangan oleh nosiseptor hingga menyebabkan timbulnya
impuls disebut proses transduksi. Proses ini, terjadi sangat rumit, melibatkan
banyak substrat dan reseptor. Pada tingkat ini bahkan terdapat mekanisme
modulasi perifer. (gambar 3)
Tidak semua nyeri yang berasal dari perifer adalah nyeri nosiseptif,
beberapa nyeri neuropatik disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi dari
system saraf perifer (serabut saraf perifer, ganglia, dan pleksus saraf). Pada
kerusakan saraf maka proses utama yang terjadi hampir sama dengan

kerusakan jaringan lain.


Serabut saraf afferen primer juga memiliki fungsi sebagai efektor yang
bekerja lokal serta berperan dalam proses penyembuhan. Serabut ini akan
memfasilitasi terjadinya vasodilatasi perifer lokal, plasma ekstravasasi, serta
proses imunologi dan stimulasi terhadap sel epidermis, dengan cara
melepaskan substansia P, neurokinin, calcitonin gene related peptide
(CGRP), somatostatin dan vasoaktif polipeptid intestinal. (gambar 4)
Adanya rangsangan akan meyebabkan terjadinya potensial aksi pada
membran yang selanjutnya akan diteruskan melalui akson. Ada tidaknya
myelin berpengaruh pada proses penghantaran impuls saraf yang melalui
akson. Pada neuron yang tidak bermielin impuls saraf atau potensial aksi
menjalar sebagai gelombang yang tidak terputus. Sedangkan pada akson
yang bermielin impuls akan menjalar dengan potensial aksi hanya pada
daerah yang tidak bermielin atau nodus ranvier, sehingga penjalaran akan
berlangsung lebih cepat. Hal ini disebut sebagai penghantaran saltatori.7
Timbulnya impuls yaitu dengan mekanisme depolarisasi dan repolarisasi dari
membran sel. Hal ini terjadi karena perbedaan gradien konsentrasi ion di
dalam dan di luar membran serta sifat selektif permeabilitas dari
membran.Konsentrasi ion kalium di dalam sel sekitar 10 kali lebih besar
dibandingkan diluar sel sedangkan untuk ion natrium kebalikannya.Di
membran terdapat pompa ion (Na+/K+ pump) yang menggunakan energi
ATP untuk menjaga perbedaan gradien ini disaat istirahat.Pada saat istirahat
membran potensial adalah 70 sampai 80 mV.
ASIC=acid sensing ion chanel; CRH=corticotropin releasing hormone;
GIRK=G-protein-coupled inward potasium chanel; iGluR=ionotropic
glutamate receptor; IL=interleukin; mGluR=metabotropik glutamate
receptor; NGF=nerve grow factor; PAF=platelet activating factor;
PG=prostaglandin; PK=protein kinase; SSTR2A=somatostatin reseptor 2A;
TNF=tumor necrosis factor; TrkA=tirokinase receptor A; TTXr=tetrodotoksin
resistent sodium chanel; LIF=leukimia inhibitor factor
Pada saat aktifasi, saluran ion spesifik terhadap natrium akan terbuka dan
menyebabkan masuknya natrium dan membuat membran potensial naik,
proses ini disebut depolarisasi. Hingga mengaktifkan saluran ion kalium
spesifik yang bergantung pada voltage yang akan menyebabkan keluarnya
kalium, yang menyebabkan kembali ke membran potensial istirahat. Lalu
pompa Na+/K+ akan bekerja mengembalikan ke keadaan semula, dengan
mengeluarkan natrium dan memasukkan kalium.
Gambar 4. Peran nosiseptor sebagai efektor.10
Stimuli noksius akan menyebabkan timbulnya potensial aksi yang tidak
hanya mengaktifkan proses di susunan saraf pusat namun juga
menimbulkan proses di perifer melalui cabang aksonnya. Potensial aksi ini
akan menyebabkan pelepasan neuropeptida seperti substansia P, CGRP, dan

