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GUA PARA LA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

CONTENIDO
INTRODUCCIN
ENTREVISTA
HISTORIA CLNICA
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.

ANAMNESIS
Identificacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia Personal
Antecedentes Familiares
Historia Mdica Familiar
Historia Mdica Personal

2.
EXPLORACIN
2.1. Examen Fsico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientacin
2.2.4. Sensopercepcin
2.2.5. Atencin
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspeccin
2.2.14. Prospeccin
3.
4.
5.
6.
7.
8.

RESUMEN DE DATOS
DIAGNSTICO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
EVALUACIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS

INTRODUCCIN
La informacin pertinente para la elaboracin de la Historia Clnica Psiquitrica, se
encuentra dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de
sistematizar la evaluacin e informacin con el fin de establecer pautas y conceptos claros
en el proceso del aprendizaje clnico.
La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la
informacin bsica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiologa
psiquitrica , Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e Internado y
electivas de Salud Mental en la UTP, cmo tambin los estudiantes de Posgrado en la
especializacin. Se elabor despus de un consenso entre diversos profesores del rea con
revisin en mltiples textos.
Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el
aprendizaje de la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Tecnolgica de Pereira.
ENTREVISTA
La entrevista mdica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el
entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le
ocurre al paciente y traducir dicha comprensin, en una atencin eficiente de ese ser humano
que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un inters genuino de ayudar al paciente y
conocer unos elementos tcnicos bsicos, para recabar la informacin adecuada sobre el
paciente. Para esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad
suficientes, en el cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe adems contar con el
tiempo adecuado, (el cual puede requerir ms de una sesin) y una actitud imparcial no
descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el
entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversacin. Teniendo en cuenta el modelo de
Historia Clnica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente,
pero precisando los sntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una
comprensin del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La
entrevista reconstruir lo que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser
comprendida sin vacos significativos. La entrevista psiquitrica tiene unos elementos tcnicos
que deben ser aprendidos e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con
la experiencia un arte personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma ms eficaz
de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo,
en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser
corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en trminos sencillos, corrientes. Las
preguntas se pueden realizar procurando ms amplitud en la informacin, utilizando preguntas
abiertas, por ejemplo: Cunteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas ms

concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La
excesiva utilizacin de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente est acompaado por otras personas y stas se deben integrar
a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un nio, cuando las funciones superiores
estn comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompaante expresa
su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobacin del paciente)
La entrevista mdica y psiquitrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se
realiza simultneamente con sta. Los modelos de las historias clnicas, son guas para
transcribir en los formatos regulares y no esquemas rgidos, que deban seguirse durante la
entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones ms
importantes estn en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es
solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y su
enfermedad.
1.
ANAMNESIS
2.
2.1.
2.2.
2.3.
3.
4.
5.
6.
7.

EXPLORACIN
Fsica
Psicolgica
Complementaria
ORIENTACIN DIAGNSTICA
ORIENTACION PRONSTICA
TRATAMIENTO
EVOLUCIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS

1. ANAMNESIS
El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin de la
informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para ayudar al estudiante a
saber qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar y no es un modelo rgido
para entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se ejecuta simultneamente con la
anamnesis, no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1.
DATOS DE IDENTIFICACIN
1.2.
MOTIVO DE CONSULTA
1.3.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4.
ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL
1.1 IDENTIFICACIN

La identificacin permite conocer algunas caractersticas particulares del paciente y ayuda en


la orientacin de algunas patologas que tienen relacin con la edad, el gnero, etc., y muestran
los recursos psicolgicos en algunas reas, como es la profesin, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIN
1.1.9. OCUPACIN
1.1.10. GRUPO TNICO
1.1.11. RELIGIN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
Debe referir la razn por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojal con
palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto ms este aburrimiento".
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
Suele iniciarse con la descripcin del episodio actual y luego se hace un recuento cronolgico
de la enfermedad, desde sus primeros sntomas hasta la actualidad. Deben incluirse
remisiones y exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la
enfermedad, hasta el episodio actual. (la decisin se basa, en lo que facilite mayormente, la
comprensin global de la enfermedad)
Circunstancias especiales del paciente en relacin con su enfermedad. Relacin con el tiempo
de los sntomas. Si son de carcter agudo o crnico. Se debe anotar qu reas del
funcionamiento social, ocupacional, psicolgico o familiar han sido comprometidos por la
enfermedad; en qu momento y cmo han evolucionado. Si el paciente ha continuado
laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En qu situaciones y reas
psicolgicas le han aparecido sntomas? Si se le altero el apetito y el sueo. Si present
cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones,
alteraciones preceptales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma
coherente todos los cambios del paciente en relacin con su enfermedad y su mundo y la
afectacin de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL


Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y
patolgicos. Es la reconstruccin del argumento de la vida del paciente como si sta fuera la
novela anotando no solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide
habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para
describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuntos habidos, y en que tipo de unin,
condiciones emocionales y fsicas de la Madre al embarazo. Aceptacin o no de la gestacin;
reacciones negativas y controles prenatales.
b- Parto: Caractersticas del parto, por quin fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de
patologa en l. Reaccin de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre,
sufrimiento fetal, cesrea, frceps, malformaciones congnitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio
porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es informacin que ha
obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacos en estas reas implican un desarrollo
similar al de los otros nios (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o
tetero. Control de esfnteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gate, sostuvo la cabeza, dio
primeros pasos, camin, primeras palabras que habl, etc. Se investiga hbitos del sueo,
comida, juegos.
d- Niez: Se describe donde transcurri, con quienes viva, de quien dependa para su sustento
y cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separacin de los padres), el rendimiento, la
capacidad de compartir con otros, etc. Se explora tambin sntomas especiales de la infancia:
timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos,
tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cmo
fueron las relaciones con personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc.
Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptacin, cambios de colegio y reprobacin. Se
indaga por eventos traumticos y su respuesta a estos, maltrato fsico, psicolgico y/o abuso
sexual (pornografa, tocamientos, seducciones, violaciones, etc).
e- Adolescencia: Tambin aqu se debe describir donde transcurri y en que condiciones. Se
contina la revisin de las relaciones importantes. La adolescencia es un perodo de grandes
cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios fsicos, acne, etc.
Implica la vivencia del cambio del nio a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad
de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de
psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relacin con el sexo
opuesto, comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cules han sido las medidas para
aceptar estos cambios. Preparacin previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploracin del adulto independiente, autnomo y su nivel de
satisfaccin. La realizacin de los planes. Noviazgos, matrimonio, relacin con los hijos,
estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los
jefes, inversin del dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situacin
econmica, adaptacin social, formas de entrenamiento, uso de alcohol, caf, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones
familiares, autonoma, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados
de nimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma

i-

de responder ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista,


tmido o seguro, etc.
Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, rias,
encarcelamientos, demandas, etc.
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINMICA FAMILIAR
Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y econmico de la familia de la cual
proviene el paciente. Las caractersticas de los integrantes de la familia (tales como los padres
y hermanos, as como otros miembros de influencia). El ambiente psicolgico de la familia,
as como los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse
cuidadosamente. Para la exploracin del ambiente psicolgico deben tenerse en cuenta las
reas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfaccin e insatisfaccin, grado de
integracin de los miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educacin, salud, actividades cvicas,
religin, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status econmico, efecto de la inseguridad
econmica, pobreza.
Se debe anotar la constitucin de la familia del paciente en la actualidad; as como los cambios
ocurridos en la estructura familiar.
Aqu es til usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan
identificar la ubicacin familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).
1.6. HISTORIA MDICA FAMILIAR
Hay algunas patologas con marcado carcter gentico (enfermedad afectiva, por ejemplo); el
tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial nfasis
en los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis,
deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc.
1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL
a- Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos,ginecoobstetricos,
farmacolgicos, hospitalizaciones Los datos se anotarn en estricta secuencia cronolgica,
valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del
individuo total, de cmo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los
dems, a ms del impacto fsico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquitricos: Aqu se describen las anteriores hospitalizaciones y/o
dems antecedentes psicolgicos o psiquitricos en orden cronolgico.
c- Revisin de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisin por sistemas.
2. EXPLORACIN
2.1.
EXAMEN FSICO
Es la revisin cuidadosa del estado fsico de salud, para descartar o confirmar la relacin entre
el aspecto somtico y el aspecto mental del cuadro clnico que presenta el paciente
2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)
Se refiere a la presentacin general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se
debe describir la escena donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado fsico,

