UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

ESPECIALIDAD DE LABORATORIO CLINICO Y ANATOMIA PATOLOGICA

BIOQUIMICA CLINICA I

Introduccin

El laboratorio clnico no puede ni debe ser enteramente pasiva sino que debera asimilarse a
una interconsulta en la prctica clnica, un mdico solicita la colaboracin de otro profesional
para el beneficio de su paciente. Si esto se logra tendra como resultado que en cada caso se
usaran nicamente los exmenes ms indicados, se podra ganar mucho tiempo en el estudio de
todos los pacientes y seguramente se obtendran mejores resultados.
El laboratorio clnico cada da es ms complejo con la aplicacin de tcnicas muy sofisticadas y
tecnologas de altsima precisin que pueden llegar rpidamente a resultados impensables hasta
hace

unos pocos aos. Sin embargo, esta misma complejidad y la diversidad de tcnicas

incorpora un laboratorio moderno, lo hace mucho ms difcil de conocer y entender al mdico

que se encuentra inmerso en su prctica clnica que muchas veces ni siquiera recuerda los rango
de los valores normales y con frecuencia no est al tanto de la preparacin adecuada para un
examen particular.
La complejidad hace que el funcionamiento del laboratorio clnico requiera muchos ms
conocimientos y que van desde temas de la administracin, bioseguridad, instrumentacin y
naturalmente todo lo relacionado con los sistemas de control de calidad. Hoy es imposible
pensar que un solo individuo pueda dominar campos tan diferentes por lo que tener esa
informacin organizada y adaptada, para facilitar la labor de quienes tienen estas
responsabilidades, es sin duda un gran aporte.
Las pruebas de laboratorio son esenciales para ayudar al mdico a transitar en el mbito de la
incertidumbre que caracteriza el ejercicio de la medicina, proporcionndole informacin que le
ayude a tomar decisiones y a confirmar o descartar diagnsticos. Para lograr este objetivo los
resultados de las pruebas deben ser confiables y reproducibles. El ser confiables implica que son
altamente precisas y que se han tomado todas las precauciones para lograr esa precisin lo que

tambin garantiza que sean reproducible es el decir que el resultado sea igual al repetir la prueba
en la misma muestra en condiciones idnticas. Como todo procedimiento las pruebas de
laboratorio clnico nunca llegan a 100% de exactitud y reproducibilidad, pero todos los
esfuerzos deben estar encaminados para que estn lo ms cerca posible de estos valores, lo que
har que la prueba sea altamente confiable.
Los sistemas de calidad buscan exactamente ese objetivo, para lo cual deben asegurar que todos
los procesos estn debidamente estandarizados y controlados, desde los relacionados con la
preparacin del paciente, la obtencin de la muestra (incluyendo su correcta identificacin), el
manejo de las mismas, su procesamiento, la transcripcin de los resultados hasta la entrega final
al mdico y al paciente (previa verificacin de todo el contenido) as como el ciclo tcnico de
calibracin y mantenimientos de equipos, manejo adecuado de reactivos y dems elementos,
hasta finalmente y muy importante, el ciclo de atencin amable y oportuna.
Todos los esfuerzos para asegurar la calidad son especialmente crticos en el laboratorio clnico,
en donde mnimas desviaciones tienen implicaciones muy serias en la salud de las personas.
La medicina del laboratorio que se ejerce a travs del laboratorio clnico es una especialidad
mdica bsica perteneciente al grupo de los que denominan comnmente medios de diagnstico
y como todas ellas resultan indispensables actualmente en la prctica mdica
El objetivo de todas las pruebas diagnsticas (laboratorio, radiologa, ECG, etc.) es reducir la
incertidumbre clnica en el momento en que el mdico quiera hacer un diagnstico segn los
hallazgos clnicos encontrados en el paciente. El grado de reduccin vara con la caracterstica
de la prueba y la situacin clnica del paciente. Al solicitar una prueba, el mdico debe tener en
cuenta la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo
negativo. El mdico al recibir el resultado debe analizarlo teniendo en cuenta estos factores.
Muchos mdicos todava desconocen en gran medida el proceso de razonamiento que se
persiguen en la busca de un diagnstico. Tienden a seguir un camino emprico que
anteriormente fue exitoso y aprendido durante la formacin inicial que sus profesores les
ensearon durante la revistas clnicas, sin tener en cuenta la justificacin la seleccin y la
interpretacin de las pruebas de laboratorio.
La necesidad de controlar los costos de atencin en la salud y muchos estudios recientes sobre
el uso de pruebas de laboratorio han puesto de relieve la necesidad de un enfoque selectivo en la
solicitud de los exmenes de laboratorio. Cuando se usan apropiadamente las pruebas de
laboratorio son de gran ayuda para el Clnico pues le sirve para:

Detectar enfermedad oculta en pacientes asintomticos as como para identificar el

riesgo y los factores de la enfermedad. La identificacin de los factores de riesgo puede

permitir la intervencin precoz para prevenir la aparicin de la enfermedad y de la

deteccin precoz de la enfermedad oculta puede reducir la morbilidad y la mortalidad

de la enfermedad a travs del tratamiento precoz.