Neurokinin A (NkA). Neuropeptida ini akan merangsang sel epidermal(1), sel


imun(2), atau menyebabkan vasodilatasi(3), ekstravasasi plasma(4), dan
kontraksi otot polos(5).
Proses penghantaran impuls dari perifer hingga ke SSP hingga impuls dapat
diterjemahkan disebut transmisi. Transmisi terjadi dalam beberapa fase.Fase
pertama yaitu dari perifer menuju medulla spinalis. Impuls yang terjadi di
nosiseptor akan menjalar melalui akson dari serabut aferen primer menuju
kornu dorsalis di medula spinalis. Di kornu dorsalis serabut aferen primer ini
akan melepaskan asam amino eksitatoris (EAAs), glutamat dan aspartat, dan
neuropeptida, substansia P dan calcitonin gene related peptide (CGRP), di
sinaps, yang akan menimbulkan impuls saraf di kornu dorsalis yang akan
diteruskan ke sistim yang berada diatasnya. EAAs, terutama glutamat dan
aspartat, berperan sebagai mediator pada transmisi eksitasi di SSP.
Sedangkan Substansia P berperan mengaktifkan neuron spinal serta
meningkatkan respon neuron spinal terhadap EAAs.1,3 Pelepasan
neurotransmitter ini difasilitasi oleh teraktifasinya voltage gated Ca chanel,
pada saraf aferen primer terutama saluran ion kalsium tipe N.11
Tetapi tidak semua proses yang terjadi di sini memfasilitasi nosiseptif.
Interneuron spinal melepaskan asam amino inhibisi, yaitu gama-aminobutiric
acid (GABA) dan neuropeptida, yaitu opioid endogen, yang akan mengikat
reseptor pada serabut aferen primer dan serabut saraf di kornu dorsalis yang
akan mencegah transmisi dengan mekanisme pre- dan post-sinaps. Selain
itu ada pula input inhibisi yang berasal dari otak, yang akan memodulasi
proses transmisi.
Neurotransmitter mempengaruhi sel saraf melalui reseptornya.Terdapat
reseptor N-mehyil D-aspartat (NMDA) dan alfa-amino-3-hidroxy-5-methyl-4isoxazolepropionic acid (AMPA) yang merupakan reseptor ionotropik dan
metabotropik dari glutamat. Terdapat pula reseptor GABAA dan GABAB,
dimana reseptor GABAB terlokalisir di presinaps, dan reseptor neurokinin1
(NK1), yang sensitive terhadap substansia P. Reseptor opioid , , dan juga
dapat ditemukan disini, reseptor hanya ditemukan di terminal dari serabut
aferen primer. Selain itu ditemukan pula reseptor kolinergik baik nikotinik
maupun muskarinik, serta reseptor 2-adrenergik.12 Beberapa
neurotransmitter dan neuromodulator yang berperan dalam proses ini dapat
dilihat pada tabel 2.
Informasi yang diteruskan ke sistim yang lebih tinggi pada akhirnya akan
diterjemahkan sebagai persepsi nyeri. Persepsi ini berupa rasa tidak nyaman
pada bagian dari tubuh, memiliki karakteristik sebagai sensasi tidak
menyenangkan dan emosi negatif yang diartikan sebagai ancaman.
Baik korteks atau sistim limbik terlibat dalam proses persepsi. Serabut saraf
dari kornu dorsalis akan melalui thalamus dan menuju area somatosensoris
korteks serebri kontralateral, dimana akan menghasilkan informasi mengenai
lokasi, intensitas dan kualitas dari nyeri. Sebagian serabut ini di thalamus
akan direlay menuju sistim limbik. Input ini bersama dengan input yang

sampai di sistim retikuler dan mesensefalon akan


Tabel 2. Neurotransmiter nyeri3
Neurotransmitter Reseptor Efek
Substansia P NK-1 Eksitasi
CGRP Eksitasi
Glutamat NMDA, NMPA, kainite, quisqualate Eksitasi
Aspartat NMDA, NMPA, kainite, quisqualate Eksitasi
Adenosin triphosphat(ATP) P1, P2 Eksitasi
Somatostatin Inhibisi
Asetilcholin Muskarinik Inhibisi
Enkefalin , , Inhibisi
-endorfin , , Inhibisi
Norepinefrin 2 Inhibisi
Adenosin A1 Inhibisi
Serotonin 5-HT1, (5-HT3) Inhibisi
GABA A, B Inhibisi
Glisin Inhibisi
membuat aspek afektif dari nyeri. Hal ini berkaitan dengan kondisi sosial dan
lingkungan, serta pengalaman yang lalu dan kebudayaan mempengaruhi
persepsi individu terhadap nyeri. Terbukti dengan berbedanya persepsi nyeri
pada tiap individu dengan rangsang nyeri yang sama.
Modulasi dari transmisi nosiseptif terjadi pada level yang multipel, baik
perifer, spinal ataupun supraspinal. Namun secara klasik modulasi terjadi
pada kornu dorsalis dimana terdapat pengaruh dari otak melalui jalur
descenden.Modulasi yang terjadi di perifer salah satunya adalah fenomena
sensitisasi perifer. Sensitisasi di perifer terjadi karena tersensitisasinya
nosiseptor oleh karena adanya rangsangan yang intens, berulang atau
berkepanjangan dari mediator inflamasi ataupun rangsangan noksius
(suhu,mekanik atau kimia). Nosiseptor yang tersensitisasi menjadi lebih
mudah untuk teraktifasi karena ambang rangsangnya menjadi rendah dan
memiliki frekuensi aktifitas yang berlebih.Mereka menjadi lebih mudah dan
lebih sering menimbulkan impuls saraf.Selain itu nosiseptor uang
tersensitisasi ini mengalami penurunan latensi respon dan spontan aktifitas
bahkan sesudah tidak adanya stimuli.Sensitisasi perifer berperan terhadap
terjadinya sensitisasi sentral, dan kondisi klinis hiperalgesia (respon yang
berlebihan terhadap rangsangan nyeri) primer dan allodinia (nyeri yang
disebabkan oleh rangsangan yang secara normal tidak menimbulkan nyeri).
Dasar dari sensitisasi perifer adalah pelepasan mediator kimia yang akan
merangsang lebih lanjut niosiseptor, seperti pelepasan alogen dari jaringan
yang rusak, histamin dari sel mast, basofil, dan platelet, serotonin, bradikinin
dan metabolit asam arachnoid. Ini akan menyebabkan hiperalgesia primer
dan alodinia pada daerah yang terkena cedera. Selain itu fungsi nosiseptor
sebagai efektor juga memberikan kontribusi terhadap terjadinya sensitisasi
perifer. Kerena nosiseptor akan melepaskan substansia P dan CGRP maka
menyebabkan ekstravasasi plasma, vasodilatasi dan mengaktifkan sel mast.