si la edad cronolgica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la


presencia o no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la
marcha, la actitud, el estado de nimo, el grado de colaboracin, las posiciones y movimientos
durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rpida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta rea son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser:
Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentacin personal, uso de ropas inapropiadas,
actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre,
intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos extraos, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos)
Para evaluar esta rea se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado.
La exploracin se realiza con la observacin del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurolgico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al
grado de alteracin, as:
a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilacin, estupor y coma.
b-Trastornos cualitativos: confusin mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observacin y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicolgico vase introspeccin.
2.2.3. ORIENTACIN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de
espacio y de reconocerse a s mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones
espaciales.
TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres reas y se denominan:
a- Desorientacin parcial o total
b- Falsa o doble orientacin
c- Desorientacin temporal
d- Desorientacin espacial
e- Desorientacin personal
f- Desorientacin alopsquica, autopsquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin es la funcin que pone al individuo en contacto con la realidad a travs de
los rganos sensoriales (senso) y de la interpretacin que se hace de dichas sensaciones
(percepcin). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones sern entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes caractersticas:

a- Cuantitativas:
Hiperpercepcin, Hipopercepcin y Agnosia.
b- Cualitativas:

Error de Percepcin

Ilusiones (pareidolias)

Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Tctiles o hficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestsicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnaggicas
x. Hipnopmpicas

Alucinosis
2.2.5. ATENCIN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a un
solo aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una
permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica para
su estudio e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada respecto de un
evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones ms importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
En la exploracin de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evala dndole al
paciente ciertos datos o nmeros para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le
pide que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o
das anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas
meses o aos atrs.
2.2.7. INTELIGENCIA

Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creacin de una


respuesta nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION,
que es comprender y manejar ideas y smbolos; LO MECANICO, que es comprender,
inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las
relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluacin aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeo
escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptacin social y la manera de resolver
problemas de su vida cotidiana. La abstraccin y la capacidad de sntesis se evala por medio
de preguntas sobre eventos sociales, polticos o culturales, la funcin de ciertos aparatos
(tensiometro, telfono, etc.) clculos numricos simples (suma, resta, multiplicacin, divisin),
interpretacin de proverbios, asociacin entre elementos (auto, avin, etc.).
A un nivel ms especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de
Inteligencia (C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal,
profesional y social.
Retardo mental lmite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada,
catalogndola como: superior, promedio o baja.
2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaa toda idea y que se
expresa en la conducta y las emociones, la alegra, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son
ejemplos de estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfaccin o
adversidad, de corta duracin y que no alteran las funciones psquicas, ni la conducta de
manera permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves
y transitorias segn el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de
onda normal. El afecto se acompaa de una congruencia o no con el pensamiento y de una
resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser
evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploracin se realiza en tres reas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duracin y la
intensidad.
a- Estado de nimo o afecto propiamente dicho: Se evala de acuerdo a lo que el paciente
manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el
examinador ve el animo del paciente.
b- Congruencia: Es la relacin de proporcionalidad directa entre el contenido del
pensamiento y el animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endgenas (orgnicas o psquicas) y exgenas (experiencias
traumticas, prdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y
duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltacin, xtasis.
2. De disminucin: Apata, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).

b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociacin ide


afectiva, irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresin, la euforia, la ansiedad o la
rabia alteran el estado psquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeo
personal, laboral, social o sexual.
La depresin como sndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apata, prdida del
inters o placer en las actividades habituales, alteraciones del sueo, del apetito y la actividad
psicomotora, ideas o intentos de suicidio.
La depresin como sntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensacin de
peligro amenazador, con sensacin de malestar, tensin o aprehensin y se acompaa de
sntomas neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresin fsica o verbal, pero
puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.
2.2.9. PENSAMIENTO
Es la funcin mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar
ideas. Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos
superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta
dada por la percepcin.
El pensamiento tiene tres elementos bsicos que son: el origen (o forma), el curso y el
contenido.
a- Origen (o forma) de la produccin del pensamiento.
Origen lgico: El pensamiento del adulto normal, es por esencia simblico y se gua por las
leyes del proceso secundario (hay un tiempo cronolgico irreversible que permite un antes, un
ahora y un despus que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues
obedece al principio de realidad; la lgica aristotlica (causalidad, identidad, temporalidad,
espacialidad y contradiccin) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo,
no se puede estar en un sitio y simultneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya
ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto
no puede producir la causa; hay conceptos, smbolos y representaciones). En consecuencia, el
pensamiento lgico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estmulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo
las inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razn y la lgica. Cuando se suea
despierto, el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el
individuo no abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere
necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociacin y flujo de las ideas, es decir
la velocidad y secuencia en la asociacin de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones
de normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotlicos y
respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe
mencionarse la fantasa que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta
nicamente al principio del placer; es caracterstica de la infancia pero va desapareciendo
poco a poco para dar lugar al pensamiento lgico y/o cientfico. En el adulto, persiste
constituyendo los sueos diurnos o ensoaciones.