Diagnosticar es decir, ayudar establecer o descartar la presencia de la enfermedad en
personas sintomticas. Algunas pruebas ayudan en el diagnstico precoz despus de la
aparicin de los sntomas y signos, otras en el diagnstico diferencial de diversas
posibles enfermedades y otras ms ayudan a determinar la etapa o la actividad de la

enfermedad.
Manejar el paciente durante el tratamiento.
Evaluar la severidad de la enfermedad.
Evaluar el pronstico.
Vigilar el curso y progresin estabilidad o resolucin de la enfermedad.
Detectar recurrencia de la enfermedad.
Seleccionar y ajusta la terapia y la dosis de las drogas.
Proveer las guas para el manejo del paciente teniendo en cuenta la oportunidad en la

utilizacin de las pruebas.

Colaborar con estudios epidemiolgicos y de grupo de riesgo.
Construir una parte esencial de los protocolos de la investigacin cientfica y de los
ensayos clnicos para la introduccin de nuevos medicamentos y nuevas terapias.

La satisfaccin en el cumplimiento de las metas en el laboratorio clnico se alcanza a travs de

la garanta de la calidad la cual contribuye al beneficio del paciente de una manera efectiva,
eficiente y econmica. Aunque la exactitud y la precisin han sido siempre un prerrequisito
para una buena prctica en el Laboratorio Clinico no es posible dejar por fuera otros requisitos
como oportunidad prontitud del tiempo de entrega de un resultado. El objetivo de cualquier
procedimiento para el diagnstico clnico es ofrecer resultados con un nivel de seguridad y
confiabilidad tal que le permita el mdico tratante establecer conclusiones acertadas y tomar
decisiones ms apropiadas. La calidad de los mtodos analticos empleados juega un papel
decisivo pero no puede olvidarse que la preparacin del paciente, la correcta solicitud del
anlisis y los cuidados para la obtencin de las muestras dependen tambin la calidad de los
resultados porque ningn resultado puede ser mejor que la muestra de la que se obtuvo. Estos
factores componen lo que se llaman la fase Pre analtica.
La Bioqumica Clnica es una especialidad del laboratorio hospitalario y, como tal, su actividad
est orientada hacia la asistencia del paciente como apoyo al mdico Clinico. Hoy da, gran
parte de las decisiones clnicas se basan en los datos proporcionados por el laboratorio lo que
implica que el profesional del laboratorio ha de participar de forma activa en el abordaje de la
enfermedad del paciente. Los datos proporcionados por el laboratorio necesitan una
interpretacin adecuada debe ser dirigidos a un paciente concreto, teniendo en cuenta los
diferentes factores pre analticos y analticos que pueden influir en ellos.

Durante los ltimos aos la especialidad de bioqumica clnica ha sufrido una importante
transformacin puesto que ha ido incorporando los nuevos avances cientficos de esta forma
muchas tcnicas analticas se han quedado obsoletas y otras que en un principio parecan
extraas o inalcanzables, se han aadido particularmente a la rutina diaria. As por ejemplo
muchas tcnicas de Biologa Molecular o de Protemica se encuentran disponibles actualmente
en los laboratorios asistenciales. Tambin la automatizacin y la informatizacin se han
instalado en todos los mbitos de laboratorio para facilitar el trabajo, el acceso a la informacin
y minimizar las fuentes de errores. Todo ello influye en informacin del especialista en
bioqumica clnica que demanda una constante actualizacin de sus conocimientos.

AUTOMATIZACION EN EL LABORATORIO CLINICO

ANALIZADORES QUIMICOS

La historia de la automatizacin en los laboratorios comenz en los primeros aos de la dcada

del 50 del siglo xx, cuando Leonard Skeggs, bioqumico de la Western Reserve University en
Cleveland, Ohio, se dio a la tarea de encontrar una solucin al aumento en la carga de trabajo,
unida a la escasez de personal calificado, que tuvo que enfrentar los laboratorios. Las causas de
tal aumento fueron las siguientes:
1. Aumento de la poblacin despus de la II Guerra Mundial.
2. Nuevas tecnologas de la era espacial.
3. Expansin de los programas de construccin de hospitales de gran tamao: con ms de
1 000 camas.
4. Disposicin de un mayor nmero de pruebas diagnsticas.
Despus de algunos aos de intenso trabajo, Skeggs logr alcanzar la meta que se haba
propuesto y present su protocolo a varias compaas. La produccin comenz en el ao 1954.
Haba surgido el primer analizador y tena el mrito de ser un producto de origen qumicoclnico, no haba sido tomado de ninguna otra disciplina. Sin estos equipos no hubiera sido
posible, ni imaginarse siquiera, enfrentar la carga de trabajo de los laboratorios actuales,
obligados a prestar servicio en hospitales de 1 000 camas o ms y a atender tambin a los
pacientes ambulatorios de territorios extensos.