Yang pada akhirnya melepaskan mediator-mediator kimia yang akan


merangsang nosiseptor dan memperluas keterlibatan nosiseptor lainnya. Hal
ini menyebabkan hiperalgesia sekunder, dimana rasa nyeri dirasakan juga
meluas ke daerah yang seharusnya tidak sakit, serta alodinia.
Selain fasilitasi, proses modulasi di perifer juga memiliki komponen
inhibisi.Hal ini terjadi dengan adanya reseptor opioid di perifer. Sel inflamasi
seperti makrofag, monosit dan limfosit mengandung opioid peptida, yang
akan dilepaskan dengan rangsangan dari interleukin1 (IL1) dan
corticotropin releasing hormone dari jaringan. Selain itu juga terdapat
pengaruh dari somatostatin, GABA, serta adanya reseptor muskarinik pada
proses inhibisi ini.(gambar 3)
Modulasi pada tingkat spinal cukup kompleks, terdiri dari efek inhibisi dan
fasilitas. Efek fasilitasi ini diperantarai oleh mekanisme sensitisasi
sentral.Sensitisasi sentral, adalah suatu keadaan hipereksitabilitas neuron
spinal. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan jaringan atau radang atau
injury saraf dan input dari perifer yang berjalan terus dibutuhkan untuk
mempertahankannya.
Ada dua bentuk dari sensitisasi sentral, yang pertama (fase akut) adalah
proses yang bergantung pada adanya aktifitas dari nosiseptor. Yang kedua
(fase lanjut) adalah proses yang bergantung pada transkripsi, yang
melibatkan faktor transkripsi serta menimbulkan perubahan dari proses
transkripsi dan ekspresi gen. Proses ini dapat disebabkan oleh adanya impuls
dari nosiseptor atau diperantarai sinyal humoral.4
Beberapa karakteristik dari neuron di kornu dorsalis yaitu mereka akan
meningkatkan frekwensi potensial aksi seiring dengan pengulangan input
dari serabut C-nosiseptif, hal ini disebut sebagai fenomena windup. Selain
itu diikuti pula dengan perluasan daerah penerimaan dari serabut aferen,
yang bermanifestasi sebagai allodinia pada daerah sekeliling yang cedera.
Karakteristik lain yaitu sifat konvergensi dimana neuron ini menerima input
dari jaringan yang secara anatomic terpisah, yang menyebabkan nyeri alih.
Terjadinya sensitisasi sentral berkaitan stimuli yang berulang dari cnosiseptor yang akan menimbulkan peningkatan secara gradual frekuensi
aktifasi neuron kornu dorsalis (wind-up). Proses ini di perantarai dengan
aktifasi reseptor N-metil D-aspartat (NMDA). Dimulai dengan pelepasan
substansi eksitatoris (glutamat, substansia P) setelah adanya stimuli noksius.
Substansi ini mengaktifkan NMDA dan neurokinin1 (NK1) reseptor yang
meningkatkan kadar kalsium intraseluler, dan aktifasi kalsium dependen
kinase intraselular. Kinase ini memecah asam arachnoid, dan memfosforisasi
ion chanel dan reseptor NMDA. Perubahan yang terjadi termasuk peniadaan
blokade magnesium voltage-dependent dari reseptor NMDA.Hal ini
menyebabkan glutamat dapat mengaktifasi reseptor NMDA. Pada akhirnya
akan meningkatkan eksitabilitas neuron kornu dorsalis, yang dapat
berlangsung selama beberapa menit hingga beberapa jam. Efek yang timbul
adalah peningkatan rasa nyeri yang progresif dengan stimuli berulang.
Bentuk kedua atau fase lambat yang menyebabkan terjadinya sensitisasi
berkaitan dengan perubahan dari proses transkripsi dan ekspresi gen. Hal ini