TRASTORNOS
Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del
comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso
verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su naturaleza y
poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o
proximidad. Es propio de los nios, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los sucesos
psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna, creando smbolos
propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresin.
Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresin
se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar
acelerndose, retardndose, siguiendo un flujo alternante, bloquendose o perdiendo la fluidez
para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminucin, bradipsiquia, retardo o
bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de ideas (mxima aceleracin),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacnico) sin mayor
fluidez o muy elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parsitas y persistentes en el flujo normal del
pensamiento, pero no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvala, culpa, impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia
sin que el paciente pueda evitarlo), egodistnicas (desagradables o rechazadas por el
paciente), reiterativas y que generan gran ansiedad.
Ideas fbicas que conllevan repulsin o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones,
que por s mismos no justifican tal emocin.
Ideas hipocondracas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas
respecto de la salud.
Ideas delirantes. Tienen como caracterstica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas
por el paciente), irreductibles con la lgica o la argumentacin y no hacen parte de la
idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De
referencia o autoreferencia, Nihilstas, de ruina, somticas, de culpa, de control (robo
insercin y difusin o eco), de grandeza, mesinicas, celotpicas, erotomaniacas. La
combinacin y estructuracin de estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una

paleolgica (no aristotlica) y los delirios pueden ser extravagantes, sistematizados,


congruentes o incongruentes con el nimo, persecutorios etc.

abcd-

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO


Es la actividad psquica por la cual el YO realiza una sntesis mental, que le permite llegar a
una conclusin extraida de la comparacin de las ideas y del conocimiento de la realidad
externa. Si la decisin y la accin estn en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de
realidad es apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando
no esta acorde con la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es tambin el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de
una escala de valores para tomar una decisin. La comparacin puede darse en trminos de
magnitud, de rectitud, de bondad, de belleza o de valor econmico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia
en procura de un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
Conciencia integra
Pensamiento lgico, coherente y real
Afecto adecuado
Inteligencia promedio

1234-

TRASTORNOS
Juicio y raciocinio debilitado
Juicio y raciocinio desviado
Juicio y raciocinio deficiente
Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y
orgnica
El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y de
las emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn Popper.
Puede ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la
intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).

TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin), anartria, Dislalias
(problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de la r, lamdacismo de la
l y sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de expresin, nominal o motora),
palilalias y logoclonias.
De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio,
neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona, afona,
estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.

c- Del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos:


paramimia y ecomimia.
2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA
Energa psquica capaz de producir accin.
Funcin de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se
expresan mediante la conducta o actividad motora
Est dada por la voluntad que impulsa al individuo a la accin e implica un propsito y una
intencin, de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la direccin
de la accin.
TRASTORNOS

De la conacin o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia

De la ejecucin:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo),
Obediencia automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias,
Catatonia, Temblor y Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIN
Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que
la persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir
en confrontacin con la realidad
En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse cuenta si
tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se
denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.
2.2.14. PROSPECCIN
Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, del
pensamiento, y de la atencin.
Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
2.2.15. RESUMEN DE DATOS
Es la organizacin y conduccin de la informacin obtenida por medio de la historia clnica
total, es decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y
familiares, personalidad previa, el examen fsico y mental y el resultado de exmenes
paraclinicos.
3. DIAGNSTICO

Es el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al


sistema diagnstico que se utilice.
El sistema diagnstico oficial es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE - 10).
Otro sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM IV TR) de La Asociacin Psiquitrica Americana.
4. PRONSTICO
Predice la posible evolucin del paciente basado en: el diagnstico, la edad, el tipo de
tratamiento instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-econmicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del
estado de salud del paciente.
6. EVALUACIN Y COMENTARIOS
Es la descripcin del desarrollo de la enfermedad en un perodo determinado de tiempo y las
observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente.
7. EPICRISIS
Es la sntesis final de todos los hallazgos fsicos y mentales, exmenes de laboratorio,
procedimientos mdicos aplicados, acciones teraputicas y evolucin del paciente durante la
enfermedad.