Los primeros analizadores que aparecieron en el mercado fueron los de flujo continuo. Estos se
mantuvieron durante muchos aos como nicos representantes de los nacientes analizadores y
ayudaron a resolver, en parte, los problemas originados por el exceso de trabajo. En este tipo de
analizador, las muestras se desplazaban una detrs de la otra, separadas por burbujas de aire en
el interior de pequeas mangueras flexibles ( 3 mm de dimetro). Durante su recorrido, las
protenas presentes se eliminaban (dilisis) y tambin era posible la incubacin, al pasar las
mangueras por bao de Mara con la temperatura requerida. Los analizadores continuos
alcanzaron una gran capacidad de procesamiento de muestras (750 muestras/h) y eran capaces
de realizarle a cada muestra ms de 15 determinaciones. A pesar de haber constituido un
importante paso de avance, este tipo de analizador tena algunos inconvenientes que condujeron
a que no se continuara su fabricacin. Entre ellos:
1. Arrastre: se trata de la contaminacin que produce una muestra con valor elevado de un
componente, sobre la que le sigue. Una muestra hiperglicmica contamina a la siguiente
normo glicmica. Esto ocurra para todos los componentes que se determinaban en el
analizador.
2. Selectividad: un analizador es selectivo cuando el operador tiene la posibilidad de
programarle al equipo qu anlisis debe realizar a cada una de las muestras. Estos
equipos carecan de selectividad.
3. Cintica enzimtica: las determinaciones enzimticas requieren una o ms lecturas
fotomtricas en perodos determinados. Estos analizadores no eran capaces de realizar
este tipo de reaccin.
A estos inconvenientes se suman los frecuentes desperfectos mecnicos de las bombas
peristlticas que le imprimen movimiento a las muestras en el interior de las mangueras.
Ao ms tarde (1975), apareci en el mercado una versin ms depurada de los analizadores
qumicos. Conocidos como analizadores discontinuos y discretos, desde el punto de vista
metodolgico imitan las etapas de los anlisis que eran realizados de forma manual. Por
ejemplo, la pipeta de muestras aspira la cantidad de muestra requerida tantas veces como
determinaciones tenga indicadas el paciente, y la deposita en cubetas de reaccin
independientes. Ninguna muestra entra en contacto con la siguiente y esto los identifica como
analizadores discretos. Son discontinuos porque las muestras y reactivos no viajan uno detrs de
los otros por el interior de las mangueras.
A estas caractersticas se suman las siguientes:

1. No existe arrastre (muestras y reactivos independientes).

2. Son selectivos: el operador programa los anlisis que se le hacen a cada muestra
(paciente), por medio del teclado de una computadora.
3. Los desperfectos mecnicos no son frecuentes.
Por la importancia que tiene la selectividad en los analizadores qumicos, es necesario detenerse
en esta propiedad.
Los analizadores de flujo continuo, por razones de diseo, impedan que el usuario pudiera
seleccionar los anlisis que se le iban a realizar a cada muestra. Esto origin serios problemas de
carcter tico y econmico. Como el equipo le realizaba a todas las muestras el total de anlisis
que tena diseados (canales), a todos los pacientes se les realizaban determinaciones que no
haban sido indicadas por el mdico de asistencia y que carecan de inters clnico en muchos
pacientes. Ello trajo como consecuencia:
1. La creacin de los perfiles de anlisis no justificados, pues obedecan a exigencias del
analizador y no tenan en cuenta el inters clnico-diagnstico.
2. Diagnsticos que no obedecan a un cuadro clnico, sino al valor elevado de un
componente que no era de inters clnico en ese paciente, pero que solo por estar
elevado obligaba a averiguar la causa de esa elevacin.
3. La elevacin de los costos por el gasto que implicaba el empleo de reactivos costosos en
determinaciones que no eran necesarias.
4. La prolongacin del estadio hospitalario.
Los analizadores qumicos discontinuos y discretos utilizan reactivos lquidos que se colocan en
un rea determinada, por lo general refrigerada (de 4 a 8 C) y envasados en frascos de
polietileno suministrados por el fabricante. A esto se refiere cuando se dice que el analizador
utiliza el sistema de qumica hmeda (wet chemistry) para diferenciarse de otro grupo de
analizadores que utilizan la qumica seca (dry chemistry). En los primeros, los reactivos en
estado lquido se vierten sobre las muestras; en los segundos, la muestra se vierte sobre un

soporte constituido por varias capas fotogrficas (de 3 a 6), impregnadas de reactivos (figura

1.14).
Figura 1.14 Partes que componen la placa fotogrfica mltiple de un analizador que utiliza el
principio de la qumica seca (dry chemistry).