dapat disebabkan impuls noksius yang berkepanjangan dari nosiseptor atau


sinyal humoral. Proses pertama hanya melibatkan sistim yang menerima
input, sedangkan proses kedua menyebabkan efek yang lebih luas, seperti
ekspresi adanya siklooksigenase-2 (COX 2) pada SSP beberapa jam setelah
adnya kerusakan jaringan.4
Sensitisasi sentral berhubungan dengan berkurangnya inhibisi sentral,
aktifitas spontan neuron kornu dorsalis, koneksi saraf yang berubah (neuron
yang biasanya hanya teraktifasi dengan stimulus yang rendah intensitasnya
dapat teraktifasi), perluasan area penerimaan di neuron kornu dorsalis. Hal
ini dapat bermanifestasi sebagai hiperalgesia sekunder, dimana rasa nyeri
dirasakan juga meluas ke daerah yang tidak sakit, allodinia, nyeri persisten,
dan nyeri alih ke daerah yang tidak sakit.Sensitisasi pada dasarnya bertujuan
untuk adaptasi, atau memproteksi pada saat penyembuhan.Namun bisa
tidak hilang setelah penyembuhan dan menjadi nyeri kronik.
Pengaruh fasilitasi dari struktural supra spinal masih belum dimengerti
dengan jelas. Pada model hewan ditemukan adanya jaras desenden fasilitori
bulbospinal yang diperantarai oleh serotonin dan dihambat oleh antagonis 5hidroksitriptamin-3 (5-HT3).4 Hal ini ditunjang dengan ditemukannya
reseptor 5-HT3 pada neuron eksitatori di kornu dorsalis.12 Ditenggarai jaras
ini berhubungan dengan PGA (daerah abu-abu periakuaduktal)-RVM
(rostroventral medulla) sistim.13
Pada beberapa keadaan terjadi hubungan antara nosiseptor dengan serabut
saraf simpatis yang lebih jauh, dimana saraf simpatis merangsang aktifnya
nosiseptor. Keadaan ini biasanya terjadi setelah adanya cedera saraf, walau
tidak selalu.Mekanismenya diperantarai oleh reseptor 1-adrenergik pada
nosiseptor yang dirangsang oleh pelepasan noradrenalin dari saraf simpatis.
Proses ini dilengkapi dengan adanya penghambatan pelepasan
noradrenergik bila ada rangsangan terhadap reseptor 2-adrenergik pada
terminal saraf simpatis.10
Gambar 5. Gate pain theory yang diperluas.2
Modulasi yang merupakan inhibisi pada tingkat ini di selain inhibisi
segmental juga inhibisi yang melibatkan daerah yang lebih tinggi, yaitu jalur
inhibitoris desenden.Secara umum modulasi ini digambarkan dengan teori
gerbang (gate pain theory) yang pertama kali diajukan oleh Walls dan
Melzak pada tahun 1965. (gambar 5)
Inhibisi segmental terjadi dengan melibatkan neuron WDR yang selain
menerima impuls dari nosiseptor, juga menerima impuls non-noksius dari
serabut A serta serabut dari segment (daerah) lain. Prosesnya adalah
terjadinya inhibisi terhadap WDR neuron, yang akan menginhibisi impuls
noksius, bila teraktifasi. Proses ini diperantarai oleh GABA dan glysin serta
adenosin.3
Proses modulasi supraspinal diperantarai dengan pengaruh dari otak melalui

serabut inhibitor descenden. Daerah multipel di otak berperan dalam


descending inhibitory pathway ini.Daerah abu-abu periakuaduktal (PAG), di
midbrain dan periventrikular dekat hypothalamus mengandung banyak
neurotransmitter opioid endogen.Kedua daerah ini saling berhubungan dan
berhubungan secara anatomi dengan rostroventral medulla.Dari daerah
rostroventral medulla (RVM) ini mengirim projeksi ke bawah melalui funikulus
dorsolateralis menuju lamina I, II dan V. Norepinefrin, serotonin, GABA dan
opioid berperan meningkatkan aktifasi jaras ini. Serabut saraf ini bersinap
dengan saraf di kornu dorsalis, dan melepaskan substansi inhibisi yang akan
berikatan dengan reseptornya pada neuron aferen primer atau neuron di
kornu dorsalis.1,6,13
Jaras inhibitori adrenergik berasal dari PAG dan formasio retikularis. Jaras ini
bertransmisi ke NRM (nuklues raphe magnus) dan medulary reticular
formation. Serabut saraf serotonergik dari NRM akan meneruskannya ke
kornu dorsalis. Aktifasinys diperantarai norepinefrin melalui mekanisme predan post-sinaps.Sistim opioid endogen, terutama di NRM dan formasio
retikularis, bekerja melalui methionin enkefalin, leusin enkefalin dan endorfin. Opioid endogen ini bekerja primer di presinaptik dengan
menginhibisi influks kalsium yang akan menginhibisi pelepasan substansia P.
namun bekerja pula di post-sinaps.3,13
Modulasi oleh aspek psikologis juga dapat terjadi. Mekanismenya melibatkan
banyak bagian di otak.Beberapa afek yang memodulasi nyeri antaralain
factor pengalihan perhatian yang dapat mengurangi rasa sakit,
mekanismenya dipengaruhi oleh aktifnya daerah PAG dan kotex
orbitofrontal. Disisi lain aktifnya daerah thalamus, korteks singulata anterior
(ACC), korteks insular (IC) dan korteks somatosensori primer (SI) terlihat
pada perhatian terhadap rasa sakit. Hipnotik sugesti berperan dalam
modulasi nyeri dengan melibatkan sistim limbik dan korteks frontal. Status
emosi mempengaruhi melalui aktifitas sistim limbik.14
1. Katz JA, Berry PH, Covington EC, Dahl JL, Miaskowski C. Pain: Current
Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Diakses dari
www.npcnow.org, pada tanggal 1 Mei 2007.
2. Bond MR, Simpson KH. Pain Its Nature and Treatment. London: Elsevier
Chuchill Livingstone, 2006.
3. Morgan GE, Michail MS, Muray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th ed. New
York: Lange, 2006.
4. Tabolt RM, McCrory CR. Mechanisms of Postoperative Pain-Neuropathic.
Dalam: Shorten G, Carr DB, Harmon D, Puig MM, Browne J, eds. Postoperative
Pain Management:An Evidence-Based Guide to Practice. Philadelpia:
Saunders Elsevier, 2006.
5. Frizelle H. Mechanisms of Postoperative Pain-Nociceptive. Dalam: Shorten
G, Carr DB, Harmon D, Puig MM, Browne J, eds. Postoperative Pain
Management:An Evidence-Based Guide to Practice. Philadelpia: Saunders
Elsevier, 2006.
6. Rathmell J F. An Introduction of Neuoanatomy and Neurophysiology