QUIMICA SECA
La qumica seca tiene entre sus ventajas la de no emplear reactivos qumicos lquidos. Esto
facilita la eliminacin de desechos y, por tanto, la contaminacin es mnima. Esta caracterstica
fue la que impuls, hace dcadas, el uso de las tiras reactivas, tanto por el mdico en el
consultorio como por el propio paciente en su casa, para determinar la glucosa en sangre y
orina, lo cual ha contribuido al buen control de la glicemia en los pacientes diabticos. Ms
tarde aparecieron los glucmetros, que sustituyeron la lectura visual por la reflectometra. En la
actualidad se encuentran en el mercado mltiples aplicaciones de la qumica seca que van desde
las pruebas de embarazo hasta la deteccin de marcadores tumorales como el antgeno
prosttico especfico (PSA).
Se sugiere al lector que vea el tema de reflectometra, en el acpite de Anlisis Instrumental. Se
hace referencia a las nuevas tecnologas que se usan en qumica clnica y que han repercutido de
manera positiva en el desarrollo de esta especialidad diagnstica. Ms adelante, en este captulo
y en captulos posteriores, se expone cmo estas tecnologas han penetrado el resto de los

campos

diagnsticos

del

laboratorio

como:

hematologa,

hemostasia,

inmunologa,

endocrinologa, nefrologa, oncologa y farmacocintica. Los resultados son muy importantes:

aumento de la calidad y disminucin de los costos. El acortamiento en los tiempos de entrega de
los resultados (turn-around-time) y la fusin de tales equipos automticos, ha tenido tambin
repercusiones muy importantes en la atencin mdica.
Algunas definiciones nuevas comienzan a aparecer en la literatura especializada. Tal es el caso
de la quimiohematologa, como se denomina a la fusin de los analizadores qumicos con los
hematolgicos, y a los que ya aparecen unidos en el mercado, los inmunolgicos.
La versatilidad del equipamiento automtico se debe en gran medida al desarrollo de la
informtica y de otras tecnologas:
1. Aplicaciones de diferentes medidas para el aseguramiento de la calidad.
2. Uso de mtodos fotomtricos, fluorimtricos, quimioluminiscentes, electroqumicos y
de la fotometra de reflectancia.
3. La posibilidad de incorporar la inteligencia artificial y, por esta va, brindar informacin
sobre el funcionamiento del equipo: capaz de seleccionar los resultados y de
transferirlos a una red de procesadores, para que estn a la disposicin de los mdicos
de cada una de las estaciones terminales cercanas o distantes.
4. Los microprocesadores que, entre sus mltiples funciones, le permiten al equipo la
adquisicin de datos, su organizacin y exposicin al operador en la pantalla (monitor o
display), as como interactuar con l por medio del teclado. Estos equipos (es decir, los
microprocesadores) marcaron el cambio de la mecanizacin en automatizacin y
permitieron compactar los equipos al sustituir vlvulas, interruptores y cronmetros con
el programa de computacin (software).
5. Aplicacin de los mtodos matemticos y estadsticos (quimiometra) a las
determinaciones qumicas.
6. Uso de los sensores que responden a los estmulos fsicos con un impulso y que pueden
ser electroqumicos y pticos.
7. Uso del cdigo de barras para la identificacin nica de muestras y pacientes.

8. Aplicacin de la robtica, que consiste en el uso de robots durante el transcurso de

procesos, transportacin, manipulacin individual de las muestras y mezclas de
reaccin. Aunque los robots son ms lentos que el ser humano, son capaces de trabajar
durante 24 horas sin detenerse. Un sencillo ejemplo lo constituye el brazo que sujeta a
la pipeta de muestras de un analizador qumico (figura 1.15).

Figura 1.15 Movimiento del brazo que sostiene la pipeta de muestra de un analizador qumico.
Ya es una realidad que la robtica aumentar la eficiencia de los laboratorios y liberar de tareas
rutinarias a los profesionales que laboran en l; entonces estos podrn dedicarse al desarrollo de
mtodos e investigaciones, as como interactuar con el resto de los profesionales del hospital.