Relevant to Pain and Regional Anasthesia. Dalam: Hines, R L, ed. Regional


Anasthesia: The Requisites in Anesthesiology. Philadelpia: Elsevier Mosby,
2004.
7. Martini, F H. Fundamental of Anatomy and Physiology. 7th ed. San
Francisco: Pearson Benjamin Cummings, 2006.
8. Bielefeld K, Gebhart GF. Visceral Pain: Basic Mecanisms. Dalam: Shorten G,
Carr DB, Harmon D, Puig MM, Browne J, eds. Postoperative Pain
Management:An Evidence-Based Guide to Practice. Philadelpia: Saunders
Elsevier, 2006.
9. Bonica JJ. Postoperative pain. Dalam Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR,
eds. The Management of Pain. 1st ed. Pennsylvania: Lea and Fibiger, 1990.
10. Meyer RA, Ringkamp M, Campbell JN, Raja SN. Peripherial Mecanisms of
Cutaneous Nosiseption. Dalam: McMahon SB, Koltzenberg M, eds. Wall and
Melzacks Textbook of Pain, 5th ed. London: Elsevier Chuchill Livingstone,
2006.
11. McCleskey EW, Julius D. Cellular and Molecular Properties of Primary
Afferent Neurons. Dalam: McMahon SB, Koltzenberg M, eds. Wall and
Melzacks Textbook of Pain, 5th ed. London: Elsevier Chuchill Livingstone.
2006.
12. Todd AJ, Koerber HR. Neuroanatomical substrates of spinal nosiception.
Dalam: McMahon SB, Koltzenberg M, eds. Wall and Melzacks Textbook of
Pain, 5th ed. London: Elsevier Chuchill Livingstone. 2006.
13. Fields HL, Basbaum AI, Heinricher MM. Central Nervous System
mechanisms of Pain Modulation. Dalam: McMahon SB, Koltzenberg M, eds.
Wall and Melzacks Textbook of Pain, 5th ed. London: Elsevier Chuchill
Livingstone. 2006.
14. Bushnell MC, Apkarian AV. Representation of Pain in the Brain. Dalam:
McMahon SB, Koltzenberg M, eds. Wall and Melzacks Textbook of Pain, 5th
ed. London: Elsevier Chuchill Livingstone. 2006.
15. McQuay HJ, Moore A. NSAIDS and Coxibs: Clinical Use. Dalam: McMahon
SB, Koltzenberg M, eds. Wall and Melzacks Textbook of Pain, 5th ed. London:
Elsevier Chuchill Livingstone. 2006.
16. Humm AM, Pabst C, Lauterburg T, Burgunder JM. Enkephalin and aFGF
are differentially regulated in rat spinal motoneurons after chemodenervation
with botulinum toxin. Exp Neurol 2000; 161:361-72.
17. Kanovsk P, Streitov H, Dufek J, Znojil V, Daniel P, Rektor I. Change in
lateralization of the P22/N30 cortical component of median nerve
somatosensory evoked potentials in patients with cervical dystonia after
successful treatment with botulinum toxin A. Mov Disord 1998; 13:108-17.
18. Himmelseher S, Durieux ME. Ketamine for Perioperative Pain
Management. Anesthesiology Jan 2005; 102(1) : 211-220.
19. Kakigi R, Shibasaki H. Mechanisms of Pain Relief by Vibration and
Movement. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1992; 55:
282-286.
20. Cho ZH, dkk. fMRI Neurophysiological Evidence of Acupuncture
Mechanisms. Diakses dari

www.medicalacupuncture.org/aama_marf/journal/article1.html, pada tanggal


2 mei 2007.
21. Tsuchiya M, Taso EF, Inoue M, Asada A. Acupuncture Enhances
Generation of Nitric Oxide and Increases Local Circulation. Anesth Analg
2007;104:301-307.
Sifat umum refleks
Pada penjelasan diawal mengenai sifat sifat refleks monosipnatik dan polisipnatik
tampak bahwa aktivitas refleks bersifat stereotipik dank has baik dalam hal rangsangan maupun
responsnya, rangsangan tertentu akan mencetuskan respons tertentu. (Ganong, 2005)
1) Rangsangan Adekuat
Rangsangan yang memicu terjadinya refleks umumnya sangat tepat (presisisi).
Rangsangan ini dinamakan rangsangan adekuatuntuk refleks tersebut. Suatu contoh yang
jelas adalah refleks menggaruk pada anjing. Refleks spinal ini timbul akibat rangsangan
yang adekuat melalui rangsangan raba linier multiple, yang misalnya karena terdapat
serangga yang merayap dikulit. Respons yang timbul adalah garukan hebat pada daerah
yang terangsang. (sementara itu, ketepatan gerakan kaki yang menggaruk ke tempat yang
iritasi merupakan contoh sinyal local yang baik.) bila rangsangan raba multiple itu
terpisah jauh atau tidak pada satu garis, rangsangan yang adekuat tidak akan timbul dan
tidak akan terjadi garukan.lalat merayap, tetapi juga dapat melompat dari satu tempat ke
tempat yang lain. Lompatan ini memisahkan rangsangan raba tersebut sehingga tidak
terbentuk rangsangan adekuat untuk refleks menggaruk.(Ganong, 2005)
2) Jalur Bersama Akhir
Neuron motorik yang mempersarafi serabut ekstrafusal otot rangka merupakan
bagian eferen dari berbagai bagian lengkung refleks. Seluruh pengaruh persarafan yang
mempengaruhi kontraksi otot pada akhirnya akan tersalur melalui jalur lengkung refleks
ke otot tersebut, dank arena itu dinamakan jalur akhir bersama (final common path).
Sejumlah besar masukan impuls bertemu di tempat tersebut. Memang, permukaan
neuron motorik dan dendritnya rata rata menampung sekitar 10.000 simpul sinaps.
Sedikitnya tedapat 5 masukan dari segmen spinal yang sama untuk neuron motorik
spinal tertentu.di samping itu, terdapat masukan eksitatorik dan inhibitorik, yang

umumnya dipancar melalui interneuron, dari berbagai bagian medul spinalis lain dan
traktusdesendens yang panajng dan multiple dari otak. Seluruh jaras ini berkumpul dan
menentukan aktivitas jalur bersama akhir. (Ganong, 2005)
3) Bebagai keadaaan Eksitasi dan Inhibisi Sentral
Penyebaran keatas dan kebawah disepanjang medulla spinalis karena pengaruh
penggabungan daerah bawah ambang yang ditimbulkan oleh rangsangan eksitasi telah
dibahas sebelumnya. Efek inhibitorik langsung dan prasinaps juga dapat menyebar. Efek
ini umumnya bersifat sementara. Namun, medulla spinalis juga menunjukkan perubahan
eksitabilitas yang berkepanjangan, yang mungkin disebabkan oelh aktivitas pada sirkuit
penggema atau pengaruh mediator sinaps yang berkepanjangan. Keadaan eksitasi
sentral dan inhibisi sentral digunakan untuk menggambarkan keadaan berkepanjangan
yang memperlihatkan pengaruh eksitasi mengalahkan pengaruh inhibisi atau sebaliknya.
Bila keadaan eksitasi sentral kuat, impuls eksitasi tidak hanya menyebar ke berbagai
daerah somatic medulla spinalis melainkan juga kearah daerah otonom. Pada orang
yang mengalami paraplegiakronis, misalnya, misalnya rangsangan noksius yang lemah
dapat menimbulkan refleks kencing,defekasi, berkeringat, dan tekanan darah yang
fluktuatif (refleks umum) (Ganong, 2005)
4) Habituasi dan Sensitisasi Respons Refleks
Kenyataan bahwa respons refleks stereotip tidak menyampingkan kemungkinan
bahwa merek diubah oleh pengalaman.pada keong laut aplysia, yang mempunyai sistem
saraf yang sangat sederhana, suatu perangsangan pada salah satu bagian tubuhnya
menyebabkan kontraksi insang. Ini sangat mirip dengan refleks tarik- diri,walaupun
refleks ini monosipnatik, yang ditimbulkan melalui neuron sensoris yang langsung
bersinaps pada motor neuron insang. Bila rangsangannya ringan dan diulang dengan
cepat, respon berkurang dan pada akhirnya menghilang (habituasi). Penurunan ini
disebabkan karena penurunan jumlah transmitter yang dikeluarkan pada ujung ungung
neuron sensoris, dan penyebab penurunan ini adalah pengurangan pemasukan ion C2+
pada ujung ung pada saat setiap potensial aksi. Bila perangsangan dihentikan, terjadi
perbaikan spontan dalam beberapa jam, dan pemasukan Ca2+ kembali ke normal jadi,
habituasi merupakan suatu bentuk pengetahuan, yaitu, modifikasi respon oleh

pengalaman. Habituasi juga menyangkut fenomena yang sama dengan ingatan jangka
pendek, yang disertai pemulihan dan pelupaan. Ingatan jangka panjang juga terjadi pana
sinaps ini, bila keong dites selama tiga minggu setelah mengalami habituasi, tetap ada
penurunan efisiense yang cukup dimana impuls pada neuron presinaptik menimbulkan
respon pada beberapa neuron postsinaptik. Akan tetapi, tidak diketahui dengan apsti
apakah hal ini dipengaruhi mekanisme yang sama yang bertanggung jawab akan ingatan
respon jangka pendek (Ganong, 1991)
Respon yang berlawanan, yaitu, fasilitasi yang berlangsung lama dari konduksi
sinaptik pada refleks insang, dapat ditimbulkan dengan rfleks yang berbahaya pada
kepala binatang. Fenomena ini dinamakan sensitisasi, dan dapat berlangsung beberapa
jam sampai beberapa hari bila binatang dilatih dengan rangsang berbahaya yang
berulang.

Hal

ini

disebabkan

karena

peningkatan

pengeluaran

transmitter

sekunderterhadap pemasukan Ca2+ yang meningkat pada ujung neuron presinaptik dan
ditimbulkan oleh pengeluaran serotonin dari neuron yang berakhir sebagai presinaptik
pada ujung ujung neuron sensoris untuk refleks insang. Serotonin bekerja melalui
siklik AMP meningkatkan pemasukan Ca2+ jadi mnimbulkan fasilitasi presinaptik
(Ganong, 1991)
Respon respon yang mirip dengan habituasi dan sensitasi sebenarnya terdapat
pada vertebrata, termasuk manusia, walaupun dasar molekulnya belum diketahui secara
mendalam. Gambaran yang ditemukan pada aplysia khususnya bermakna pada keadaan
untuk menunjukkan bahwa peubahan perubahan jangka lama yang mirip dengan
belajar dan ingatan dapat terjadi dengan mudah sekali pada sirkuit saraf (Ganong, 1991)
Sumber :
1. Fisiologi kedokteran, William f Ganong, MD, edisi 10. EGC. 1991.
JAKARTA
2. William f ganong, 2005
2.3.6 Obat Nyeri
2.3.6.1 Analgesik
2.3.6.1.1 Definisi

Analgesik atau obat penghalang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau
menghalau rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. Nyeri adalah perasaan
sensoris dan emosional yang tidak enak dan yang berhubungan dengan gangguan /
kerusakan jaringan. Rasa nyeri dapat debagai isyarat adanya gangguan di jaringan,
seperti peradangan, infeksi jasad renik, atau kejang otot (Chaerun W. 2005).

2.3.6.1.3 Macam-macam obat nyeri

1. Asetaminofin / Parasetamol
Farmakologi:
Asetaminofin mempunyai aktivitas sebagai analgetik dan antipiretik dengan sedikit efek
anti-inflamasi. Efek analgetiknya diperkuat oleh kofein dengan kira-kira 50% dan kodein.
Seperti aspirin, asetaminofen berefek menghambat sintesa prostaglandin di otak tetapi
sedikit aktivitasnya sebagai inhibitor prostaglandin perifer. Asetaminofen tidak
menghambat aksi platelet normal, aktivitas prothrombin, atau merusak GI mucosal
(Chaerun W. 2005).

Indikasi:
Asetaminofen berefek meringankan sementara rasa sakit, nyeri ringan dan perut terasa
panas atau gangguan perut lainnya. Asetaminofen tablet chewable, elixir, drops, dan
suspensi drops didisain untuk bayi dan anak-anak untuk meringankan sementara demam,
nyeri dan rasa tidak enak karena imunisasi dan pertumbuhan gigi (Chaerun W. 2005).
Kontraindikasi:
Asetaminofen sebaiknya jangan diberikan pada pasien yang sebelumnya pernah
hipersensitif terhadap obat tersebut (Chaerun W. 2005).
2. Aspirin
Farmakologi:
Aspirin adalah senyawa yang mempunyai akitivitas sebagai analgesik, antipiretik dan
anti-inflamasi. Aspirin menghambat cyclo-oxygenase (COX-I) secara nonselektif,
berkaitan dengan efek GI dan hambatan pada agregasi platelet, dan cyclo-oxygenase-2
(COX-2), yang berhubungan dengan respon inflamasi. Pada dosis rendah (40mg) berdaya
menghambat agregasi trombosit. Efek antrombosit ini tidak reversible dan berdasarkan
blokade enzim siklo-oksigenase yang bertahan selama hidupnya trombosit. Salisilat tanpa

asetil (misal, sodium salisilat) tidak memiliki efek antiplatelet tetapi sebagai analgesik,
antipiretik dan aktivitas anti-inflamasi. Dosis rendah (1-2 g/hari) menurunkan ekskresi
urat; dosis tinggi (>5g/hari) meningkatkan uricosuria (Chaerun W. 2005).

Indikasi:

Analgetik, antipiretik dan antiinflamasi. Pengobatan sementara sakit kepala; nyeri,


demam dan masuk angin; sakit dan nyeri otot; nyeri arthritis, sakit gigi dan nyeri pada
saat menstruasi.Selain sebagai analgetikum, asetosal dapat digunakan sebagai alternatif
dari antikoagulansia untuk pencegah infark kedua setelah terjadi serangan. Hal ini berkat
daya antitrombotisnya. Obat ini juga efektif untuk profilaksis serangan stroke kedua
setelah menderita TIA (Transient Ischaemic Attack) (Chaerun W. 2005).
Kontraindikasi;
Jangan diberikan pada pasien yang hipersensitif terhadap aspirin dan atau NSAIDs.
Aspirin jangan diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat pendarahan
gastrointestinal atau gangguan pendarahan misal: hemophilia
(Chaerun W. 2005).

3. Ibuprofen
a. Indikasi: Menekan rasa nyeri dan radang, misalnya dismenorea primer (nyeri
haid), sakit gigi, sakit kepala, paska operasi, nyeri tulang, nyeri sendi, pegal linu
dan terkilir (Muchid,dkk,2006).
b. Hal yang harus diperhatikan
Gunakan obat dengan dosis tepat
Hati-hati untuk penderita gangguan fungsi hati, ginjal, gagal jantung, asma dan

bronkhospasmus atau konsultasikan ke dokter atau apoteker


Hati-hati untuk penderita yang menggunakan obat hipoglisemi, metotreksat,
urikosurik, kumarin, antikoagulan, kortiko-steroid, penisilin dan vitamin C atau

minta petunjuk dokter.


Jangan minum obat ini bersama dengan alkohol karena meningkatkan risiko
perdarahan saluran cerna (Muchid, dkk, 2006).

c. Kontra Indikasi
Obat tidak boleh digunakan pada:

Penderita tukak lambung dan duodenum (ulkus peptikum) aktif


Penderita alergi terhadap asetosal dan ibuprofen
Penderita polip hidung (pertumbuhan jaringan epitel berbentuk tonjolan pada

hidung)
Kehamilan tiga bulan terakhir (Muchid,dkk,2006).

d. Efek Samping

Gangguan

(sembelit/susah buang air besar), nyeri lambung sampai pendarahan.


Ruam kulit, bronkhospasmus, trombositopenia
Penurunan ketajaman penglihatan dan sembuh bila obat dihentikan
Gangguan fungsi hati
Reaksi alergi dengan atau tanpa syok anafilaksi
Anemia kekurangan zat besi (Muchid,dkk,2006).

saluran

cerna

seperti

mual,

muntah,

diare,

konstipasi

e. Bentuk sediaan

Tablet 200 mg
Tablet 400 mg (Muchid,dkk,2006).

f. Aturan pemakaian

Dewasa : 1 tablet 200 mg, 2 4 kali sehari,. Diminum setelah makan


Anak : 1 2 tahun : tablet 200 mg, 3 4 kali sehari
3 7 tahun : tablet 500 mg, 3 4 kali sehari
8 12 tahun : 1 tablet 500 mg, 3 4 kali sehari, tidak

boleh diberikan untuk anak yang beratnya kurang dari 7 kg.

Ibuprofen memiliki efek terapi antiradang lebih tinggi dibandingkan dengan


efek anti demamnya (Muchid,dkk,2006).

4. Indometasin
indometasin adalah turunan asam asetat indol,
Obat ini mempunyai efek antipiretik, antiinflamasi dan analgetik sebanding
dengan aspirin, tetapi lebih toksik (Muchid,dkk,2006).
a. Indikasi

Nyeri dan peradangan sedang sampai berat pada kasus reumatik,sakit


kepala,alergi dan gangguan otot skeletal, gout akut, dismenorea (Muchid,dkk,2006).
b. Kontraindikasi
Hati-hati pada pasien usia lanjut, gagal ginjal,

payah jantung, pengidap tukak

lambung aktif. Hati-hati juga pada kasus epilepsi, parkinson dan goncangan jiwa.
Tidak dianjurkan untuk anak (Muchid,dkk,2006).
c. Efek samping
Gangguan cerna, sakit kepala, pusing, kepala terasa ringan, hati-hati khususnya
pengemudi (Muchid,dkk,2006).
d. Sediaan
Indometasin (generik) kapsul 25 mg (Muchid,dkk,2006).
e. Aturan pemakaian :Tablet 25 mg 2-4 kali sehari (Muchid,dkk, 2006).
Daya analgetik dan anti radang sama kuat dengan asetosal, sering digunakan pada serangan
encok akut. Efek samping berupa gangguan lambung usus, perdarahan tersembunyi (okult),
pusing, tremor dan lain-lain (Muchid,dkk,2006).
Efek Samping Analgesik Secara Umum
1. Efek samping analgetik perifer
Efek samping yang paling umum adalah gangguan lambung-usus, kerusakan
hati dan ginjal, dan juga reaksi alergi kulit.
2. Efek samping NSAIDs
a. Efek ulcerogen
b. Gangguan fungsi ginjal
c. Agregasi Trombosit dikurangi
d. Reaksi kulit
e. Brochokonstriksi

f. dan lain-lain
3. Efek samping analgesik narkotik
a. Supresi ssp
b. Saluran napas
c. Sistem sirkulasi
d. Saluran cerna
e. Saluran urogenital
f. Histamin liberator
g. Kebiasaan
h. dan lain-lain